Bài giảng lâm sàng Ngoại tâm thu

Ngoại tâm thu (NTT) là dạng rối loạn nhịp tim thường gặp, có thể xảy ra trên những người có hoặc không có bệnh tim. Ý nghĩa và tầm quan trọng của NTT phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng và bệnh tim thực tổn. Trên những người khỏe mạnh bình thường, NTT đơn giản thường không có gì nguy hiểm. Tuy nhiên, trên những bệnh nhân có bất thường cấu trúc ở tim, NTT thất thường có liên quan chặt chẽ đến khả năng làm tăng nguy cơ đột tử. NTT thất được phát hiện ở những người có bệnh tim lẫn người khỏe mạnh bình thường. Một nghiên cứu thực hiện ở những người khỏe mạnh tuổi trung niên bằng điện tâm đồ Holter cho thấy trên 60% bệnh nhân có NTT thất. Đối với những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, hơn 80% có NTT thất trên điện tâm đồ Holter. NTT thất xuất hiện với tần suất 0,8% qua thống kê trong tổng số các trường hợp đo điện tâm đồ thường quy.

ĐỊNH NGHĨA

Ngoại tâm thu (NTT) là một loạn nhịp không đều do co bóp tim sớm xuất phát lạc chỗ mà xuất phát điểm có thể ở nhĩ, bộ nối nhĩ thất hoặc ở thất. NTT có thể xảy ra trên tim lành hay tim bệnh lý.

NGUYÊN NHÂN

Ngoại tâm thu có nguyên nhân chung của các loạn nhịp tim nhưng NTT trên thất thường liên quan đến nguyên nhân ngoài tim (mất ngủ, lo lắng, trà, cà phê, thuốc lá…) trong khi NTT thất liên quan nhiều hơn đến các nguyên nhân tim mạch như:

Các bệnh nhiễm khuẩn: thấp tim là nguyên nhân thường gặp nhất; rồi đến các bệnh nhiễm khuẩn khác như thương hàn, bạch hầu…

Do nhiễm độc: thường gặp là các loại thuốc chống loạn nhịp như: digital, quinidine, procainamid, reserpine, thuốc chẹn beta giao cảm.

Do rối loạn điện giải: như tăng hoặc giảm kali máu, magnesi máu, calci máu…

Các bệnh toàn thân: nhất là cường giáp, dị ứng thuốc, đái tháo đường.

Các bệnh cơ tim: do nhồi máu cơ tim, thoái hóa, lao, ung thư, chấn thương, các bệnh tim bẩm sinh như thông liên thất, còn ống động mạch, tứ chứng Pallot.

Do rối loạn thần kinh thực vật: xúc cảm hoặc gắng sức.

Do phẫu thuật.

Do di truyền.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Triệu chứng chủ quan: nếu thỉnh thoảng có một NTT bệnh nhân không cảm thấy gì hoặc cảm thấy đập mạnh trước ngực (tâm thu) hoặc như bị ngừng tim (lúc nghỉ bù), có khi cảm giác bước hụt, đau thoáng qua dưới vú trái, đôi lúc co thắt. Nếu NTT xảy đến dồn dập bệnh nhân có cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực.

Nghe tim thường xác định khá rõ với NTT thất. Đó là sau tiếng tim bình thường ta nghe tiếng thứ nhất sớm. Nếu bắt mạch lúc đó ta sẽ thấy nhẹ hơn tâm thu bình thường, có khi không bắt được mạch, khi có một NTTT xen kẽ giữa 1, 2 hay 3 tiếng tim bình thường, ta có nhịp đôi, nhịp ba… hay hàng loạt.

Cận lâm sàng

Điện tâm đồ

Là chẩn đoán quyết định NTT, phân biệt hai nhóm ngoại tâm thu tùy vào nơi xuất phát gồm: ngoại tâm thu trên thất, NTTT. cần phân tích phức bộ NTT như sau: NTT có sóng p đi trước hay không, hình dáng bình thường không, nếu có thì NTT xuất phát từ nhĩ. Sóng p lạc chỗ càng giống sóng p sinh lý thì ổ lạc chỗ càng gần nút xoang.

Nếu phức bộ QRS rộng và không có p đi trước cần nghĩ NTT thất và ngoài ra còn có trường họp p xuất phát từ bộ nối kèm block nhánh cơ năng. Được gọi là NTT đến muộn khi nó rơi vào phía sau sóng T, khi NTT rơi lên đỉnh sóng T gọi là NTT “sớm” hay hiện tượng R/T. NTT đơn dạng khi có cùng một dạng QRS, và cùng một khoảng ghép, NTT này thường gợi ý cơ chế vào lại.

Ngược lại có thể có NTT đa dạng nếu ở nhĩ cần cảnh giác sự chuyển sang rung nhĩ và nếu ở thất cần cảnh giác rối loạn trầm trọng như nhịp nhanh thất hay rung thất. Ngoài ra cần đánh giá tần số NTT, tác dụng của nghỉ ngơi và gắng sức đối với NTT. Sau cùng sự kết hợp ECG và Holter ECG 24 giờ cho phép chẩn đoán và phân loại các NTT, cũng như tiên lượng.

về điện tâm đồ có thể phân ra các lọai NTT:

Ngoại tâm thu trên thất: điểm xuất phát trên thân bó His phức bộ QRS giống như QRS bình thường vì thất đồ hoạt động theo dẫn truyền bình thường ngược lại sóng p do không xuất phát từ nút xoang nên biến dạng và tương quan với QRS cũng thay đồi. Có hai NTT trên thất:

+ Ngoại tâm thu nhĩ: kích thích sinh ra từ một vùng khác của nút xoang, sóng p sớm, hỉnh dạng thay đổi, đôi khi khác biệt từ ngoại tâm thu này đến ngoại tâm thu khác vì ngoại tâm thu nhiều ổ và khoảng PR rất ngắn vì gần nút Tawara hoặc khá dài vì xa hơn nút xoang.