Bệnh lý Thần kinh Đái tháo đường. CHƯƠNG 8. NHỮNG CÂU HỎI HÓC BÚA VÀ BÍ ẨN VỀ BỆNH LÝ THẦN KINH ĐAU VÀ KHÔNG ĐAU

Bệnh lý Thần kinh Đái tháo đường (Diabetic Neuropathy) – Ấn bản 2022
Chủ biên: Mitra Tavakoli – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch và Chú giải: THS.BS. LÊ ĐÌNH SÁNG
Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website của Thư viện Medipharm: yhoclamsang.net – sachyhoc.com

CHƯƠNG 8. NHỮNG CÂU HỎI HÓC BÚA VÀ BÍ ẨN VỀ BỆNH LÝ THẦN KINH ĐAU VÀ KHÔNG ĐAU

Johan Røikjer và Niels Ejskjaer

Trung tâm Đái tháo đường Steno Bắc Đan Mạch, Bệnh viện Đại học Aalborg, Aalborg, Đan Mạch Trung tâm Tương tác Cảm giác – Vận động, Đại học Aalborg, Aalborg, Đan Mạch Khoa Nội tiết và Y học Lâm sàng, Bệnh viện Đại học Aalborg, Aalborg, Đan Mạch

The conundrum and enigma of painful and painless neuropathy
Johan Røikjer; Niels Ejskjaer
Diabetic Neuropathy, Chapter 8, 123-133

GIỚI THIỆU

Những câu hỏi hóc búa về các bệnh lý thần kinh đái tháo đường thể đau (Painful) và không đau (Painless) đã được mô tả trên lâm sàng từ nhiều thế kỷ trước. Gần đây hơn, vào năm 1983, các tác giả đã mô tả diễn tiến tự nhiên của bệnh lý thần kinh đau cấp tính (Acute Painful Neuropathy), và đến năm 1992 lại được nhắc đến như sau: “Các bệnh lý thần kinh đái tháo đường tạo thành một nhóm các tình trạng đa dạng: điều đáng chú ý là có sự phân biệt rất rõ rệt giữa những trường hợp có thể hồi phục (bệnh lý thần kinh đau cấp tính, bệnh lý rễ thần kinh, bệnh lý đơn dây thần kinh) và những trường hợp tiến triển nặng dần (bệnh lý thần kinh cảm giác và tự chủ). Có nhiều sự khác biệt về lâm sàng, cấu trúc và sinh lý giữa các nhóm này”. Hơn nữa, một nghiên cứu điển hình xuất sắc vào năm 1999 đã báo cáo rằng bệnh lý thần kinh ngoại biên thể đau có thể là một bệnh lý của nơ-ron thứ ba (Third Neuron Disease). Theo thời gian, nhiều bác sĩ lâm sàng tâm huyết đã xây dựng được các mô tả chi tiết về diễn tiến tự nhiên cũng như các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh lý thần kinh ngoại biên đau và không đau, tạo nền tảng vững chắc cho những nỗ lực nghiên cứu ngày nay.

Bệnh lý thần kinh cảm giác xa gốc đối xứng (Distal Symmetrical Sensory Neuropathy) chắc chắn là mô hình bệnh lý phổ biến nhất ở người mắc đái tháo đường với tỷ lệ hiện mắc trong suốt cuộc đời (Lifetime Prevalence) khoảng 50%, và có liên quan đến bệnh lý thần kinh đái tháo đường thể đau (Painful Diabetic Neuropathy) trong tối đa 40% các trường hợp. Sự hiện diện của bệnh lý thần kinh đái tháo đường thể đau mà không đi kèm bệnh lý thần kinh cảm giác ngoại biên gần như không tồn tại hoặc rất hiếm gặp – do đó, bệnh lý thần kinh cảm giác sẵn có dường như là điều kiện tiên quyết cho sự phát triển của thể đau. Giới chuyên môn vẫn chưa rõ liệu hai tình trạng này chỉ đơn thuần cùng tồn tại hay có một mối liên hệ nhân quả rõ rệt hơn.

Nhìn chung, sinh lý bệnh (Pathophysiology) và diễn tiến tự nhiên của bệnh lý thần kinh đái tháo đường thể đau và không đau vẫn là một bí ẩn đối với nhiều bác sĩ lâm sàng, nhà nghiên cứu và cả bản thân người bệnh.

CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CÁC KIỂU BỆNH LÝ THẦN KINH RẤT ĐA DẠNG

Tình trạng mất cảm giác (Sensory Loss) có thể hoàn toàn không được phát hiện trong bệnh đái tháo đường vì thực tế người bệnh không có triệu chứng gì. Ngược lại, đau do nguyên nhân thần kinh (Neuropathic Pain) thường buộc người bệnh phải tìm đến bác sĩ đa khoa hoặc chuyên gia y tế tại bệnh viện để giảm nhẹ triệu chứng. Cơn đau có thể biểu hiện dưới dạng đau nhói, đau như dao đâm, đau sâu với tính chất bỏng rát, ngứa hoặc đau sâu trong cơ xương, đôi khi với cường độ không thể chịu đựng nổi. Tuy nhiên, may mắn thay, nó thường biểu hiện bằng những triệu chứng khó chịu đơn thuần như cảm giác châm chích và tê rần (Pins and Needles/Tingling), đôi khi là tê bì (Numbness) gây ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày và chất lượng cuộc sống. Bệnh có thể khởi phát âm thầm với các triệu chứng thay đổi và tăng dần về cường độ. Các triệu chứng này có xu hướng giảm đi sau một thời gian dài, thường là nhiều năm, sau đó để lại di chứng mất cảm giác ngoại biên vĩnh viễn cho người bệnh.

Nghịch lý của việc đồng tồn tại tình trạng mất cảm giác ở bàn chân (Anesthesia) nhưng đồng thời lại có những cơn đau dữ dội là điều rất đáng chú ý, cũng như sự xuất hiện song hành của tê bì và quá mẫn cảm (theo quan sát lâm sàng cá nhân). Bổ sung cho những quan sát này, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng một số lượng nhỏ người mắc bệnh lý thần kinh đái tháo đường thể đau báo cáo các dấu hiệu “tăng chức năng” (Gain of Function) như loạn cảm đau (Allodynia) và tăng cảm đau (Hyperalgesia). Mặc dù biểu hiện lâm sàng của từng cá nhân rất đa dạng, các kết quả thăm khám thần kinh lại có xu hướng gần như giống hệt nhau giữa nhóm bệnh nhân đau và không đau.

Ở khía cạnh cá nhân, người bị đau thần kinh từ trung bình đến nặng có thể trải qua mức độ tàn tật về thể chất, trầm cảm, lo âu, mất ngủ và chất lượng cuộc sống kém hơn so với nhóm không đau. Vẫn chưa rõ liệu mức độ nghiêm trọng tổng thể của bệnh lý thần kinh có nặng hơn khi kèm theo triệu chứng đau hay không. Một số nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa mức độ suy giảm thần kinh với sự hiện diện và cường độ đau, trong khi những nghiên cứu khác lại cho kết quả ngược lại. Tương tự, một nghiên cứu cắt ngang (Cross-Sectional Study) chi tiết đã xác nhận rằng bệnh lý thần kinh thể đau có liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh lý thần kinh cảm giác và tình trạng giảm nhạy cảm với nhiệt (Thermal Hyposensitivity). Một nghiên cứu cắt ngang chi tiết thứ hai cũng chứng minh rằng kiểu hình cảm giác giảm nhạy cảm cùng với sự gia tăng mức độ nghiêm trọng của bệnh lý thần kinh đều có liên quan đến thể đau.

Tựu trung lại, các bằng chứng gợi ý rằng mức độ nghiêm trọng gia tăng của bệnh lý thần kinh ngoại biên đái tháo đường (Diabetic Peripheral Neuropathy) có thể liên quan đến nguy cơ phát triển thể đau, mặc dù đôi khi triệu chứng đau vẫn tồn tại ở những người có tổn thương thần kinh mức độ nhẹ hoặc trung bình. Tuy nhiên, dữ liệu cũng chỉ ra rằng bệnh lý thần kinh ngoại biên mức độ nặng và thể đau không loại trừ lẫn nhau.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ PHÁT TRIỂN ĐAU THẦN KINH VÀ BỆNH LÝ THẦN KINH NGOẠI BIÊN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Các yếu tố nguy cơ (Risk Factors) phát triển một tình trạng y khoa hoặc biến chứng là chủ đề thường xuyên được tranh luận và nghiên cứu. Trong khi chúng ta nắm rất rõ các yếu tố nguy cơ dẫn đến loét bàn chân đái tháo đường (Diabetic Foot Ulcer) hoặc bệnh lý thần kinh ngoại biên không đau, thì bằng chứng về các yếu tố nguy cơ của thể đau vẫn còn thưa thớt. Tuổi tác, rượu, chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index – BMI), chủng tộc, giới tính, thời gian mắc bệnh, loại đái tháo đường, kiểm soát đường huyết, các biến chứng vi mạch, vòng bụng, tăng huyết áp và hút thuốc đều nổi lên như là các yếu tố nguy cơ chung cho bệnh lý thần kinh ngoại biên, nhưng dữ liệu riêng cho thể đau lại rất ít. Khảo sát Dịch vụ Y tế Quốc gia dài hạn tại Hoa Kỳ từ năm 1989 đã báo cáo mối liên quan giữa các biến cố tăng đường huyết (Hyperglycemic Events) tự khai báo, đường niệu (Glycosuria) và các triệu chứng đau, nhưng các nghiên cứu dịch tễ học sau đó đã thất bại trong việc thiết lập rõ ràng mối liên hệ này (dù hầu hết chỉ xem xét tình trạng đường huyết tại thời điểm nghiên cứu chứ không đánh giá theo chiều dọc).

Một số nghiên cứu chỉ ra rằng thời gian mắc bệnh, tuổi tác hoặc giới tính có thể là những yếu tố dự báo cho sự phát triển của thể đau, trong khi các nghiên cứu khác lại tìm thấy kết quả trái ngược, mặc dù xu hướng chung cho thấy giới nữ là một yếu tố nguy cơ độc lập. Ngoài ra, bệnh võng mạc (Retinopathy), bệnh thận (Nephropathy) và bệnh động mạch ngoại biên (Peripheral Arterial Disease) cũng được liên kết với thể đau trong một vài nghiên cứu, nhưng kết quả không nhất quán. Trong tất cả các yếu tố được khảo sát, béo phì (Obesity) và vòng bụng dường như là những yếu tố nguy cơ hứa hẹn nhất, ít nhất là ở người mắc đái tháo đường típ 2. Cụ thể, một nghiên cứu cắt ngang sử dụng phương pháp tiếp cận đa cấp để chẩn đoán thể đau (đồng thời loại trừ cẩn thận các nguyên nhân gây đau khác) đã xác nhận rằng BMI là một yếu tố dự báo độc lập trong phân tích hồi quy logistic đa biến (Multiple Logistic Regression Analysis).

Mặc dù có những phát hiện hứa hẹn về béo phì, bằng chứng tổng thể về bất kỳ yếu tố nguy cơ độc lập nào cho sự phát triển thể đau vẫn cực kỳ hạn chế, chưa đủ để các bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu dự đoán sự khởi phát của đau thần kinh. Do đó, tương tự như việc so sánh giữa thể đau và không đau, chúng ta vẫn chưa rõ chính xác tại sao một số người bị tổn thương thần kinh ngoại biên lại đau đớn, trong khi những người khác thì không. Đồng thời, giống như sự phát triển của loét bàn chân, không phải tất cả người mắc đái tháo đường đều sẽ bị biến chứng thần kinh dù có đủ các yếu tố nguy cơ. Điều này đặt ra thách thức lớn trong việc xác định đối tượng cần can thiệp dự phòng, cả trong nghiên cứu lẫn thực hành lâm sàng. Hạn chế này cản trở các nghiên cứu dự phòng tiên phát (Primary Prevention), vì sẽ cần mẫu nghiên cứu lên đến hàng ngàn người mới đạt đủ sức mạnh thống kê (Power) để đánh giá hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa.

NHU CẦU LÂM SÀNG CẤP THIẾT CHƯA ĐƯỢC ĐÁP ỨNG VÀ NHỮNG THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ

Bệnh lý thần kinh ngoại biên đái tháo đường, cả thể đau và không đau, góp phần gây ra hàng loạt hậu quả ảnh hưởng đến thể chất, tinh thần và chất lượng cuộc sống của người bệnh, đặc biệt là gánh nặng khi phải sống chung với đau mạn tính. Mất cảm giác ở bàn chân gây rối loạn thăng bằng, làm tăng nguy cơ té ngã, tình trạng này càng trầm trọng hơn do thị lực giảm sút (bệnh võng mạc), rối loạn tiền đình (Vestibular Dysfunction) và bệnh lý thần kinh vận động (Motor Neuropathy). Một biến chứng nghiêm trọng là nguy cơ loét bàn chân và cắt cụt chi dưới (Lower Extremity Amputations), với hơn 15% người bệnh sẽ bị loét bàn chân trong đời và hơn 80.000 ca cắt cụt chi được thực hiện hàng năm. Chi phí y tế cho bệnh lý thần kinh đái tháo đường ước tính lên tới 13,7 tỷ đô la Mỹ chỉ riêng tại Hoa Kỳ, phần lớn liên quan đến đái tháo đường típ 2 và các biến chứng bàn chân. Gánh nặng xã hội và chi phí y tế chắc chắn sẽ tăng nhanh nếu chúng ta không tối ưu hóa việc chẩn đoán sớm và can thiệp điều trị. Hiện tại chưa có phương pháp điều trị thay đổi diễn tiến bệnh (Disease-Modifying Treatment) hiệu quả nào, và việc chẩn đoán thường chỉ diễn ra khi các biến chứng lâm sàng đã rõ rệt. Nhưng trên hết, người bệnh đang phải trả cái giá rất đắt bằng chính sức khỏe của mình: loét bàn chân, cắt cụt chi, té ngã, đau đớn, giảm tuổi thọ và suy giảm chất lượng cuộc sống.