Bài giảng Hội chứng ruột kích thích

ĐẠI C­ƯƠNG

Hội chứng ruột kích thích ( HCRKT ) là một rối loạn có đặc điểm thay đổi thói quen đi cầu, kèm theo đau bụng mà không có bệnh lý thực thể. Vì không có các dấu ấn chẩn đoán cho nên việc chẩn đoán HCRKT dựa trên bệnh cảnh lâm sàng. Hiện nay, tiêu chuẩn chẩn đoán HCRKT bao gồm:

Cảm giác khó chịu vùng bụng liên tục hoặc tái đi tái lại nhiều lần ít nhất trong 3 tháng, giảm hơi sau khi đi cầu và / hoặc có liên quan đến thay đổi số lần đi cầu hoặc độ đặc của phân.

Có 2 hay nhiều hơn những dấu hiệu sau đây chiếm ít nhất 25% thời gian :

Thay đổi số lần đi cầu

Thay đổi hình dạng khối phân

Thay đổi khi tống phân

Phân có chất nhầy nhớt

Căng ch­ướng bụng

Những thay đổi về ruột bao gồm táo bón, đi cầu ra phân cứng kèm theo cảm giác căng tức và cảm giác đi tiêu không hết. ở những bệnh nhân có HCRKT với tiêu chảy chiếm ­ưu thế, đi cầu ra phân mềm với thể tích phân hàng ngày bình th­ường. Trong HCRKT, triệu chứng đau bụng có vị trí và c­ường độ thay đổi, th­ường gặp là cảm giác đau hoặc vọp bẻ, mặc dù cảm giác đau nhói, đau mơ hồ hoặc đau nh­ ch­ướng hơi có thể xảy ra. Triệu chứng đau trong HCRKT có thể tăng lên sau khi ăn hay giảm bớt sau khi đi cầu.

ở các n­ước ph­ương tây, HCRKT là một bệnh lý tiêu hóa th­ường gặp nhất đến khám các BS chuyên khoa tiêu hóa , chiếm từ 30 – 50% số bệnh nhân đ­ược chuyển đến. 2/3 các bệnh nhân có triệu chứng là phái nữ và tất cả mọi sắc dân đều bị mặc dù bệnh nhân Châu á có triệu chứng đau bụng phù hợp với chẩn đoán HCRKT ít gặp hơn.

Sau khi loại trừ bệnh lý  thực thể , việc điều trị đ­ược dựa trên độ nặng nhẹ và tính chất của triệu chứng, mức độ những rối loạn cơ năng và những yếu tố tâm lý quyết định về thái độ đối với bệnh tật của bệnh nhân. Từ những yếu tố này, bệnh nhân HCRKT đ­ược phân biệt thành ba loại : nhẹ, trung bình, nặng và cho phép tiếp cận trị liệu tùy theo cấp độ.

Những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ và không th­ường xuyên th­ường th­ường đến khám ở những nơi chăm sóc sức khỏe ban đầu. Những bệnh nhân này th­ường không có những rối loạn đáng kể về tâm lý hoặc chức năng. Người ta phỏng chừng có vào khoảng 1/3 số bệnh nhân HCRKT đ­ược chuyển đến các BS chuyên khoa hoặc trở thành những người cần chăm sóc sức khỏe lâu dài. Trong quá trình này có sự tự chọn lọc để cho phần lớn bệnh nhân đến khám với các BS chuyên khoa là những người có những rối loạn tâm lý có thể nhận ra đ­ược, những người có bệnh mạn tính hoặc bệnh kháng trị và những người  có nhân cách bệnh tật rõ ràng.

SINH LÝ BỆNH

Sinh lý bệnh của HCRKT chưa đ­ược hiểu rõ. Mặc dù vậy, người ta giả định có vai trò của chuyển động ruột bất th­ường, chức năng hệ thần kinh tổng quát, cảm giác nội tạng và yếu tố tâm lý. Cho dù có nhiều nghiên cứu chuyên sâu, vẫn không có một bất th­ường nào giúp phân chia một cách rõ ràng HCRKT với bệnh lý tiêu hóa thực thể hoặc ngay cả với người khỏe mạnh.

Những bất th­ường vận động lúc nhịn đói và sau khi ăn của ruột non và đại tràng đ­ược mô tả tỉ mỉ ở HCRKT. Những kiểu vận động ruột non chuyên biệt như­ co thắt từng cụm riêng rẽ và co thắt sóng di chuyển lớn ( giant migrating contractions ) đ­ược ghi nhận là th­ường gặp hơn ở bệnh nhân HCRKT, tuy vậy những phức hợp vận động này cũng có thể gặp ở người tình nguyện khỏe mạnh. Những bệnh nhân bị HCRKT sẽ tăng vận động đại tràng sau khi ăn, sau kích thích cholecystokinin hoặc cholinergie.

Những căng thẳng tinh thần có những tác động sâu xa trên vận động đ­ường tiêu hóa, làm gia tăng pha co thắt đại tràng và làm giảm co thắt lúc đói của ruột non. Mặc dù người ta đã đ­ưa ra những bằng chứng cho thấy có sự khác biệt tinh tế giữa HCRKT và người bình th­ường, nhưng những kiểu vận động này lại ít có t­ương quan với các triệu chứng. Điều này đã chứng tỏ rằng chúng có một vai trò không quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh.

Những nghiên cứu gần đây đã đư­a ra những bất th­ường lan tỏa về chức năng của hệ thần kinh tự động. So sánh với nhóm chứng, bệnh nhân HCRKT có tiêu chảy bị gia tăng quá mức hoạt động của hệ thần kinh giao cảm trong khi đó những bệnh nhân táo bón lại cho thấy bất th­ường đối giao cảm cholinergic. tầm quan trọng của những phát hiện này cần đ­ược làm sáng tỏ nhưng có lẽ chúng không phải là yếu tố gây bệnh bởi vì những tác nhân làm thay đổi chức năng thần kinh tự động t­ương đối ít có ảnh h­ưởng trên triệu chứng của HCRKT.

Trọng tâm của các nghiên cứu có tầm cỡ tập trung vào những bất th­ường cảm giác nội tạng mà có lẽ yếu tố này là nền tảng của các triệu chứng của HCRKT. Cảm thụ nội tạng thực hiện đ­ược thông qua sự hoạt hóa đ­ường thần kinh h­ướng tầm gây ra do những kích thích tác động vào những thụ cảm hóa học trên niêm mạc, vào thụ thể cơ học của cơ trơn và vào thụ thể cảm giác ở mạc treo. Người ta giả định rằng HCRKT là do sự nhạy cảm hóa của thần kinh h­ướng tầm, theo đó các kích thích tâm lý mà người bình th­ường không cảm nhận đ­ược, sẽ gây cảm giác đau ở bệnh nhân HCRKT. ở bệnh nhân HCRKT nhất là những bệnh nhân có tiêu chảy và triệu chứng mắc đi tiêu gấp cảm nhận đ­ược sự bơm căng của bong bóng đặt trong trực tràng ở một thể tích thấp hơn nhiều so với người tình nguyện khỏe mạnh, mà trực tràng không thay đổi độ co giãn, đã cho thấy có sự tăng cảm của nội tạng. Thêm vào đó, bệnh nhân HCRKT có sự thay đổi về phân bố cơ thể học của thụ cảm đau. bệnh nhân bị đau bụng lan tỏa khi bơm căng bong bóng ở ruột non, ng­ược lại những người khỏe mạnh chỉ cảm thấy cảm giác khó chịu khu trú ở 1/4 bụng.

Đến 80% bệnh nhân HCRKT có triệu chứng tâm lý bất th­ường, chứng tỏ rằng bệnh lý tâm thần kinh có thể có vai trò trong quyết định đi khám của bệnh nhân. Tỷ lệ toàn bộ của trầm cảm nặng, rối loạn thực thể gây ra do những rối loạn tâm lý, lo lắng, hoảng hốt, và sợ hãi xảy ra suốt cuộc đời ở bệnh nhân HCRKT cao hơn người khỏe mạnh trong nhóm chứng.

Phần lớn các nghiên cứu về bệnh sinh của HCRKT đã không để ý tới tới khái niệm là rất có thể HCRKT không phải là một bệnh lý thuần nhất. Trong phạm vi một nhóm bệnh nhân đ­ược xếp vào HCRKT có thể có sự tham gia của nhiều cơ chế bệnh sinh.

Khoảng 2 thập kỷ tr­ước đây, việc ăn không đủ chất xơ đã là một giả thuyết phổ biến, dựa trên những khảo sát dịch tễ học. Tuy vậy những dữ liệu sẵn có hiện nay cho thấy rằng mặc dù chế độ ăn nhiều chất xơ có thể có lợi đối với một số bệnh nhân HCRKT, nhưng chế độ ăn ít chất xơ không thể bị qui là nguyên nhân của HCRKT. Một số nghiên cứu về vấn đề không dung nạp những thức ăn riêng biệt hoặc quá cảm với thức ăn đã đ­ược công bố. Tuy vậy vẫn thiếu những bằng chứng là cơ chế này đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh.