(Bài dịch) Nhồi máu cơ tim thất phải

Dịch: Bs.Ths. Lê Đình Sáng

DÀN Ý NỘI DUNG

KHÁI QUÁT

Quan điểm lịch sử
Tuần hoàn vành và thất phải
Sự phụ thuộc lẫn nhau giữa các tâm thất
Biểu hiện lâm sàng
Chẩn đoán
Chẩn đoán điện tâm đồ
Đoạn ST
Sóng Q trong nhồi máu thất phải
Block nhánh
Block nhĩ thất
Rối loạn nhịp tim
Ý nghĩa tiên lượng
Siêu âm tim
Cộng hưởng từ tim mạch
Điều trị
Hồi sức thể tích
Ổn định điện học
Liệu pháp tái tưới máu
Hỗ trợ co bóp cơ tim
Thiết bị hỗ trợ thất phải
Theo dõi huyết động
Liệu pháp giãn mạch phổi
Giảm tiền gánh và hậu gánh
Biến chứng
Tiên lượng
Kết luận, Tài liệu tham khảo

Nhồi máu thất phải hiện nay được biết đến là một biến cố lâm sàng phổ biến, xảy ra ở một phần ba bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim thành dưới.¹⁻³ Nhồi máu thất phải (RV) làm cho tiên lượng xấu hơn ở bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim thành dưới.² Do yêu cầu về các chiến lược điều trị khác nhau trong nhồi máu cơ tim thất phải (NMTP), việc nhận biết nhanh chóng và điều trị thích hợp đòi hỏi phải hiểu biết thấu đáo về giải phẫu và sinh lý bệnh độc đáo của thất phải.

QUAN ĐIỂM LỊCH SỬ

Năm 1930, Sanders⁴ đã báo cáo mô tả lâm sàng đầu tiên về NMTP. Trong 4 thập kỷ tiếp theo, NMTP chủ yếu được chú ý trong các nghiên cứu khám nghiệm tử thi.⁵ Vào thời điểm đó, bất kỳ hội chứng sốc nào cũng được coi là kết quả của nhồi máu cơ tim.⁶,⁷ Quan điểm này được củng cố bởi bằng chứng từ các mô hình chó có màng ngoài tim mở trong đó phá hủy thất phải không liên quan đến sốc.⁸,⁹ Sự phát triển của các thủ thuật phẫu thuật bỏ qua thất phải, như các thủ thuật Glenn và Fontan, đã củng cố niềm tin rằng thất phải chủ yếu là một ống dẫn thể tích đóng góp ít vào cung lượng tim.¹⁰,¹¹

Năm 1974, Cohn và cộng sự¹² lần đầu tiên gọi sự chú ý đến NMTP như một hội chứng lâm sàng và huyết động độc đáo được đặc trưng, ở dạng cực đoan của nó, bởi sốc, tĩnh mạch cổ giãn và phổi trong. Trong 2 thập kỷ nghiên cứu chuyên sâu tiếp theo về hội chứng này, vai trò quan trọng của sự phụ thuộc lẫn nhau giữa các tâm thất thông qua màng ngoài tim và vách ngăn đã được nhận ra.¹³⁻¹⁶

Ngày nay, một cách tiếp cận hợp lý trong điều trị NMTP dựa trên hiểu biết về sinh lý bệnh của nó là có thể.

TUẦN HOÀN VÀNH VÀ THẤT PHẢI

Ở 85% bệnh nhân có tuần hoàn vành ưu thế bên phải, thất phải nhận máu nuôi gần như hoàn toàn từ động mạch vành phải (RCA), với vách ngăn và một phần thành sau được cung cấp bởi động mạch xuống sau và các thành trước và bên của thất phải được cung cấp bởi các nhánh rìa cấp của RCA.¹⁷,¹⁸ Động mạch liên thất trước (LAD) cung cấp một phần nhỏ của thành trước thất phải. Trong tuần hoàn ưu thế bên trái, động mạch mũ trái cung cấp cho động mạch xuống sau, và RCA không ưu thế cung cấp cho các nhánh rìa cấp. Nhồi máu thất phải đơn độc mà không có tổn thương thất trái có thể xảy ra khi tắc RCA không ưu thế.

Đặc điểm chụp mạch điển hình của NMTP là tắc huyết khối RCA ở đoạn gần trước chỗ xuất phát của các nhánh rìa cấp. Các nghiên cứu chụp mạch cho thấy tình trạng tưới máu của các nhánh thất phải là yếu tố quyết định của rối loạn chức năng thiếu máu cục bộ thất phải.¹⁹ Tắc RCA đoạn gần thường hạn chế tưới máu nhánh thất phải, trái ngược với tắc RCA đoạn xa.

Không phải mọi trường hợp tắc RCA đoạn gần đều dẫn đến nhồi máu thất phải.¹⁸ Sự bảo vệ tương đối này của thất phải khỏi nhồi máu được cho là do nhu cầu oxy thấp hơn, tiếp tục được tưới máu trong thì tâm thu, và sự hiện diện tiềm tàng của tuần hoàn bàng hệ từ động mạch LAD, do áp lực tâm thu thấp hơn ở bên phải, nên có khả năng cung cấp máu theo hướng thất phải hơn là ngược lại. Các tuần hoàn bàng hệ từ LAD đến thất phải chủ yếu qua động mạch dải điều hòa, một nhánh của nhánh vách đầu tiên.²⁰ Hẹp nặng hoặc tắc trước đó của động mạch LAD có thể hạn chế sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ đến thất phải khi tắc RCA cấp tính làm tăng mức độ rối loạn chức năng thiếu máu cục bộ thất phải cấp tính.²¹

SỰ PHỤ THUỘC LẪN NHAU GIỮA CÁC TÂM THẤT

Khái niệm về sự phụ thuộc lẫn nhau giữa các tâm thất trong NMTP là trọng tâm để hiểu sinh bệnh học của tình trạng cung lượng tim thấp. Sự phụ thuộc lẫn nhau giữa các tâm thất được trung gian thông qua màng ngoài tim chung và vách ngăn chung. Vách ngăn là một thành phần không thể thiếu – cả về mặt vật lý và chức năng – đối với thất phải và ngay cả trong điều kiện sinh lý, sự co bóp của vách đóng góp vào hiệu suất thất phải.²² Trong NMTP, giãn thất phải cấp tính xảy ra.¹⁵,¹⁶,²³ Vì thất phải chia sẻ một khoang tương đối cố định với thất trái, áp lực màng ngoài tim tăng đột ngột, dẫn đến suy giảm đổ đầy thất trái. Trong các mô hình động vật có màng ngoài tim được loại bỏ, khó có thể gây hạ huyết áp với NMTP.⁸ Tuy nhiên, khi màng ngoài tim được giữ nguyên vẹn,¹⁶,²⁴ NMTP có liên quan đến hội chứng đầy đủ, như được mô tả ban đầu bởi Cohn và cộng sự.¹² Rạch màng ngoài tim dẫn đến cải thiện cung lượng tim, cân bằng áp lực và tăng áp lực tâm thu thất phải.¹⁶

Sự tăng áp lực tâm trương bên phải xảy ra trong NMTP dẫn đến đảo ngược gradient tâm trương xuyên vách từ trái sang phải bình thường.²⁵ Trên siêu âm tim, có thể thấy vách ngăn bị phẳng và lấn vào kích thước tâm trương thất trái. Trong thì tâm thu, có thể thấy vách ngăn di chuyển nghịch thường về phía thất phải, đôi khi theo kiểu piston.¹⁶

Ngoại trừ các trường hợp hiếm gặp của NMTP đơn độc,²⁶,²⁷ NMTP thường đi kèm với một mức độ nhồi máu thất trái nào đó. Sự hạn chế của màng ngoài tim và thay đổi hình dạng vách ngăn dẫn đến giảm đổ đầy thất trái; cung lượng tim giảm thêm do giảm chức năng tâm thu thất trái. Tuy nhiên, sự phát triển của hội chứng sốc với nhồi máu thất phải đơn độc²⁶ chứng minh rằng rối loạn chức năng tâm thu thất trái không cần thiết để phát triển sốc. Đánh giá siêu âm tim trong các trường hợp NMTP nặng về mặt huyết động đã xác nhận rằng sốc có thể xảy ra khi chức năng tâm thu thất trái được bảo tồn.¹⁶

Đặc điểm huyết động của nhồi máu thất phải (Bảng 1) là giảm cung lượng tim, tăng áp lực nhĩ phải (>10 mm Hg), tăng áp lực tâm trương thất phải và giảm áp lực tâm thu thất phải.²⁸⁻³⁰ Có sự cân bằng áp lực tâm trương giữa thất phải và thất trái, như trong chèn ép tim và tỷ lệ giữa áp lực nhĩ phải và áp lực mao mạch phổi bít tăng lên. Tỷ lệ này, thường nhỏ hơn 0,65, thường lớn hơn 0,8 trong NMTP.²⁸ Đường biểu diễn thất phải cho thấy đỉnh chậm, giảm và thường hai pha, cho thấy suy thất phải tâm thu.¹⁶ Suy thất phải tâm trương cũng được biểu hiện bằng mẫu dip và plateau trên đường biểu diễn áp lực thất phải. Trong hầu hết các nghiên cứu, các đường biểu diễn huyết động cho thấy giảm độ dốc x với độ dốc y nổi bật, gợi ý giảm độ đàn hồi của thất phải, như thấy trong co thắt màng ngoài tim (Hình 1).¹⁸,²⁸⁻³² Mặc dù các tiêu chuẩn huyết động cho NMTP thường có mặt khi nhập viện, bù thể tích có thể làm tăng khả năng xác định các bất thường này ở một số bệnh nhân.²⁹

Bảng 1: Các phát hiện huyết động trong trường hợp nhồi máu cơ tim thất phải