Bệnh lý Thần kinh Đái tháo đường. CHƯƠNG 10. BỆNH LÝ THẦN KINH TỰ CHỦ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, ĐO LƯỜNG VÀ QUẢN LÝ; PHẦN 1: ĐO LƯỜNG

Bệnh lý Thần kinh Đái tháo đường (Diabetic Neuropathy) – Ấn bản 2022
Chủ biên: Mitra Tavakoli – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch và Chú giải: THS.BS. LÊ ĐÌNH SÁNG
Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website của Thư viện Medipharm: yhoclamsang.net – sachyhoc.com

CHƯƠNG 10. BỆNH LÝ THẦN KINH TỰ CHỦ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, ĐO LƯỜNG VÀ QUẢN LÝ; PHẦN 1: ĐO LƯỜNG

Joseph Colombo ^1,2,3

(1) Hiệp hội Tim mạch Franklin, PA và Trung tâm Rối loạn Chức năng Thần kinh Tự chủ và POTS, Sewell, NJ, Hoa Kỳ.
(2) Physio PS, Inc., Atlanta, GA, Hoa Kỳ.
(3) Trung tâm Nghiên cứu Thần kinh Tim mạch, Sicklerville, NJ, Hoa Kỳ.

Diabetic autonomic neuropathy, measurement and management; part 1: measurement
Diabetic Neuropathy, Chapter 10, 163-183

BỆNH LÝ THẦN KINH TỰ CHỦ

Sơ Lược Lịch Sử

Bệnh lý thần kinh tự chủ (Autonomic Neuropathy) từ lâu đã được khẳng định vững chắc là “quả cầu pha lê” dự báo nguy cơ bệnh suất (morbidity) và tử suất (mortality) ở những bệnh nhân được chẩn đoán mắc Đái tháo đường (Diabetes). Thật không may, giới chuyên môn thường chưa hiểu thấu đáo về Bệnh lý thần kinh tự chủ và cho rằng tình trạng này không thể điều trị được. Tuy nhiên, hiện nay chúng ta có thể quy các nguy cơ bệnh suất và tử suất đáng kể này cho sự mất cân bằng thần kinh tự chủ (autonomic imbalance) giữa hệ thống thần kinh Phó giao cảm (Parasympathetic) và Giao cảm (Sympathetic) – gọi tắt là P&S – cũng như sự điều hòa của chúng đối với chức năng tim mạch và hô hấp. Thực tế, hệ thống này chi phối chức năng của tất cả các cơ quan và hầu như mọi tế bào trong cơ thể con người. Chỉ riêng nhịp tim (Heart rate) hay biến thiên nhịp tim (Heart Rate Variability – HRV) đều không cung cấp đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đáng tin cậy cho Bệnh lý thần kinh tự chủ. Bệnh Đái tháo đường, với đa dạng các yếu tố và triệu chứng [ví dụ: đường huyết cao (high blood sugar), insulin thấp, béo phì (obesity), tăng sản xuất các cytokine gây viêm, ngưng thở khi ngủ (sleep apnea), tăng huyết áp (high Blood Pressure – BP), stress oxy hóa (oxidative stress), v.v.], dẫn đến và làm trầm trọng thêm sự mất cân bằng P&S.

Trong bệnh Đái tháo đường, hệ thần kinh Giao cảm đóng vai trò trung gian cho hầu hết các yếu tố và triệu chứng này, gây ra hoặc góp phần vào tình trạng Cường Giao cảm (Sympathetic Excess – SE). Tình trạng SE này thường khởi đầu cho sự mất cân bằng P&S ở đa số bệnh nhân Đái tháo đường. SE sẽ dẫn đến Cường Phó giao cảm (Parasympathetic Excess – PE), khi các hệ thống thần kinh P&S vẫn còn khỏe mạnh cố gắng tái thiết lập sự cân bằng. Cuối cùng, tình trạng SE kéo dài sẽ duy trì PE, dẫn đến sự lão hóa nhanh chóng của hệ thống thần kinh Phó giao cảm. Đây chính là khởi điểm của Rối loạn chức năng thần kinh tự chủ (Autonomic Dysfunction) và tiến triển thành Bệnh lý thần kinh tự chủ. Mặc dù các tiêu chuẩn hiện hành khuyến cáo điều trị sớm và tích cực cho bệnh Đái tháo đường, nhưng việc chẩn đoán và can thiệp thường vẫn chậm trễ, trong khi đôi khi liệu pháp điều trị lại quá mức. Vì các thước đo điển hình của bệnh Đái tháo đường mang bản chất Giao cảm, và mục tiêu điều trị thường tập trung vào bình thường hóa các triệu chứng của SE, nên các bác sĩ thường vô tình dùng thuốc ức chế Giao cảm quá liều. Điều này làm trầm trọng thêm PE và đẩy nhanh sự khởi phát của Bệnh lý thần kinh tự chủ. Chúng ta cần thêm thông tin để cải thiện kết quả điều trị (outcomes).

Từ lâu, y văn đã chứng minh việc khôi phục cân bằng thần kinh tự chủ giúp giảm bệnh suất và tử suất, từ đó cải thiện kết quả điều trị. Để đạt được điều đó, chúng ta cần các phép đo độc lập và đồng thời về hoạt động của P&S. Đáng tiếc là hầu như tất cả các thước đo thần kinh tự chủ hiện nay chỉ phản ánh tổng hoạt động thần kinh tự chủ (total autonomic activity) – tức là tác động kết hợp của P&S. Hoạt động riêng biệt của hai nhánh thần kinh này thường dựa trên giả định, ước tính hoặc các tiêu chí đòi hỏi bệnh nhân phải chịu đựng triệu chứng kéo dài trước khi bác sĩ xem xét chẩn đoán (và điều trị). Ví dụ, Hạ huyết áp tư thế đứng (Orthostatic Hypotension – OH) được xem là triệu chứng suy nhược nhất của Bệnh lý thần kinh tự chủ. Định nghĩa lâm sàng của OH là sự giảm huyết áp tâm thu/tâm trương lớn hơn hoặc bằng 20/10 mmHg khi chuyển sang tư thế đứng (ngồi hoặc đứng dậy). Sự thay đổi huyết áp bình thường khi đứng là tăng 10% (ví dụ: tăng khoảng 11/7 mmHg với huyết áp nghỉ trung bình). Do đó, việc huyết áp tăng yếu ớt đã là bất thường, và huyết áp không thay đổi khi đứng càng bất thường hơn. Tuy nhiên, chúng ta buộc bệnh nhân phải chờ đợi (và chịu đựng) cho đến khi sự thay đổi huyết áp đạt mức bất thường gấp ba lần hoặc hơn mới chẩn đoán. Chúng ta cần nhiều thông tin hơn thế.

Thuật ngữ “Bệnh lý thần kinh tự chủ” ám chỉ sự tiến triển từ trạng thái khỏe mạnh đến giai đoạn cuối. Giai đoạn cuối được gọi là Bệnh lý thần kinh tự chủ tim mạch (Cardiovascular Autonomic Neuropathy – CAN, xem Hình 10.1). Thuật ngữ này khá bất cập vì từ “bệnh lý thần kinh” (neuropathy) thường gây hiểu nhầm là “các dây thần kinh đã chết” (dead nerves). Quan niệm cũ cho rằng thần kinh chết thì không thể điều trị, dẫn đến tư duy sai lầm là Bệnh lý thần kinh tự chủ là vô phương cứu chữa. Vấn đề càng phức tạp hơn khi việc đo lường chức năng độc lập của hai nhánh P&S rất khó khăn nếu thiếu các công cụ đo đồng thời và chính xác. Hậu quả là Bệnh lý thần kinh tự chủ phần lớn bị bỏ quên. Tuy nhiên, gần đây, nhu cầu tìm kiếm giải pháp cho các tình trạng bệnh lý kéo dài của bệnh nhân đã thúc đẩy nhận thức về vấn đề này.

Bất kể thuật ngữ là gì, và trái ngược với quan niệm sai lầm phổ biến (common misperception), Bệnh lý thần kinh tự chủ hoàn toàn có thể điều trị được, ngay cả ở giai đoạn cuối; chìa khóa nằm ở sự cân bằng P&S. Để giải quyết quan niệm sai lầm này, khi thích hợp, chúng tôi sẽ sử dụng thuật ngữ “Rối loạn chức năng thần kinh tự chủ” (Autonomic Dysfunction) hoặc cụ thể hơn là “Rối loạn chức năng P&S” (P&S Dysfunction) thay cho “Bệnh lý thần kinh tự chủ”. Hy vọng điều này cũng sẽ giúp phát hiện bệnh sớm hơn. Phát hiện Rối loạn chức năng P&S càng sớm, chúng ta càng có nhiều lựa chọn trị liệu, bao gồm cả thực phẩm bổ sung và thay đổi lối sống bên cạnh dược lý trị liệu. Mặc dù việc điều chỉnh Rối loạn chức năng P&S giai đoạn đầu dễ dàng hơn so với tổn thương bệnh lý thần kinh giai đoạn tiến triển, nhưng hiện nay với khả năng đo lường ở tất cả các giai đoạn, chúng ta có thể điều trị ở bất kỳ thời điểm nào.

Chức Năng Thần Kinh Tự Chủ

Chức năng chính của Hệ thần kinh tự chủ (Autonomic Nervous System – ANS) là duy trì sự cân bằng nội môi (homeostasis), bất kể điều kiện ngoại cảnh. P&S điều chỉnh đầu ra (output) một cách linh hoạt để duy trì cân bằng nội môi và trạng thái bình thường ngay cả khi chức năng P&S hoặc chức năng cơ quan đích (end-organ) bị suy giảm. Hệ thống P&S kiểm soát và phối hợp chức năng các cơ quan. Rối loạn chức năng cơ quan tạo ra các triệu chứng (thường không biểu hiện trực tiếp là rối loạn P&S). Hệ thống P&S vẫn cố gắng duy trì chức năng cơ quan bình thường ngay cả khi chúng đang ở trạng thái bất thường. (Lưu ý: việc đo lường độc lập và đồng thời hai nhánh P&S sẽ cho phép phát hiện rối loạn chức năng sớm hơn). Hệ Giao cảm là nhánh phản ứng (reactionary branch) và đáp ứng theo ngưỡng do hệ Phó giao cảm thiết lập. Trong Rối loạn chức năng P&S (ví dụ do Đái tháo đường), những điều chỉnh này dẫn đến mất cân bằng P&S và bắt đầu ảnh hưởng đến các hệ thống khác như tim mạch, thận, miễn dịch, đồng thời làm trầm trọng thêm tác động của bệnh nền. Đây là cơ sở cho tập hợp các triệu chứng làm suy giảm Chất lượng cuộc sống (Quality of Life – QoL) ở bệnh nhân Đái tháo đường. Khi các triệu chứng xuất hiện do suy giảm chức năng cơ quan đích, P&S thực tế đã mất cân bằng trong một thời gian dài, nhưng vẫn còn cơ hội điều trị.

Hãy xem xét ví dụ về bộ điều chỉnh nhiệt (thermostat) trong nhà bạn. Giả sử bạn không biết và không thể tiếp cận hệ thống sưởi hay làm mát riêng biệt. Bạn cài đặt nhiệt độ mong muốn là 70°F (tương tự nhịp tim 70 nhịp/phút). Miễn là bộ điều chỉnh hiển thị “70”, mọi người đều hài lòng. Giả sử vào một ngày tháng Tám nóng ẩm, hệ thống làm mát hoạt động tốt, nhưng một công tắc máy sưởi trị giá 5 đô la bị hỏng khiến máy sưởi bật hết công suất. Nhiệt độ hiển thị trên bộ điều chỉnh sẽ ra sao? Không thay đổi gì cả!

Hệ thống làm mát sẽ “tăng tốc” (amps-up) để bù đắp cho cả nhiệt độ môi trường và nhiệt từ máy sưởi hỏng, giữ chỉ số vẫn là 70. Nếu nhiệt độ là nhịp tim, nhịp tim sẽ không đổi dù cả hai nhánh thần kinh tự chủ đều hoạt động quá mức. Đây chính là thông tin bổ sung giúp phát hiện bệnh sớm.

Câu hỏi đặt ra là: Tình trạng này kéo dài bao lâu trước khi xảy ra sự cố thảm khốc (tốn kém 5000 đô la) ở một hoặc cả hai hệ thống? Bạn hoàn toàn không hay biết (giống như nhịp tim vẫn 70) cho đến khi sự cố xảy ra (như nhồi máu cơ tim), lúc đó đã quá muộn. Việc theo dõi hệ thống P&S độc lập và đồng thời giúp phát hiện khi “công tắc 5 đô la” bị hỏng. Đáng tiếc, hầu hết các biện pháp đo lường không xâm lấn hiện nay chỉ đo tổng chức năng thần kinh tự chủ – tức là chỉ đo nhiệt độ hiển thị, khiến chúng ta bỏ sót các bất thường tiềm ẩn. Bằng cách theo dõi từng nhánh riêng biệt, các khuyến nghị điều trị (như mô tả dưới đây) giúp duy trì sự cân bằng giữa hệ thống làm mát (Phó giao cảm) và sưởi ấm (Giao cảm), bảo vệ “công tắc 5 đô la”, từ đó duy trì sức khỏe. Kỹ thuật này gọi là Theo dõi P&S (P&S Monitoring).

Rối Loạn Chức Năng Thần Kinh Tự Chủ Và Nguy Cơ Bệnh Suất, Tử Suất

Như đã đề cập, CAN là Rối loạn chức năng P&S giai đoạn cuối (xem Hình 10.1), tương ứng với sự cố thảm khốc trong mô hình trên. Nó được xác định bằng sự thiếu hụt nghiêm trọng HRV, tức là thiếu hụt nghiêm trọng hoạt động Phó giao cảm lúc nghỉ. CAN làm tăng nguy cơ bệnh suất và tử suất. Nghiên cứu Tim mạch Framingham (Framingham Heart Study) đã chứng minh thiếu hụt HRV liên quan đến tăng nguy cơ tử vong trong dân số chung. Giảm HRV liên quan đến Đái tháo đường và nhiều bệnh lý đi kèm như Bệnh động mạch vành (Coronary Artery Disease – CAD), Tăng huyết áp, thay đổi chức năng Thất, và lão hóa sớm. Tử vong sau nhồi máu cơ tim (Myocardial Infarction – MI) liên quan mạnh mẽ với giảm trương lực Phó giao cảm (giảm HRV) hơn là chức năng tâm thu kém. Giảm trương lực Phó giao cảm là yếu tố dự báo độc lập về tử vong trong Suy tim sung huyết (Congestive Heart Failure). Chúng tôi nhấn mạnh các bệnh tim mạch vì Đái tháo đường thường liên quan đến bệnh tim mạch sớm, là chỉ báo gia tăng nguy cơ tử vong.

Với Theo dõi P&S, chúng ta có thể phát hiện Rối loạn chức năng giai đoạn đầu (lỗi công tắc 5 đô la) và theo dõi lâm sàng trước khi khởi phát CAN. Khi khôi phục cân bằng P&S bằng cách bình thường hóa tỷ lệ hoạt động Giao cảm/Phó giao cảm lúc nghỉ (gọi là Cân bằng Giao cảm – Phó giao cảm, hay Sympathovagal Balance: SB = S/P), tiến trình Rối loạn chức năng P&S sẽ chậm lại hoặc dừng hẳn. Quá trình lão hóa bình thường gây suy giảm thần kinh tự chủ, cuối cùng dẫn đến CAN. Đây là lý do người cao tuổi dù “khỏe mạnh” vẫn có nguy cơ cao hơn người trẻ. CAN là tất yếu, nhưng mỗi cá nhân sẽ có diễn tiến khác nhau.