Bài giảng lâm sàng thông liên thất

ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA

Thông liên thất (TLT) là bệnh tim bẩm sinh hay gặp nhất (chiếm khoảng 25% các bệnh tim bẩm sinh) do khuyết một hay nhiều nơi trên vách liên thất gây thông giữa 2 tâm thất. Bệnh thường được chẩn đoán sớm từ khi bệnh nhân còn nhỏ nhở các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu (tiếng thối tâm thu to ở vùng giữa tim) và các biến chứng sớm của nó. TLT có thế được phát hiện từ khi còn trong thai nhi bằng siêu âm tim. TLT lồ nhỏ rất hay gặp và thường dung nạp rất tốt, do đó nó có thể gặp ở người trưởng thành. Ngược lại, TLT có khả năng tự đóng ở trẻ (tỷ lệ tự đóng TLT lỗ nhỏ ở trẻ em lên đến 75%). Song TLT lỗ lớn sẽ ảnh hưởng nhanh đến hô hấp và sớm gây tăng áp lực động mạch phổi. Đối với các trường họp sức cản mạch phối tăng cố định (hội chứng Eisenmenger) bệnh nhân hiếm khi sống được quá tuổi 40. Các biến chứng hay gặp ở nhóm bệnh nhân này là chảy máu ở phổi, viêm nội tâm mạc, áp xe não, rối loạn nhịp thất và các biến chứng của đa hồng cầu. Tiên lượng sẽ rất kém ở các bệnh nhân có các biểu hiện ngất, suy tim xung huyết và ho ra máu.

NGUYÊN NHÂN VÀ PHÂN LOẠI

Nguyên nhân

Có thể do mẹ bị cúm trong ba tháng đầu, mẹ nghiện rượu khi mang thai…hoặc do bệnh di truyền, đặc biệt là hội chứng có ba nhiễm sắc thể 21.

Phân loại:

Có 4 loại TLT chính (theo vị trí giải phẫu) là TLT phần quanh màng, TLT phần cơ, TLT phần buồng nhận và TLT phần phễu (TLT dưới 2 van các ĐM lớn).

TLT phần quanh màng hay gặp nhất (chiếm khoảng 70-80%), nằm ở phần màng của vách liên thất (VLT), ở chỗ nối giữa van 3 lá và van ĐMC và tỷ lệ tự đóng khá cao.

TLT phần cơ; ở bất cứ vị trí nào của phần thấp VLT cho đến mỏm tim, chiếm khoảng 5 đến 20% các trường họp TLT và cũng có khả năng tự đóng cao.

TLTphần buồng nhận haỵ TLT kiểu ổng nhĩ thất chung chiếm khoảng từ 5 đến 8%, ở vị trí cao của VLT, rộng, ít khả năng tự đóng và hay đi kèm tổn thương của các van nhĩ thất.

TLTphần phễu hay TLT dưới van ĐMC và van ĐMP: hiếm gặp hơn (5 đến 7%), lỗ thông nằm ở phần rất cao của vách liên thất nơi có tiếp giáp với van ĐMC và van ĐMP, thường phối hợp với tổn thương lá van ĐMC và có hở chủ đi kèm.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng: các triệu chứng thường liên quan đến mức độ của luồng thông trái phải, áp lực và sức cản của động mạch phổi, hay gặp nhất là khó thở, mất khả năng gắng sức (trẻ nhỏ có biểu hiện thở nhanh, ngực co kéo theo nhịp thở, bú kém, chơi kém… do khó thở)

Triệu chứng thực thể:

+ Khám tim: Diện tim lớn hay bình thường. Sờ có thể có rung miu tâm thu.

+ Nghe tim là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán. Thường nghe thấy tiếng thổi toàn tâm thu, cường độ mạnh ở cạnh ức trái, tương đối thấp và lan ra xung quanh. Tiếng thổi này có thể nhẹ hơn nhưng có âm sắc cao hơn trong các trường hợp lỗ thông nhỏ ở phần cơ và có thể chỉ lan ra mỏm tim hay sang trái nếu lỗ TLT ở gần mỏm tim. Nếu lỗ TLT quá lớn, có thể nghe thấy tiếng thổi nhỏ và có rung tâm trương lưu lượng ở mỏm tim. Khi TLT phối hợp với hở van động mạch chủ thường nghe thấy thổi tâm trương ở ổ van động mạch chủ đi kèm.

+ Khám tìm các dấu hiệu suy tim.

+ Khám tìm dấu hiệu viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nếu BN có sốt kéo dài.

+ Khám phổi để phát hiện nhiễm trùng phổi đi kèm.

+ Tím khi có đảo shunt.

Xét nghiệm

Điện tâm đồ (ĐTĐ): thấy hình ảnh tăng gánh buồng tim trái với dày thất trái, dày nhĩ trái. Trục trái hay gặp trong các trường họp TLT phần buồng nhận hoặc ống nhĩ thất chung. Dày thất phải và trục phải gặp trong các trường hợp tăng gánh buồng tim phải với tăng áp động mạch phổi.

Chụp Xquang tim phổi

+ Hình tim không to và hệ mạch phổi bình thường hay thấy ở các trường họp TLT lỗ nhỏ không gây tăng áp động mạch phổi.