Hội Chứng Thận Hư

Nguyên nhân

Chẩn đoán hội chứng thận hư là nguyên phát khi loại trừ trên lâm sàng và xét nghiệm các nguyên nhân gây thứ phát.

Nguyên nhân gây hội chứng thận hư nguyên phát

• Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu
• Viêm cầu thận màng, là nguyên nhân gây hội chứng thận hư thường gặp ở người trưởng thành tại các nước đang phát triển
• Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng
• Viêm cầu thận tăng sinh màng
• Viêm cầu thận tăng sinh trung mô.

Nguyên nhân gây hội chứng thận hư thứ phát

• Bệnh lí di truyền, bệnh lí chuyển hóa, bệnh tự miễn, bệnh ác tính, bệnh nhiễm trùng, nhiễm kí sinh trùng, thuốc, độc chất,…

Chẩn đoán

Công việc chẩn đoán

• Hỏi bệnh sử
• Thời gian xuất hiện phù
• Lượng nước tiểu mỗi ngày
• Trọng lượng: trước đây và hiện tại
• Các triệu chứng kèm theo: mệt mỏi, chán ăn, khó thở, sốt,…
• Hỏi về tiền căn bản thân và gia đình: có mắc bệnh đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống, viêm gan siêu vi B, C, bệnh ác tính,…

Khám lâm sàng

• Phù: ở thể điển hình, phù là triệu chứng nổi bật. Phù có đặc điểm- toàn thân, diễn tiến nhanh và nặng, có thể tràn dịch đa màng (màng bụng, màng phổi, màng tim, màng tinh hoàn, phù não).
• Tiểu ít: đi kèm với phù là tiểu ít, lượng nước tiểu thường dưới 500 mL/ngày hoặc ít hơn.
• Cân nặng: tăng cân nhanh, có thể tăng lên đến 10 kg hoặc hơn.
• Toàn thân: mệt mỏi, da xanh, ăn kém.
• Tìm các biến chứng nhiễm trùng: viêm da, viêm phổi,…

Xét nghiệm

Xét nghiệm thường quy: huyết đồ, tiền phẫu, đường huyết, BUN, creatinin máu, ion đồ, SGOT, SGPT, siêu âm bụng, siêu âm tim (nếu có nghi ngờ tràn dịch màng tim), X-quang phổi.

Xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán:

+ Chẩn đoán xác định: albumin máu, protid máu, điện di đạm máu, bilan lipid (triglyceride, HDL-C, LDL-c, cholesterol), đạm niệu 24 giờ, soi nước tiểu.

+ Chẩn đoán nguyên nhân: sinh thiết thận, ANA, Antids DNA, C3, C3, HbsAg, anti HCV, HIV* Marker ung thư như: CEA, AFP, CA 19.9, CA 125, CA 15-3, PSA, scc, CA72-4, NSE, CYPRA 21-1,…

Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng: tiểu đạm > 3,5 g/l,73m²da/24 giờ hoặc > 3 g/24 giờ; giảm albumin máu < 30 g/L; tăng lipid máu > 6,5 mmoL/ìít, tiểu lipid (trụ mỡ, hạt mỡ lưỡng chiết); phù.

Trong các triệu chứng trên, tiểu đạm là tiêu chuẩn chính để xác định hội chứng thận hư, các triệu chứng còn lại có thể ở những mức độ khác nhau hoặc không có.

Chẩn đoán thể lâm sàng

• Hội chứng thận hư thể đơn thuần: có đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư, không có tăng huyết áp, đái máu hoặc suy thận kèm theo.
• Hội chứng thận hư thể không đơn thuần: ngoài các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư, còn phối hợp với tăng huyết áp, đái máu đại thể hoặc vi thể, hoặc suy thận kèm theo.

Chẩn đoán mô bệnh học

Ở người lớn hội chứng thận hư, sinh thiết thận giúp chẩn đoán, hướng dẫn điều trị và tiên lượng bệnh.

Chẩn đoán biến chứng

• Nhiễm khuẩn: các nhiễm khuẩn cấp hoặc mãn tính, đặc biệt hay gặp là:
  • Viêm mô tế bào
  • Viêm phúc mạc
• Tắc mạch (huyết khối)
  • Tắc tĩnh mạch thận cấp tính hoặc mãn tính + Tắc tĩnh mạch và động mạch ngoại vi: tắc tĩnh động mạch chậu, tĩnh mạch lách.
  • Tắc mạch phổi: hiếm gặp
• Rối loạn điện giải
• Tổn thương thận cấp
• Suy dinh dưỡng
• Biến chứng do dùng thuốc: biến chứng do sử dụng corticoid kéo dài, biến chứng do dùng các thuốc ức chế miễn dịch khác hoặc biến chứng do dùng lợi tiểu.
• Bệnh thận mạn tính

Điều trị

Nguyên tắc

Điều trị bệnh căn nguyên (nếu có). Điều trị hỗ trợ và biến chứng của hội chứng thận hư.

Điều trị đặc hiệu bằng thuốc ức chế miễn dịch trong hội chứng thận hư nguyên phát.

Điều trị theo kinh nghiệm.

Những biện pháp chung để kiểm soát đạm niệu.

Điều trị bệnh căn nguyên

Trong hội chứng thận hư thứ phát, một số nguyên nhân nếu điều trị khỏi hoặc loại bỏ thì hội chứng thận hư sẽ khỏi: hội chứng thận hư thứ phát do nguyên nhân nhiễm trùng, hội chứng thận hư thứ phát do thuốc hoặc dị nguyên…

Điều trị hỗ trợ và biến chứng của hội chứng thận hư

Điều trị phù

Tiết chế muối:

2-3 g/ngày (không dùng thêm muối, không ăn thức ăn đã chế biến sẵn).

Thuốc lợi tiểu

Chỉ định khi: phù không đáp ứng với tiết chế muối; phù nhiều gây phù giác mạc, khó thở, ảnh hưởng đến sinh hoạt; đang bị nhiễm trùng.

Cách dùng: dùng lợi tiểu uống hoặc tiêm mạch, tăng dần đến liều tối đa. Ưu tiên dùng lợi tiểu loại kháng aldosteron như spironolactone (verospirone, aldactone) hoặc phối hợp với hirosemide. Liều dùng verospirone bắt đầu từ 25 mg/ngày hoặc hirosemid bắt đầu từ 20 mg/ngày, tùy theo đáp ứng của bệnh nhân để điều chỉnh liều lợi tiểu, cần phải theo dõi số lượng nước tiểu, cân nặng hàng ngày và xét nghiệm điện giải đồ máu.

Truyền albumin

Chỉ truyền albumin cho những bệnh nhân phù nhiều và giảm thể tích tuần hoàn gây hạ huyết áp tư thế. Nếu albumin huyết thanh giảm < 25 g/1 tốt nhất là dùng albumin 20% hoặc 25% lọ 50 mL, 100 mL. Nếu albumin < 20 g/L có thể dùng albumin 20% loại 100 mL.

Điều trị tăng lipid máu

Điều trị tăng lipid máu ở hội chứng thận hư còn chưa thống nhất. Hầu hết các trường hợp, lipid máu sẽ trở về bình thường khi hội chứng thận hư lui bệnh. Chỉ điều trị những bệnh nhân có rối loạn lipid kéo dài và những bệnh nhân có nguy cơ cao bệnh tim mạch (tiền sử gia đình có người mắc bệnh tim mạch, hút thuốc, tăng huyết áp, có sẵn bệnh mạch vành), điều trị tránh nguy cơ bị viêm tụy cấp do triglyceride tăng quá cao.

Điều trị nhiễm trùng

Khi nghi ngờ có nhiễm trùng phải điều trị kháng sinh mạnh ngay. Những trường hợp có nguy cơ cao (trẻ em, người già): dùng kháng sinh dự phòng, chích ngừa vaccine, hoặc truyền globulin miễn dịch. Dựa vào kháng sinh đồ để cho kháng sinh phù hợp. Nếu cần thiết cần giảm liều hoặc ngừng corticoid và ức chế miễn dịch nếu nhiễm trùng nặng, khó kiểm soát.