Vai trò của PEEP và thủ thuật huy động trong ARDS

• Tác giả:SINEAD EGAN AND GERARD P.CURLEY
• Chuyên ngành:HỒI SỨC CẤP CỨU
• Nhà xuất bản:BS. ĐẶNG THANH TUẤN – BV NHI ĐỒNG 1( DỊCH)
• Năm xuất bản:2020

GIỚI THIỆU

Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) đã được sử dụng trong quản lý bệnh nhân mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) kể từ mô tả ban đầu về ARDS của Ashbaugh và các đồng nghiệp vào năm 1967.¹ Điều chỉnh mức độ PEEP giúp cải thiện trao đổi khí bằng cách ngăn chặn  sự mất huy động phế nang và giảm shunt trong phổi.² PEEP cũng giảm nhẹ  tổn thương phổi gây ra do máy thở (VILI, ventilator-induced lung injury), bằng cách giảm atelectrauma, và hình thành phù phổi.^3-5 Vì vậy, PEEP không chỉ là phương tiện để cải thiện oxygen hóa mà còn là công cụ để bảo vệ phổi.

PEEP, tuy nhiên, làm tăng áp lực đường thở trung bình, dẫn đến tình trạng quá căng (overdistension) các đơn vị phổi ít bị bệnh và tăng khoảng chết phế nang. PEEP cũng làm tăng sức cản mạch máu phổi, giảm làm đầy tâm nhĩ phải và thể tích nhát bóp thất phải, dẫn đến hạ huyết áp.^6,7 Hơn nữa, PEEP quá mức có thể làm chấn thương phổi và làm xấu đi  tình  trạng oxygen hóa bằng cách chèn ép các đơn vị phổi đã được huy động.

Thủ thuật huy động ( RM, recruitment maneuvers) phổi được sử dụng để mở lại  các  đơn vị phổi bị sụp đổ để làm cho chúng sẵn sàng trao đổi khí. Về lý thuyết, điều này sẽ cải thiện oxygen hóa và giảm áp lực đẩy. Ngược lại, khi áp dụng không đúng cách, các RM có thể làm chấn thương phổi do volutrauma và barotrauma, và gây mất ổn định tim mạch.

Chương này tìm hiểu cơ sở lý thuyết và thực tiễn đằng sau việc sử dụng PEEP và thách thức tiếp tục để tìm ra PEEP lý tưởng cho từng bệnh nhân. Chúng tôi xem xét cách “tiếp cận phổi mở” đối với ARDS và giải quyết vai trò hiện tại của các RM trong thở máy.

TỔN THƯƠNG PHỔI GÂY RA DO MÁY THỞ

Thông khí cơ học làm chấn thương phổi bằng nhiều cơ chế khác nhau. Vào những năm 1970, Webb và Tierney³ đã chứng minh rằng phù phổi và ngập lụt phế nang phát triển trong vòng 13 – 35 phút ở những con chuột được thông khí với áp lực đường thở cao nhất 45 cm H2O. Quá trình này, một chấn thương kéo dài,  hiện được gọi là volutrauma. Điều quan trọng, Webb và Tierney cho thấy phù nề đã giảm khi áp dụng PEEP 10 cm H2O, ngay cả với áp lực hít vào tối đa 45 cm H2O.3 Do đó, PEEP có vẻ bảo vệ phổi. Các nghiên cứu sau đó đã chứng minh tổn thương biểu mô ít hơn ở phổi được thông khí với mức PEEP cao hơn so với áp lực cuối thì thở ra bằng không (ZEEP).⁸ PEEP đã ngăn chặn xẹp phổi theo chu kỳ, do đó giảm thiểu chấn thương do mở và đóng lặp đi lặp lại phế nang tận, một cơ chế chấn thương được gọi là atelectrauma.⁹

Phổi bị tổn thương đặc biệt nhạy cảm với volutrauma và atelectrauma vì số  lượng  phế nang được sục khí (aerated) và có thể huy động được giảm đi. ¹⁰ Trong phổi em bé, cả hai vùng phổi được sục khí đầy đủ và phổi không được sục khí, nhưng có thể huy động, đều có mặt, các đơn  vị hô hấp tồn tại gần nhau.¹¹ Phân bố thông khí thường ưu tiên cho các đơn vị ít bị thương hơn, cũng như hiện tượng không đồng nhất tại  các giao diện giữa các khu vực được sục khí và khu vực phổi xẹp, khiến các đơn vị này có nguy cơ bị tổn thương cao.¹²

Thông khí cơ học gây tổn thương cho phổi hiện đang được chấp nhận rộng rãi. ¹³ Các chiến lược thông khí làm giảm căng phổi sẽ cứu sống bệnh nhân.^14,15 Năm 2000, thử nghiệm  ARMA, một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát (RCT), đã chứng minh giảm 9% tỷ lệ tử vong tuyệt đối bằng chiến lược thể tích khí lưu thông thấp (Vt) (6 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán [PBW]) và giới hạn áp lực cao nguyên (30 cm H2O) so với cách tiếp cận kéo căng (high-stretch approach).¹⁴ Giảm đáng kể về mặt thống kê ngày suy cơ quan không phải phổi (15 so với 12) cũng đã được quan sát thấy. Ngoài ra, chiến lược này đã  dẫn đến mức độ interleukin huyết tương thấp hơn, IL-6 và IL-8 và thụ thể yếu tố hoại tử khối u 1 (TNFR1) trong 1-3 ngày đầu tiên, ¹⁶ cho thấy sự đóng góp của giảm biotrauma giảm tỷ lệ tử vong.

TIẾP CẬN THÔNG KHÍ PHỔI MỞ

PEEP ngăn chặn sự sụp đổ cuối thì thở ra của các đơn vị phổi không ổn định, và vì vậy giảm bớt tình trạng atelectrauma. Ngoài ra, PEEP có vẻ khôi phục sự khoang hóa phổi (pulmonary compartmentalization) của các cytokine  tiền viêm trong các nghiên cứu tiền lâm sàng.^17,18  Về  lý thuyết, một khi phổi đã được mở lại (nghĩa là các đơn vị phổi bị xẹp lại được bơm phồng lại hoặc được huy động bằng cách RM), sử dụng PEEP đầy đủ hoặc áp lực đường thở đủ để giữ phổi mở, khi được áp dụng, sẽ cải thiện oxygen hóa và giảm áp lực đẩy và áp lực  cao  nguyên. Ứng dụng của lý thuyết này được là thông khí phổi mở (OLV, open lung ventilation) hay cách tiếp cận phổi mở (OLA, open lung approach).  Điều này có thể bao gồm việc sử dụng  thời gian hít vào dài để tăng áp lực đường thở trung bình; thể tích khí lưu thông (VT) thường được giới hạn ở mức 6 mL/kg PBW.

Cơ sở khoa học của phương pháp này đã phát triển vào cuối những năm 1980 khi chụp cắt lớp vi tính (CT) cho thấy một số vùng phổi trong ARDS là bình thường, trong khi các khu vực khác bị sụp đổ một phần hoặc hoàn toàn và không thể tham gia trao đổi khí. ¹⁹ Tuy nhiên, một số khu vực bị xẹp hoặc không sục khí của phổi có thể được mở rộng lại bằng cách áp dụng một thời gian ngắn của áp lực xuyên phổi cao (RM), sau đó là áp dụng mức PEEP phù hợp để giữ cho vùng phổi mới được sục khí tiếp tục mở. ²⁰ Trong khi các RM có thể mở phổi, yếu tố chính cho  quá trình oxygen hóa được cải thiện bền vững sau đó là mức độ PEEP sau RM. Bởi vì PEEP là một cài  đặt của thì thở ra, nên mức độ của nó phải được điều chỉnh sau khi đã huy động phổi: nghĩa là xác định mức PEEP thấp nhất giúp giữ cho phổi được huy động tiếp tục mở.

BẢNG 8.1 Nghiên cứu chọn lọc trong ARDS