Trầm cảm đơn cực ở người lớn: Lựa chọn điều trị ban đầu

Trầm cảm đơn cực là một rối loạn rất phổ biến và gây tàn phế. Các cuộc khảo sát cộng đồng ở 14 quốc gia đã ước tính rằng tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm đơn cực trong đời là 12% [1] và Tổ chức Y tế Thế giới xếp trầm cảm đơn cực là nguyên nhân đứng thứ 11 gây ra khuyết tật và tử vong trên thế giới [2]. Tại Hoa Kỳ, trầm cảm nặng đứng thứ hai trong số tất cả các bệnh và thương tích là nguyên nhân gây ra tình trạng khuyết tật, và rối loạn trầm cảm dai dẳng (dysthymia) đứng thứ 20 [3] .

Ngoài ra, trầm cảm nặng có tính tái phát cao. Sau khi hồi phục sau một đợt, tỷ lệ tái phát ước tính sau hai năm là hơn 40%; sau hai đợt, nguy cơ tái phát trong vòng 5 năm là khoảng 75% [4].

Chủ đề này xem xét việc lựa chọn liệu pháp điều trị trầm cảm ban đầu. Các khía cạnh khác của việc điều trị trầm cảm ban đầu sẽ được thảo luận riêng, như điều trị tiếp tục và duy trì bệnh trầm cảm nặng, điều trị trầm cảm kháng trị, các biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán trầm cảm.

Tác giả: A John Rush, MD, Nguồn: Uptodate. Cập nhật 19.01.2024. Dịch: Bs Lê Đình Sáng

ĐỊNH NGHĨA TRẦM CẢM NẶNG ĐƠN CỰC

Trầm cảm đơn cực (rối loạn trầm cảm nặng) được chẩn đoán ở những bệnh nhân có tiền sử ít nhất một giai đoạn trầm cảm nặng và không có tiền sử hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ; Ngoài ra, giai đoạn trầm cảm không phải do thuốc hoặc các bệnh lý nội khoa đồng thời gây ra (bảng 1) [5]. Một giai đoạn trầm cảm nặng là một giai đoạn kéo dài ít nhất hai tuần, với năm hoặc nhiều hơn năm triệu chứng sau: tâm trạng chán nản, mất ngủ hoặc rối loạn giấc ngủ, thay đổi khẩu vị hoặc cân nặng, chậm phát triển tâm thần hoặc kích động, năng lượng thấp, kém tập trung, cảm thấy vô dụng hoặc tội lỗi, và những suy nghĩ thường xuyên về cái chết hoặc tự tử; ít nhất một trong các triệu chứng phải là tâm trạng chán nản hoặc mất thích thú trong cuộc sống. 

TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ

Nhiều nghiên cứu mô tả kết quả điều trị bằng cách sử dụng thuật ngữ “đáp ứng” và “thuyên giảm”, dựa trên mức độ cải thiện so với mức ban đầu trên thang đánh giá trầm cảm do bác sĩ lâm sàng thực hiện [6,7]:

●Có đáp ứng – Cải thiện ≥50 phần trăm nhưng ít hơn ngưỡng thuyên giảm.

●Thuyên giảm – Việc giải quyết hội chứng trầm cảm, có thể được thực hiện bằng thang điểm đánh giá trầm cảm nhỏ hơn hoặc bằng một ngưỡng cụ thể xác định phạm vi bình thường. Ví dụ: các nghiên cứu sử dụng Thang đánh giá trầm cảm Hamilton gồm 17 mục (bảng 2) hoặc Thang đánh giá trầm cảm Montgomery-Asberg (hình 1A-C) thường xác định sự thuyên giảm là điểm ≤7, trong khi các nghiên cứu sử dụng Bảng câu hỏi sức khỏe bệnh nhân – 9 Mục (PHQ-9) (bảng 3) thường xác định sự thuyên giảm khi có điểm <5.

Mục tiêu của việc điều trị trầm cảm ban đầu là thuyên giảm triệu chứng và khôi phục chức năng ban đầu [8-10]. Trong nghiên cứu Các phương pháp điều trị theo trình tự tiềm năng để giảm trầm cảm (STAR*D), 3671 bệnh nhân ngoại trú bị trầm cảm nặng đơn cực đã cải thiện sau khi điều trị bằng liệu pháp dược lý và/hoặc liệu pháp tâm lý sau đó được theo dõi tới 12 tháng [11]. Tái phát dường như xảy ra ít thường xuyên hơn ở những bệnh nhân thuyên giảm so với những bệnh nhân đáp ứng nhưng không thuyên giảm.

Chúng tôi đề nghị các bác sĩ lâm sàng theo dõi kết quả điều trị bằng các thang đo tự báo cáo của bệnh nhân như PHQ-9 (bảng 3). 

Chọn chế độ điều trị  –  Để điều trị ban đầu chứng trầm cảm đơn cực, chúng tôi đề xuất kết hợp giữa liệu pháp dược lý và liệu pháp tâm lý, dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy điều trị kết hợp có hiệu quả hơn so với chỉ dùng một trong hai phương pháp điều trị này [12,13]. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng chưa chứng minh được tính ưu việt của bất kỳ sự kết hợp thuốc/liệu pháp tâm lý cụ thể nào [8]. Đúng hơn, các bác sĩ lâm sàng chọn từng phương thức bằng cách sử dụng các nguyên tắc giống nhau khi chọn đơn trị liệu. 

Một giải pháp thay thế hợp lý cho liệu pháp phối hợp trong điều trị ban đầu chứng trầm cảm nặng là dùng liệu pháp dược lý đơn thuần hoặc liệu pháp tâm lý đơn thuần. Thuốc chống trầm cảm và liệu pháp tâm lý đều đã chứng minh hiệu quả khi dùng đơn trị liệu và tạo ra kết quả tương đương trong các thử nghiệm ngẫu nhiên [14,15].

Thuốc chống trầm cảm đơn thuần đã được nghiên cứu và sử dụng thường xuyên hơn so với điều trị kết hợp hoặc trị liệu tâm lý đơn thuần vì thuốc chống trầm cảm thường sẵn có và thuận tiện hơn liệu pháp tâm lý [8,16], và một số bệnh nhân thích trị liệu bằng thuốc hơn [17]. Các yếu tố khác cần cân nhắc khi lựa chọn phác đồ điều trị là bệnh đi kèm, các yếu tố gây căng thẳng tâm lý xã hội và chi phí.

Chúng tôi cũng đề xuất tập thể dục và các biện pháp can thiệp chăm sóc hỗ trợ dựa trên bằng chứng khác cho bệnh nhân trầm cảm nặng. Đối với những người có triệu chứng nhẹ (ví dụ: PHQ-9 điểm từ 5 đến 9), chỉ tập thể dục hoặc các biện pháp can thiệp chăm sóc hỗ trợ khác là những lựa chọn thay thế hợp lý cho liệu pháp dùng thuốc hoặc trị liệu tâm lý, miễn là bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ xem có bất kỳ tình trạng trầm cảm nào trở nên trầm trọng hơn hay không. 

Việc sử dụng liệu pháp dược lý cộng với liệu pháp tâm lý, liệu pháp dược lý đơn thuần hoặc liệu pháp tâm lý đơn thuần đối với bệnh trầm cảm đơn cực phù hợp với hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ và Viện Sức khỏe và Chăm sóc Sức khỏe Xuất sắc Vương quốc Anh (NICE) [8,18]. Tuy nhiên, hướng dẫn của NICE khuyến nghị liệu pháp tâm lý để điều trị ban đầu cho bệnh nhân trầm cảm nhẹ, dựa trên đánh giá rằng tỷ lệ lợi ích rủi ro của liệu pháp dùng thuốc không chứng minh được việc sử dụng nó đối với các triệu chứng tương đối nhẹ [18].

Bằng chứng về hiệu quả của liệu pháp phối hợp, liệu pháp dùng thuốc đơn thuần và liệu pháp tâm lý đơn thuần sẽ được thảo luận ở phần khác trong chủ đề này. 

Hiệu quả của thuốc chống trầm cảm cộng với liệu pháp tâm lý  –  Để điều trị ban đầu chứng trầm cảm đơn cực, các thử nghiệm ngẫu nhiên chỉ ra rằng sự kết hợp giữa liệu pháp dược lý và liệu pháp tâm lý (ví dụ, liệu pháp nhận thức-hành vi hoặc liệu pháp tâm lý giữa các cá nhân) có hiệu quả hơn so với liệu pháp dùng thuốc đơn thuần hoặc liệu pháp tâm lý đơn thuần [12,13].

Bằng chứng ủng hộ tính ưu việt của liệu pháp phối hợp so với liệu pháp dùng thuốc đơn thuần trong điều trị ban đầu chứng trầm cảm nặng đơn cực bao gồm nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên [15,19]. Ví dụ, một phân tích tổng hợp gồm 25 thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh liệu pháp phối hợp với thuốc chống trầm cảm đơn thuần ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm (n>2000) [12]. Phân tích cho thấy liệu pháp kết hợp có tác dụng đáng kể, từ nhỏ đến trung bình về mặt lâm sàng. Ngoài ra, việc ngừng điều trị vì bất kỳ lý do gì đều thấp hơn khi điều trị kết hợp (tỷ lệ chênh 0,7, KTC 95% 0,5-0,8). Các phân tích riêng biệt về ba nhóm nhỏ được điều trị bằng liệu pháp nhận thức-hành vi (7 thử nghiệm), trị liệu tâm lý giữa các cá nhân (8 thử nghiệm) hoặc các liệu pháp tâm lý khác (10 thử nghiệm) cho thấy trong mỗi trường hợp, liệu pháp kết hợp tốt hơn so với chỉ dùng thuốc chống trầm cảm.