Bệnh van tim và thai kỳ

Tổng quan Toàn thế giới 200 triệu phụ nữ có thai/năm, trong đó từ vong 0,5 triệu. Nguyên nhân tử vong do tim mạch là tăng huyết áp (12%) và các bệnh tim khác (20%). 86% phụ nữ có thai và 99% sản phụ tử vong là ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Bộ Y tế (1992): 220 tử vong/100.000 trường hợp sinh đẻ, trong đó 35% tử vong là do nguyên nhân tim mạch. Bệnh van tim hậu thấp là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh tim mắc phải ở thai phụ. Sự dung nạp thai kì và thay đổi huyết động rất thay đổi tùy theo loại bệnh van tim => phải phân tích cẩn thận: Độ nặng của chính bệnh van tim đó Sự dung nạp bệnh tùy theo từng giai đoạn của thai kì. Chẩn đoán Phân loại tổn thương van tim theo nguy cơ cho mẹ, thai và sơ sinh Nguy cơ mẹ và thai thấp Hẹp van đông mạch chủ không triệu chứng với gradient áp lực dòng thấp (<50 mmHg) và chức năng tâm thu thất T bình thường. Hở van động mạch chủ NYHA I hoặc II với chức năng tâm thu thất T bình thường. Hở van hai lá NYHA I hoặc II với chức năng tâm thu thất T bình thường Sa van hai lá không kèm hở hai lá, hoặc kèm hở hai lá từ nhẹ – vừa với chức năng thu thất T bình thường. Hẹp van hai lá nhẹ – vừa (MVA > 15 cm2; gradient < 5mmHg) không tăng áp phổi nặng. Hẹp van động mạch phoi nhẹ – vừa Nguy cơ mẹ và thai cao Hẹp van động mạch chủ nặng không có hoặc có triệu chứng Hở van động mạch chủ NYHA III hoặc IV Hẹp van hai lá NYHA II, III hoặc IV Hở van hai lá NYHA III hoặc IV Bệnh van động mach chủ, hoặc bệnh van hai lá, hoặc bệnh cả hai van có tăng áp động mạch phổi nặng (áp lực động mạch phổi > 75% áp lực động mạch hệ thống). Bệnh van động mạch chủ, hoặc bệnh van hai lá, hoặc bệnh cả hai van có rối loạn chức năng tâm thu thất T (EF < 40%). Mẹ bị tím (matemal cyanosis) Suy giảm chức năng (NYHA III và IV) Phân loại tổn thương van tim theo nguy cơ cho mẹ, thai sơ sinh Nguy cơ mẹ cao Giảm chức năng tâm thu thất T (EF < 40%) Tiên căn suy tim Tiền căn đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não Nguy cơ sơ sinh cao Mẹ < 20 tuổi hoặc > 35 tuổi Dùng thuốc kháng đông trong thai kì Mẹ hút thuốc lá trong thai kì Đa thai Phân nhóm bệnh van tim hậu thấp theo vị trí giải phẫu Các bệnh hẹp van phía bên trái (Stenotic left-sided heart valve disease) Hẹp van hai lá Hẹp van động mạch chủ Các bệnh hở van phía bên trái (Regurgitation left-sided heart valve disease) Hở van hai lá Hở van động mạch chủ. Bệnh van ba lá Sinh lý bệnh các bệnh hẹp van phía bên trái + Trong thai kì, sự tăng cung lượng tim ngang qua van bị hẹp –>  tăng mạnh gradient qua van –> quá tải áp lực tại buồng tim ở phía trên van bị hẹp. Điều này giải thích vì sao các bệnh hẹp van tim dung nạp thai kì rất kém, đặc biệt là khi cung lượng tim gia tăng một cách sinh lý, có thể đến 30 – 50% vào đầu tam cá nguyệt thứ 2 của thai kì. + Giai đoạn hậu sản vẫn còn nguy cơ vì cung lượng tim và tăng tải chỉ trở lại bình thường sau 3-5 ngày + tĩnh mạch chủ dưới không còn bị đè ép + máu không còn được đưa đến nhau –> tăng tiền tải. + Trong hẹp hai lá, rối loạn huyết động trong thai kì không chỉ do tăng cung lượng tim, mà còn do tăng nhịp tim -> giảm thời gian tâm trương -> làm gia tăng thêm nữa gradient trung bình qua van hai lá -> bệnh nhân bị hẹp van hai lá dung nạp thai kì rất kém Hẹp van hai lá Thai kì/bệnh nhân hẹp hai lá nặng hầu như luôn luôn sẽ diễn tiến xấu đi rõ rệt về lâm sàng (chuyển độ NYHA). Nhiều bệnh nhân hẹp hai lá trước đây không có triệu chứng -> có triệu chứng khi có thai -> được chẩn đoán xác định. Nếu hẹp hai lá chưa được xử trí trước khi có thai, thì phải bắt đầu theo dõi chặt chẽ từ tháng thứ 3, sau đó mỗi tháng 1 lần bao gồm khám lâm sàng và siêu âm tim. Nong van hai lá qua da được xem xét cho những phụ nữ trong độ tuổi sinh sản mà bị hẹp van hai lá nặng để dự phòng biến chứng tim nặng khi họ có thai. Dung nạp trong 3 tháng đầu khá vì nhịp tim nhanh và cung lượng tim tăng chỉ mới ở mức trung bình.Triệu chứng thường bắt đầu vào tam cá nguyệt thứ 2 của thai kì. Thường gặp nhất là khó thở tăng dần dần. Có khi phù phổi cấp là triệu chứng đầu tiên, nhất là hẹp hai lá có biến chứng rung nhĩ. Siêu âm tim Diện tích van hai lá (MVA) là chỉ số xác định nguy cơ OAP trong thai kì: 1,5 cm² hoặc 1 cm2/m2 bề mặt cơ thể. Gradient qua van hai lá tăng sau khi cung lượng tim tăng –> Sự tăng gradient qua van là dấu hiệu để đánh giá khả năng dung nạp hẹp hai lá của thai phụ, hơn là mức độ nặng của gradient qua van. Áp lực tâm thu động mạch phổi (đánh giá bằng dòng hở ba lá/siêu âm Doppler) cũng là dấu hiệu quan trọng đánh giá dung nạp hẹp hai lá của thai phụ. Khảo sát giải phẫu van hai lá -> xét chỉ định nong van hai lá qua da (PTMC) Tránh không xem siêu âm tim qua thực quản như là xét nghiệm hàng đầu để chẩn đoán xác định trên thai phụ. Chỉ định chính của siêu âm tim qua thực quản là loại trừ huyết khối trong nhĩ T và tiểu nhĩ trước khi PTMC. Phải làm với gây mê, thường là làm ngay trong lúc can thiệp nong van. Điều trị nội khoa Beta-blockers (BB) được chỉ định cho bệnh nhân hẹp hai lá nặng bắt đầu có triệu chứng hoặc khi SPAP (đo bằng siêu âm Doppler) > 50 mmHg. Atenolol hoặc metoprolol được ưa chuộng hơn propanolol vì để giảm nguy cơ bị tương tác gây co thắt tử cung. Liều tùy theo nhịp tim, gradient trung bình qua van hai lá và SPAPS. Trong thai kì có sự gia tăng hoạt động catecholamine –> có khi phải dùng BB liều cao, nhất là 3 tháng cuối. BB giảm nguy cơ loạn nhịp nhĩ. Thai phụ hẹp hai lá nặng dung nạp rung nhĩ rất kém. Sốc điện chuyển nhịp là điều trị được chọn lựa và an toàn cho thai Điều trị kháng đông là bắt buộc đối với bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát hoặc rung nhĩ thường trực, cho dù hẹp hai lá nặng nhẹ cỡ nào. Trong thai kì còn có tình trạng tăng đông. Kháng vitamin K dùng trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối, sau đó thì dùng heparin từ tuần thứ 36 hoặc từ lúc dự kiến mổ lấy thai. Nếu đã dùng BB mà bệnh nhân vẫn khó thở và/hoặc suy tim sung huyết thì dùng thêm lợi tiểu quai. Nên chỉnh liều lợi tiểu từ từ để tránh giảm quá mức thể tích tuần hoàn. Sanh ngả âm đạo: an toàn nếu thai phụ dung nạp tốt hẹp hai lá (NYHA I – II) và SPAP < 50 mmHg. Gây tê ngoài màng cứng được chỉ định nhằm giảm stress huyết động do việc sanh gây ra. BB dùng trong lúc sanh và giai đoạn sớm của thời kỳ hậu sản để giảm nhịp tim. Tốt nhất là chọn BB có T1/2 ngắn như Esmolol. Hẹp hai lá trung bình (MVA > 1,5 cm2) thì tiên lượng tốt nhưng có thể diễn tiến khó thở do tăng gradient qua van và táng PAP. Trường hợp này cho BB. Can thiệp nong van Khó thở nặng và/hoặc suy tim sung huyết tiến triển dù đã điều trị nội khoa –> nguy cơ cao bị phù phổi lúc sanh hoặc giai đoạn sớm của thời kỳ hậu sản –> nguy cơ tử vong mẹ và thai –> Xét chỉ định can thiệp nong van trong thai kì để xử trí hẹp hai lá trước khi sinh. Trong một thời gian dài, nong van hai lá kín (closed mitral valvotomy) được lựa chọn vì nguy cơ cho thai nhi quá cao khi phẫu thuật thay van có thực hiện tim – phổi nhân tạo (tử vong thai 20-30% và dấu hiệu stress cho thai khi theo dõi monitor tim thai trong khi chạy tim – phổi nhân tạo). Nong van kín thì tử vong của mẹ ≈ 0, tử vong thai 2-10 %. Thập niên 90 của thê kỷ XX: nong van hai lá qua da (PTMC: percutaneous mitral commissurotomy). Nong van hai lá qua da được xem là điều trị hẹp hai lá nặng và có triệu chứng cho thai phụ dễ thực hiện và hiệu quả. Nong van hai lá qua da được xem như phương pháp thay thế cho nong van bằng phẫu thuật, vấn đề của nong van hai lá qua da là sự dung nạp của thai đôi với thủ thuật + nguy cơ liên quan đến nhiễm tia khá cao. Nong van hai lá qua da không gây stress cho thai khi theo dõi với monitor tim thai. Biến chứng huyết khối khi làm nong van hai lá qua da hiếm, nhưng dễ xảy ra hơn ở thai phụ so với người không có thai do sự tăng đông trong thai kì. Biến chứng hở van hai lá cấp do rách lá van là biến chứng nặng thường gặp nhất (5%). Biến chứng này đặc biệt nguy hiểm cho thai phụ vì hở hai lá nặng, cấp tính gia tăng đột ngột thể tích tuần hoàn và cung lượng tim -> phù phổi. Trường hợp này phải phẫu thuật thay van khẩn -> nguy cơ cao cho thai. Như vậy: Vì tiên lượng tốt cho cả mẹ và thai nếu mẹ là NYHA I – II –> KHÔNG có lý do để nong van một cách hệ thống trong thai kì cho những thai phụ dù là hẹp hai lá nặng nhưng không có triệu chứng nặng hoặc không có tăng áp phổi. Vì tiên lượng xấu cho thai phụ vẫn có triệu chứng dù đã điều trị nội khoa, nên lợi ích do PTMC mang lại sẽ có ý nghĩa hơn là tai biến do nong van hai lá qua da –> có chỉ định nong van hai lá qua da. Dù nong van hai lá qua da hiệu quả, nhưng nong van kín vẫn còn chưa được áp dụng rộng rãi tại một số nước đang phát triển vì lý do kinh tế. Hẹp van động mạch chủ Hẹp van động mạch chủ hậu thấp không phổ biến ở người trẻ. Nếu trước khi có thai, bệnh nhân bị hẹp van động mạch chù hậu thấp không có triệu chứng, thì khi có thai, hiếm khi diễn tiến triệu chứng nặng. Ngược lại, nếu hẹp van động mạch chủ đã có sẵn triệu chứng nặng thì khi có thai, nguy cơ cho mẹ và thai cao. Siêu âm tim Hẹp van động mạch chủ là nặng khi AVA < 1 cm2 (chính xác hơn thì < 0,6 cm2/m2 bề mặt cơ thể) tính bằng phương trình liên tục. Để đánh giá mức độ hẹp van thì gradient trung bình qua van động mạch chủ ít tin cậy hơn AVA vì phụ thuộc vào cung lượng tim. Nhất là bệnh nhân có thai thì gradient qua van động mạch chủ sẽ đánh giá mức độ hẹp hơi quá vì trong thai kì có tăng cung lượng tim. Tuy nhiên, gradient qua van động mạch chủ quan trọng để đánh giá tiên lượng. Đánh giá tổn thương van khác, nhất là hẹp hai lá thường phối hợp trong trường hợp hẹp van động mạch chủ do thấp. Điều trị Nếu bệnh nhân không có triệu chứng + gradient qua van < 50 mmHg trong suốt thai kì thì tiên lượng tốt và chỉ cần bác sĩ theo dõi chặt chẽ. Có thể sanh ngã âm đạo với monitor. Nếu gây tê ngoài màng cần phải rất dè dặt và chậm, vì sự giảm kháng lực mạch máu ngoại biên có thể diễn tiến nặng. Nên tránh gây tê tủy. Duy trì sự ổn định về huyết động đối với thai phụ hẹp van động…