Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh: tiến triển thiếu máu cục bộ hệ tuần hoàn sau

• Tác giả: Morris Levin
• Chuyên ngành: Thần Kinh
• Nhà xuất bản:Bs Phạm Ngọc Minh (Dịch)

Một giáo sư đại học 68 tuổi vào cấp cứu vì loạn ngôn bắt đầu ở gần cuối của bài giảng của mình khoảng 6 giờ trước. Ông tiếp tục nói khó nhưng có vẻ đỡ hơn, mờ mắt trái trên đường đưa đến viện. khó cử động tay và chân phải khoảng 30 phút. Ông cũng nhìn đôi liên tục trong vài ngày qua. CT sọ bình thường,1 số vùng teo vỏ não nhẹ. Ông đặt máy tạo nhịp do nhịp chậm nhiều năm qua, không thể chụp MRI. Ông dùng chẹn beta, statin, omeprazole và zolpidem vì mất ngủ.mạch 78, huyết áp 158/98, cổ mềm. Có tiếng thổi nghe ở động mạch cảnh phải. khám thần kinh liệt nhẹ mặt bên phải, mắt trái khó liếc ngang, tay chân phải yếu nhẹ và bán manh cùng bên bên trái. Phối hợp vận động bình thường. dáng đi khó đánh giá do bệnh nhân chóng mặt.

Bạn sẽ làm gì?

Bệnh nhân có vẻ có biểu hiện thiếu máu cục bộ não vài tuần trước. triệu chứng liên quan hệ tuần hoàn sau khá rõ ràng như giảm nhận thức, mất đối xứng khuôn mặt, cành tay, yếu chân, liệt dây vận nhãn ngoài và bán manh cùng bên. rối loạn chức năng vùng dưới thân não cho thấy bất thường ở động mạch nền, gợi ý sắp tắc khu vực cấp máu bởi động mạch não sau bên phải (giảm thị lực mắt trái).  tắc động mạch thân nền là một trong những nguyên nhân có thể gây tổn thương lớn. nó có thể xuất hiện TIA liên quan tới cấu trúc não và não ở hố sau, như đã thấy ở bệnh nhân này, với triệu chứng như loạn ngôn, nhìn đôi, liệt nửa người, mất thị giác, rối loạn cảm giác và chóng mặt. Hoặc có thể rối loạn vận động và thân não nghiêm trọng kèm suy giảm tri giác. Nó có thể dẫn đến nhanh chóng hội chứng khóa trong “locked-in”. yếu tố nguy cơ huyết khối là tăng huyết áp.

Nguyên nhân khác ở đây là viêm màng não, viêm mạch, thiếu máu đa ổ, nhồi máu hoặc u, áp xe não, xuất huyết cầu não, nhồi máu tiểu não, xuất huyết kèm tăng ICP, khối trên lều< CT bình thường có thể loại trừ hầu hết trong số này.

Tại thời điểm này, triệu chứng tương đối nhẹ đến vừa phải vẫn còn cơ hội để can thiệp. cần thêm thông tin để đánh giá mức độ  của vấn đề tuần hoàn. Thật không may, chụp MRI não không giúp ích gì trong trường hợp này. Chụp CT động mạch đánh giá động mạch thân nền, đặc biệt liên quan đến các tiếng thổi nghe qua động mạch cảnh phải. Siêu âm tim có thể tìm các nguồn tắc mạch ở tim hoặc động mạch chủ. Doppler xuyên sọ xác định những thay đổi dòng chảy và tắc động mạch thân nền.

Nếu có nguy cơ tắc, vẫn còn cơ hội tPA tĩnh mạch. Có thể dùng thuốc chống đông, tiêm tĩnh mạch tPA, nội động mạch tPA và nội mạch đặt stent hoặc lấy cục máu đông hoặc cả hai. Một nghiên cứu quan sát lớn thấy những bệnh nhân như này bất kỳ biện pháp can thiệp nào đều có thể giải quyết triệu chứng. heparine tĩnh mạch tác dụng nhanh nhưng có thể không hiệu quả. tPA nội động mạch khi không lấy được cục máu đông. MR hoặc CT động mạch không nên làm đầu tiên vì tốn thời gian.

Huyết áp nên được theo dõi cẩn thận. Trừ khi cân nhắc dùng tiêu huyết khối, tăng huyết áp không nên điều trị trừ khi huyết áp tâm thu cao hơn 200 hoặc huyết áp tâm trương vượt quá 120. Trong tình huống sẽ dùng tPA, giữ huyết áp tâm thu dưới 180 có lẽ là khôn ngoan. Tránh dùng an thần và phải đánh giá ý thức thường xuyên.

KEY POINTS TO REMEMBER

Huyết khối động mạch thân nền có thể có triệu chứng và dấu hiệu liên quan đến cầu não, não giữa và thùy chẩm

Chụp CT thường khó xác định chẩn đoán, nhưng động mạch thân nền tăng tỷ trọng có thể đôi khi vẫn thấy

MRI, chụp mạch máu não (MRA hoặc CTA), siêu âm tim, và Doppler xuyên sọ giúp xác định chẩn đoán và quyết định điều trị.

tPA tĩnh mạch, nội động mạch, đặt stent, lấy bỏ huyết khối là các biện pháp điều trị.