Tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu

Alexander P J Vaar, Nicole P Juffermans

Dịch: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 

Ba thập kỷ trước, tổn thương phổi cấp do truyền máu (TRALI) được coi là một biến chứng hiếm gặp của truyền máu. Ngày nay, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Mỹ công nhận hội chứng này là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do truyền máu. Sự hiểu biết về sinh bệnh học của TRALI đã dẫn đến việc thiết kế các chiến lược phòng ngừa từ quan điểm của ngân hàng máu. Một bước đột phá quan trọng trong việc giảm tỷ lệ TRALI là loại trừ các người hiến máu nữ với sản phẩm có lượng huyết tương cao, dẫn đến giảm khoảng 2/3 tỷ lệ mắc bệnh. Tuy nhiên, chiến lược này đã không loại trừ được hoàn toàn sự phức tạp. Trong vài năm gần đây, nghiên cứu đã xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân khi bắt đầu TRALI, trong đó có quyền cho các bác sĩ tiếp cận theo từng cá nhân với những bệnh nhân cần truyền máu.

GIỚI THIỆU

Tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu (TRALI), được xác định là khởi phát suy hô hấp sau khi truyền máu, từ lâu đã được coi là biến chứng hiếm gặp của truyền máu. [1] Tuy nhiên, trong thập kỷ qua, quan điểm đã thay đổi. Sự phát triển của một định nghĩa đồng thuận quốc tế đã giúp cho nghiên cứu TRALI, mang lại tỷ lệ cao hơn ở các quần thể bệnh nhân cụ thể hơn so với trước đây. [2,3] Bệnh nhân mang bệnh lý lâm sàng như nhiễm khuẩn huyết ngày càng được công nhận là có nguy cơ biểu hiện TRALI. Do đó, từ chẩn đoán loại trừ, TRALI đã trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do truyền máu. [2,3,5,6] Tuy nhiên, hội chứng này vẫn còn ở dưới mức chẩn đoán và dưới mức báo cáo ở một số nước. [7-9]

Mặc dù truyền máu có thể cứu sống người bệnh, nó cũng có thể là một sự can thiệp đe dọa mạng sống. Các bác sĩ sử dụng truyền máu hàng ngày. Nâng cao nhận thức về rủi ro của thủ tục này là cần thiết bởi vì việc quản lý truyền máu phù hợp với bệnh nhân có thể làm giảm nguy cơ TRALI. Cách tiếp cận cá nhân như vậy hiện nay có thể thực hiện được khi sự hiểu biết về các yếu tố nguy cơ TRALI phát triển. Hơn nữa, báo cáo đúng về TRALI có thể ngăn ngừa sự tái phát. Trong tổng quan này, chúng tôi thảo luận về bệnh sinh, tần suất, các yếu tố nguy cơ và biểu hiện lâm sàng của TRALI. Chúng tôi cũng phác thảo các chiến lược hiện tại để giảm thiểu hội chứng, và những thách thức lâm sàng còn lại phía trước.

ĐỊNH NGHĨA VÀ CHẨN ĐOÁN

TRALI có thể và TRALI chậm

TRALI là một chẩn đoán lâm sàng mà không có xét nghiệm chẩn đoán nào. Hội chứng ban đầu được coi là sự khởi đầu của suy hô hấp do phù phổi không do tim gây ra do kháng thể (antibody-induced non-cardiogenic lung oedema). Việc thiếu một định nghĩa quốc tế cho TRALI trước đây đã góp phần vào việc chẩn đoán sai. Như vậy, một ủy ban đồng thuận, và “The US National Heart, Lung and Blood Institute Working Group” năm 2004, đã đưa ra một định nghĩa về TRALI dựa trên các thông số lâm sàng và x quang. [2,10,11] Định nghĩa này xuất phát từ định nghĩa tổn thương phổi cấp tính (bảng 1). [12] Nghi ngờ TRALI được xác định là hoàn chỉnh về định nghĩa tổn thương phổi cấp tính trong vòng 6 giờ sau khi truyền không có yếu tố nguy cơ khác (bảng 1). [2,10,11]

Mặc dù định nghĩa này có vẻ đơn giản, đặc điểm của TRALI không thể phân biệt được với tổn thương phổi cấp do các nguyên nhân khác như nhiễm khuẩn huyết hay dập phổi. Do đó, định nghĩa này sẽ loại trừ khả năng chẩn đoán TRALI ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tiềm ẩn đối với tổn thương phổi cấp tính cũng đã được truyền máu. Để xác định các trường hợp như vậy, thuật ngữ TRALI có thể được phát triển (bảng 1), [2] cho phép có một yếu tố nguy cơ khác cho tổn thương phổi cấp tính.

Mặc dù định nghĩa TRALI là một định nghĩa về sự đồng thuận quốc tế, các hệ thống giám sát ở một số nước, bao gồm Mỹ, Pháp và Hà Lan, sử dụng một giải pháp thay thế, trong đó có tính quy tội. [13,14] Tính quy tội nhằm xác định khả năng truyền máu là yếu tố căn nguyên (causal factor). Điểm bắt đầu là các nguyên nhân khác của tổn thương phổi cấp có thể được loại trừ, do đó chẩn đoán TRALI là chẩn đoán loại trừ. Tuy nhiên, các nghiên cứu quan sát và trên động vật [8,9,15-18] cho thấy các yếu tố nguy cơ của TRALI bao gồm các rối loạn khác nhau, chẳng hạn như nhiễm trùng huyết. Do đó, một định nghĩa về tính quy tội có thể dẫn đến sự chẩn đoán sai lệch của TRALI. Định nghĩa đồng thuận phù hợp với sự không chắc chắn của mối liên hệ giữa tổn thương phổi cấp tính với truyền máu trong TRALI có thể xảy ra. Định nghĩa thông thường của TRALI sử dụng khoảng thời gian 6 giờ mà trong đó tổn thương phổi cấp tính cần biểu hiện sau khi truyền máu. Ở những bệnh nhân nặng, truyền máu làm tăng nguy cơ (odds ratio 2.13, 95% CI, 1.75-2. 52) để phát triển tổn thương phổi cấp tính 6-72 giờ sau khi truyền máu. [19] Tuy nhiên, liệu cơ chế sinh bệnh của TRALI chậm có giống với cơ chế sinh bệnh TRALI thì điều này không rõ ràng. Trong bài đánh giá này, chúng tôi tập trung vào TRALI biểu hiện trong vòng 6 giờ của truyền máu.

BỆNH SINH

Mô hình hai quả đấm

Một giả thuyết hai quả đấm được đề xuất cho TRALI. [20] Quả đấm đầu tiên là các yếu tố cơ bản của bệnh nhân, kết quả là sự “kết dính” các bạch cầu đa nhân trung tính “được mồi” vào lớp tế bào nội mô phổi. Quả đấm thứ hai là do các hóa chất trung gian trong truyền máu kích hoạt các tế bào nội mô và bạch cầu trung tính trong phổi, dẫn đến sự rò rỉ mao mạch và phù phổi tiếp theo. Quả đấm thứ hai có thể là qua trung gian kháng thể hoặc không qua trung gian kháng thể.