Bệnh lý Thần kinh Đái tháo đường. CHƯƠNG 11. BỆNH LÝ THẦN KINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN

Bệnh lý Thần kinh Đái tháo đường (Diabetic Neuropathy) – Ấn bản 2022
Chủ biên: Mitra Tavakoli – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch và Chú giải: THS.BS. LÊ ĐÌNH SÁNG
Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website của Thư viện Medipharm: yhoclamsang.net – sachyhoc.com

CHƯƠNG 11: BỆNH LÝ THẦN KINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN

Gulcin Akinci, Masha G. Savelieff, Gary Gallagher, Brian C. Callaghan và Eva L. Feldman
Khoa Thần kinh, Đại học Michigan, Ann Arbor, MI, Hoa Kỳ
Diabetic neuropathy in children and youth
Diabetic Neuropathy, Chapter 11, 185-199

TỔNG QUAN

Đái tháo đường là mối quan tâm sức khỏe lớn ở trẻ em và thanh thiếu niên, với tỷ lệ mắc mới (Incidence) và tỷ lệ hiện mắc (Prevalence) gia tăng đáng kể trong những năm gần đây. Mặc dù đái tháo đường típ 1 (Type 1 Diabetes – T1D) chiếm hơn 80% các trường hợp ở người trẻ dưới 20 tuổi, các nghiên cứu lớn dựa trên dân số gần đây cho thấy tỷ lệ mắc mới của đái tháo đường típ 2 (Type 2 Diabetes – T2D) đang tăng nhanh chóng. Nghiên cứu SEARCH for Diabetes in Youth đã ghi nhận sự gia tăng tỷ lệ hiện mắc của cả T1D và T2D ở trẻ em và thanh thiếu niên trong giai đoạn 7 năm; tuy nhiên, tốc độ gia tăng đặc biệt đáng báo động đối với T2D. Dựa trên dữ liệu của SEARCH, sự gia tăng tỷ lệ mắc mới T2D cho thấy số lượng thanh thiếu niên mắc bệnh này có thể tăng gấp bốn lần trong vài thập kỷ tới. Các biến chứng đái tháo đường thường xuất hiện theo thời gian mắc bệnh, do đó, tỷ lệ đái tháo đường gia tăng ở giới trẻ là điều rất đáng lo ngại vì nhiều trẻ có nguy cơ phát triển các biến chứng ngay khi mới bước vào tuổi trưởng thành.

Bệnh lý thần kinh đái tháo đường (Diabetic Neuropathy – DN) là một trong những biến chứng phổ biến nhất. Lên đến 50% người trưởng thành mắc đái tháo đường cuối cùng sẽ phát triển DN, được định nghĩa là tình trạng mất chức năng cảm giác nhiều hơn vận động, có tính chất đối xứng và tiến triển từ ngọn chi đến gốc chi. DN dẫn đến các triệu chứng như đau (Pain), tê bì (Numbness), và dị cảm (Paresthesia) ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống; trong các trường hợp nghiêm trọng, bệnh góp phần làm tăng nguy cơ té ngã, loét bàn chân (Foot Ulcerations) và đoạn chi (Amputation). Loét bàn chân đái tháo đường (Diabetic Foot Ulcers) liên quan mật thiết đến nguy cơ tử suất (Mortality) dài hạn cao. DN thường phát triển nhiều năm sau khi chẩn đoán T1D, nhưng có thể đã hiện diện ngay tại thời điểm chẩn đoán T2D. Nhóm nghiên cứu SEARCH cho thấy tỷ lệ các biến chứng, bao gồm DN, cao gần gấp ba lần ở thanh thiếu niên mắc T2D so với T1D. Mặc dù T2D ở người lớn và người trẻ có chung cơ chế sinh lý bệnh, T2D ở người trẻ mang những đặc điểm riêng biệt: mất chức năng tế bào beta nhanh chóng và các biến chứng phát triển sớm. Thời gian tiếp xúc với tình trạng tăng đường huyết (Hyperglycemia) càng dài là yếu tố nguy cơ chính; tuy nhiên, các yếu tố khác như dấu ấn di truyền (Genetic Markers), béo phì (Obesity), rối loạn lipid máu (Dyslipidemia), tăng huyết áp (Hypertension) và viêm (Inflammation) cũng góp phần vào nguy cơ này.

Trong thực hành nhi khoa, các bác sĩ ít khi báo cáo về DN, có lẽ do các biện pháp sàng lọc ban đầu chưa đủ nhạy và bệnh thường biểu hiện ở dạng cận lâm sàng (Subclinical). Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng chúng ta có thể phát hiện chức năng thần kinh bất thường hoặc các dấu hiệu DN khác ở nhiều trẻ em và thanh thiếu niên, ngay cả khi trẻ không có triệu chứng điển hình. Khả năng cao là các dấu hiệu DN đang bị bỏ sót trong khám bệnh thường quy, và số lượng ca chưa được chẩn đoán thực tế cao hơn nhiều so với đánh giá hiện tại. Một cách tiếp cận lâm sàng cẩn trọng đòi hỏi bác sĩ phải đánh giá thần kinh chi tiết và sử dụng các kỹ thuật nhạy bén để phát hiện DN ở người trẻ trước khi họ đến tuổi trưởng thành. Quan trọng hơn, chúng ta có thể đảo ngược nguy cơ tiến triển của bệnh lý thần kinh bằng các can thiệp như kiểm soát đường huyết tích cực và thay đổi lối sống. Ngoài tăng đường huyết, các dữ liệu mới nổi ủng hộ quan điểm rằng các thành phần của hội chứng chuyển hóa (Metabolic Syndrome – MetS) là các mục tiêu điều trị tiềm năng để ngăn ngừa hoặc cải thiện DN. Béo phì là vấn đề phổ biến trong quần thể T2D, và tỷ lệ hiện mắc của nó cũng đang gia tăng ở trẻ em và thanh thiếu niên mắc T1D. Việc xác định các đối tượng nguy cơ cao sẽ giúp phát triển các chiến lược phòng ngừa nhằm ngăn chặn hoặc trì hoãn sự phát triển của DN và các tình trạng có bệnh suất (Morbidity) cao như loét bàn chân và đoạn chi.

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

Bệnh lý thần kinh đái tháo đường (Diabetic Neuropathy) được mô tả là sự hiện diện của các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu bệnh lý thần kinh, dù rõ ràng trên lâm sàng hay ở dạng cận lâm sàng, xảy ra ở người mắc đái tháo đường sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác. Việc loại trừ các nguyên nhân khác gây bệnh lý thần kinh là rất quan trọng vì một số nguyên nhân có thể điều trị hoặc đảo ngược được. Bác sĩ cần xem xét khả năng thiếu hụt Vitamin B12 ở người trẻ ăn chay trường, bị thiếu máu ác tính (Pernicious Anemia) hoặc đang sử dụng metformin. Khai thác kỹ tiền sử y khoa (Medical History) gia đình, bao gồm việc kiểm tra các thành viên trong gia đình có ngón chân hình búa (Hammertoes) hoặc bàn chân vòm cao (High-arched feet) hay không, là điều cần thiết khi nghi ngờ các rối loạn thần kinh ngoại biên di truyền ở trẻ em. Thanh thiếu niên mắc T1D có nguy cơ gia tăng đối với các bệnh lý thần kinh tự miễn đồng mắc, vốn có thể bắt chước các triệu chứng của DN.

Một đặc điểm quan trọng của DN ở trẻ em và thanh thiếu niên là bệnh có thể không có triệu chứng hoặc chỉ biểu hiện nhẹ ở nhiều bệnh nhân. Tuyên bố quan điểm hiện tại của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhận biết sớm và quản lý thích hợp bệnh lý thần kinh ở những bệnh nhân này. Do đó, khám thần kinh chi tiết cho trẻ mắc đái tháo đường là bước thiết yếu để phân biệt các dấu hiệu DN, sử dụng các kỹ thuật nhạy bén để phát hiện rối loạn chức năng thần kinh.

Năm 2017, ADA đã đưa ra tuyên bố phân loại các bệnh lý thần kinh đi kèm đái tháo đường thành bốn thực thể chính:

1. Bệnh đa dây thần kinh đối xứng đoạn xa (Distal Symmetric Polyneuropathy)
2. Bệnh lý thần kinh tự chủ (Autonomic Neuropathy)
3. Một hoặc nhiều bệnh đơn dây thần kinh (Mononeuropathies) (dây giữa, mác, trụ, dây thần kinh sọ III)
4. Bệnh rễ thần kinh và bệnh đa rễ thần kinh (Radiculopathy and Polyradiculopathy) (bệnh lý đám rối thần kinh thắt lưng cùng, bệnh rễ thần kinh ngực).

Bệnh đa dây thần kinh đối xứng đoạn xa là loại phổ biến nhất. Trong chương này, chúng tôi cũng sẽ dùng thuật ngữ DN để chỉ bệnh đa dây thần kinh đối xứng đoạn xa. DN đặc trưng bởi sự suy giảm và mất chức năng tế bào thần kinh cảm giác phụ thuộc vào chiều dài dây thần kinh (Length-dependent), ưu thế ở ngọn chi ban đầu; tổn thương vận động ở giai đoạn sau hiếm gặp ở người trẻ. Nếu bệnh nhân trẻ biểu hiện khởi phát cấp tính hoặc bán cấp, tổn thương gốc chi thay vì ngọn chi, bệnh lý thần kinh không đối xứng hoặc không phụ thuộc chiều dài, thì chẩn đoán đó không phải là DN.

Bệnh lý thần kinh tự chủ đái tháo đường (Diabetic Autonomic Neuropathy – DAN) là rối loạn của hệ thần kinh tự chủ. DAN bao gồm:

• Bệnh lý thần kinh tự chủ tim mạch (Cardiac Autonomic Neuropathy – CAN)
• Liệt dạ dày do đái tháo đường (Diabetic Gastroparesis)
• Giảm tiết mồ hôi/vô hãn (Hypohidrosis/Anhidrosis), đổ mồ hôi vị giác (Gustatory Sweating)
• Mất nhận biết hạ đường huyết (Hypoglycemic Unawareness)
• Rối loạn chức năng tiết niệu và tình dục.

Bệnh lý thần kinh tự chủ tim mạch (CAN) đã được nghiên cứu ở trẻ em và thanh thiếu niên, và sẽ được thảo luận chi tiết sau trong chương này.

DỊCH TỄ HỌC

Hiện vẫn còn nhiều điểm chưa chắc chắn về tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mắc mới của DN ở trẻ em và thanh thiếu niên do hạn chế về số lượng nghiên cứu dựa trên dân số, phạm vi biểu hiện lâm sàng rộng, phương pháp luận không đồng nhất, sự khác biệt trong lựa chọn quần thể nghiên cứu, và thiếu các đoàn hệ đại diện cho quần thể mục tiêu chung, ngoại trừ một vài nghiên cứu gần đây.

Tỷ lệ hiện mắc của DN ở thanh thiếu niên mắc T1D dao động rất lớn tùy thuộc vào quần thể và phương pháp nghiên cứu. Một trong những nghiên cứu sớm nhất, thử nghiệm Dịch tễ học các Biến chứng Đái tháo đường Pittsburgh (Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications – EDC), báo cáo DN chỉ xuất hiện ở 3% bệnh nhân T1D ≤18 tuổi, với định nghĩa DN là sự hiện diện của ít nhất hai trong ba yếu tố: dấu hiệu bất thường, triệu chứng, và giảm phản xạ gân xương. Nghiên cứu đa trung tâm EURODIAB IDDM Complications Study ghi nhận tỷ lệ hiện mắc DN chung là 28%. Một phân nhóm từ nghiên cứu EURODIAB (15-29 tuổi) có tỷ lệ hiện mắc DN là 19% khi chẩn đoán dựa trên triệu chứng, mất phản xạ, bất thường về ngưỡng cảm nhận rung (Vibration Perception Threshold – VPT) và rối loạn chức năng tự chủ. Trong một nghiên cứu cắt ngang đa trung tâm toàn quốc tại Đan Mạch, các bất thường về VPT được ghi nhận ở 62% trong số 339 đối tượng T1D tuổi từ 12-27. Tóm tắt các nghiên cứu chính báo cáo tỷ lệ hiện mắc DN ở trẻ em và thanh thiếu niên mắc T1D được trình bày trong Bảng 11.1.

Bảng 11.1: Các quần thể nghiên cứu từ 100 người trở lên kiểm tra tỷ lệ hiện mắc Bệnh lý thần kinh đái tháo đường ở thanh thiếu niên mắc Đái tháo đường Típ 1 và Típ 2.

Các báo cáo sớm về thanh thiếu niên mắc T2D bị DN thường chỉ bao gồm rất ít đối tượng. Tuy nhiên, một cuộc điều tra có hệ thống của nghiên cứu SEARCH, nghiên cứu dựa trên dân số đầu tiên tại Hoa Kỳ về đoàn hệ thanh thiếu niên đái tháo đường đa dạng chủng tộc, đã báo cáo tỷ lệ hiện mắc DN là 7% ở T1D và 22% ở T2D có cùng thời gian mắc bệnh, khi sử dụng công cụ sàng lọc bệnh lý thần kinh Michigan (Michigan Neuropathy Screening Instrument – MNSI). Tương tự, phân tích sơ bộ của nghiên cứu TODAY2 ở thanh thiếu niên cho thấy tỷ lệ cao DN ở 28%-33% đối tượng T2D sau 12 năm. Danh sách các nghiên cứu chính về tỷ lệ hiện mắc DN ở T2D được trình bày trong Bảng 11.1.

Bệnh lý thần kinh tự chủ tim mạch (Cardiac Autonomic Neuropathy – CAN) là yếu tố dự báo độc lập về tử suất tim mạch ở người đái tháo đường. Nghiên cứu SEARCH ghi nhận tỷ lệ hiện mắc lần lượt là 12% và 17% ở người tham gia T1D và T2D. Trong nghiên cứu TODAY, tỷ lệ hiện mắc của CAN là 8% trong một đoàn hệ T2D trẻ hơn và có HbA1c thấp hơn so với SEARCH. Bảng 11.2 tóm tắt các nghiên cứu chính báo cáo về Bệnh lý thần kinh tự chủ (Autonomic Neuropathy – AN) và CAN ở trẻ em và thanh thiếu niên mắc T1D và T2D.