Bệnh thần kinh tự chủ do tiểu đường

Chủ đề này sẽ xem xét các biểu hiện lâm sàng và quản lý DAN. Các dạng bệnh lý thần kinh khác liên quan đến đái tháo đường sẽ được thảo luận riêng.

Tác giả: Christopher H Gibbons, MD, MMSc, FAAN; Nguồn: Uptodate, cập nhật đến 16/01/2024
Dịch: Bs Lê Đình Sáng – Khoa Nội tiết, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

DỊCH TỄ HỌC

DAN là một dạng bệnh lý thần kinh phổ biến ở bệnh nhân đái tháo đường. Tỷ lệ mắc DAN tăng theo thời gian mắc bệnh tiểu đường. Tỷ lệ này có thể được xác định ở bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán bệnh tiểu đường lên tới 7% [1] nhưng có thể lên tới 50% sau 15 năm [2]. DAN xảy ra ở cả bệnh nhân đái tháo đường týp 1 hoặc týp 2 [3].

SÀNG LỌC

Chúng tôi khuyên bạn nên đánh giá DAN ở tất cả bệnh nhân đái tháo đường. Một số bệnh nhân mắc DAN có thể không có triệu chứng rõ ràng. Việc nhận biết sớm DAN lâm sàng hoặc cận lâm sàng rất hữu ích cho việc phân tầng nguy cơ và hướng dẫn các mục tiêu đường huyết, lipid và huyết áp cụ thể. 

Chúng tôi sàng lọc DAN tại thời điểm chẩn đoán bệnh tiểu đường loại 2 và 5 năm sau khi chẩn đoán bệnh tiểu đường loại 1, phù hợp với hướng dẫn của Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ [4]. Việc sàng lọc nên bao gồm hỏi bệnh sử và khám thực thể để đánh giá các triệu chứng và dấu hiệu của rối loạn chức năng tự chủ. Các triệu chứng có thể bao gồm chóng mặt khi đứng, đánh trống ngực, ngất, đầy hơi hoặc cảm giác no sớm và/hoặc khô da mãn tính. Các dấu hiệu của bệnh lý thần kinh tự trị có thể bao gồm hạ huyết áp thế đứng, nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi hoặc bằng chứng da khô và nứt nẻ [5].

Nếu sàng lọc dương tính, xét nghiệm trực tiếp có thể được thực hiện để giúp xác định chẩn đoán DAN. 

Nếu sàng lọc ban đầu là âm tính, bệnh sử và khám thực thể để tìm các triệu chứng và dấu hiệu của rối loạn chức năng tự chủ nên được lặp lại hàng năm.

TỔNG QUAN VỀ QUẢN LÝ

DAN đại diện cho một biến chứng của bệnh đái tháo đường. Quản lý để giúp ngăn ngừa sự phát triển hoặc tiến triển của DAN bao gồm tối ưu hóa kiểm soát đường huyết, điều trị các yếu tố nguy cơ bệnh mạch máu đi kèm (ví dụ: tăng huyết áp, tăng lipid máu, béo phì) và giải quyết các triệu chứng thần kinh tự trị cụ thể để giúp giảm triệu chứng và giảm tỷ lệ mắc bệnh liên quan.

Kiểm soát đường huyết  –  Kiểm soát đường huyết là một thành phần quan trọng trong chiến lược quản lý tổng thể nhằm giúp ngăn ngừa và làm chậm sự tiến triển của DAN.

●Mục tiêu đường huyết – Mục tiêu HbA1C thích hợp cho bệnh nhân đái tháo đường (có hoặc không có DAN) bao gồm cân bằng giữa lợi ích cá nhân của việc cải thiện kiểm soát đường huyết để giảm nguy cơ biến chứng với nguy cơ biến chứng liên quan đến điều trị (ví dụ: hạ đường huyết, tăng cân). 

●Tỷ lệ cải thiện đường huyết – Đối với những người bị tăng đường huyết mãn tính, phương pháp của chúng tôi là đạt được mục tiêu HbA1C dần dần, không vượt quá mức thay đổi 3 điểm về HbA1C trong ba tháng. Sự cải thiện cực kỳ nhanh chóng trong kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân tăng đường huyết mạn tính có thể liên quan đến sự phát triển các biến chứng mạch máu nhỏ của bệnh tiểu đường, bao gồm DAN và bệnh lý thần kinh ngoại biên [6]. Hiện tượng này được gọi là bệnh thần kinh do điều trị bệnh tiểu đường (TIND). 

TIND dường như phổ biến hơn ở những người mắc bệnh tiểu đường loại 1, rất có thể là do sự thay đổi nhanh chóng trong việc kiểm soát đường huyết có thể xảy ra khi sử dụng insulin. Dựa trên dữ liệu hạn chế hiện có, có thể cần phải tăng đường huyết mãn tính từ một năm trở lên trước khi giảm đột ngột mức glucose trung bình dẫn đến phát triển bệnh lý thần kinh [7].

Không phải tất cả các chuyên gia đều tin rằng việc kiểm soát đường huyết quá nhanh hoặc giảm lượng HbA1C có thể gây ra bệnh lý thần kinh. Một lời giải thích khác cho phát hiện này là tình trạng bệnh lý thần kinh trở nên trầm trọng hơn là một hiện tượng phụ có liên quan nhưng không phải do kiểm soát đường huyết quá nhanh. Tỷ lệ hiện mắc chưa rõ và dữ liệu hỗ trợ TIND đến từ các nghiên cứu hồi cứu và không kiểm soát được. Không có bằng chứng nào về TIND được quan sát thấy trong dữ liệu từ các thử nghiệm tiền cứu có đối chứng như Thử nghiệm kiểm soát bệnh tiểu đường và biến chứng (DCCT). Tuy nhiên, “bệnh võng mạc nặng hơn sớm” đã được ghi nhận trong thử nghiệm DCCT, một hiện tượng cũng được thấy ở những người mắc TIND [8-11]. Sự phát triển song song của bệnh võng mạc và bệnh lý thần kinh trong kiểm soát đường huyết cấp tính gợi ý một quá trình viêm vi mạch.

●Bằng chứng về hiệu quả – Liệu pháp tích cực bằng insulin ở những người mắc bệnh tiểu đường loại 1 đã được phát hiện là làm giảm tỷ lệ mắc bệnh thần kinh tự chủ tim mạch (CAN) tới 53% trong DCCT [12], và lợi ích của liệu pháp điều trị tích cực trước đó đã được thấy là kéo dài đến đến 14 năm trong các môn học này [13].

Hiệu quả tiềm tàng của liệu pháp điều trị tích cực ở bệnh nhân tiểu đường týp 2 và tiểu albumin vi lượng đã được kiểm tra trong thử nghiệm Steno týp 2 [14]. Trong thử nghiệm nhãn mở triển vọng này, 160 bệnh nhân được chỉ định điều trị tiêu chuẩn hoặc điều trị chuyên sâu. Phác đồ chuyên sâu bao gồm cả liệu pháp hành vi (bao gồm lời khuyên liên quan đến chế độ ăn uống, tập thể dục và cai thuốc lá) và can thiệp bằng thuốc (bao gồm sử dụng nhiều thuốc để đạt được một số mục tiêu điều trị tích cực) (bảng 2). Với thời gian theo dõi trung bình là 7,8 năm, sự tiến triển thành bệnh thần kinh tự chủ xảy ra ở 24 bệnh nhân được chỉ định điều trị tích cực so với 43 bệnh nhân được chỉ định điều trị tiêu chuẩn (30 so với 54%, nguy cơ tương đối [RR] 0,37, KTC 95% 0,18-0,79).). Lợi ích này được duy trì ở mức trung bình là 13,3 năm (thời gian can thiệp thử nghiệm cộng thêm 5,5 năm theo dõi quan sát) [15]. 

Tuy nhiên, một lưu ý cảnh báo đến từ kết quả của thử nghiệm ACCORD, trong đó kiểm soát đường huyết tích cực có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh tiểu đường loại 2 [16]. Thiết kế của thử nghiệm ACCORD đã hạn chế khả năng xác định liệu sự khác biệt về đường huyết giữa các nhóm điều trị hay đặc điểm khác nhau của nhiều loại thuốc được sử dụng để đạt được mức đường huyết có phải là nguyên nhân gây ra tỷ lệ tử vong vượt mức hay không.