Các ecg bình thường và không đặc trưng

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ NMCT cấp và hội chứng vành cấp có thể biểu hiện là một ECG không đặc trưng (Type 3) hoặc bình thường (Type 4) .

■ Máy tính đọc ECG có thể đọc nhầm ECG là bình thường hoặc không đặc trưng.

■ Ghi chuỗi ECG là cần thiết để xác định chẩn đoán trên bệnh nhân có nguy cơ.

■ Nếu chuỗi các ECG vẫn dạng type 3 hoặc type 4, thì tiến hành thực hiện các đánh giá khác có thể cần thiết để xác định chẩn đoán xác định trên bệnh nhân có nguy cơ.

ĐẠI CƯƠNG

Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng, ECG đầu tiên bình thường xảy ra trong 6,4% số bệnh nhân có AMI và ECG đầu tiên không đặc hiệu xảy ra trong khoảng 22% AMI. Tuy nhiên, những nghiên cứu này được tiến hành khi chẩn đoán xác định dựa vào CK-MB chứ không phải troponin như ngày nay. Hơn nữa, những nghiên cứu này đã không đưa ra được định nghĩa rõ ràng về ECG “bình thường”. Vì vậy có nhiều nghiên cứu về “các ECG không đặc trưng/không chẩn đoán được” bao gồm (a) ECG không chẩn đoán AMI nhưng chẩn đoán UA/NSTEMI; và (b) ECG không chẩn đoán cho bất kì loại nào của ACS. Điều trị những bệnh nhân có 2 loại ECG “không đặc trưng” này cí thể khác nhau. Do đó, như đã được mô tả ở Chương 2, chúng tôi đề nghị đưa ra 1 phân loại ECG mới dựa vào tác động của liệu pháp điều trị. Chúng ta phân biệt giữa ECG Type 2 (chẩn đoán là UA/NSTEMI) và ECG type 3 (không chẩn đoán cho bất kì loại nào của ACS). Các kinh ngiệm lâm sàng và sự phán đoán là cần thiết để phân biệt giữa bất thường ST-T của 2 loại ECG này. Ở đây, chúng tôi nhấn mạnh đến ECG bình thường (Type 4) và ECG không đặc trưng (Type 3) , cả 2 đều không chẩn đoán cho bất kì loại nào của ACS. (Xem Chương 8 thảo luận về ECG type 2). Bảng 5 – 1 , danh sách phần trăm số bệnh nhân trong hai nghiên cứu, có ECG bình thường hoặc không đặc hiệu và AMI được chẩn đoán bằng CK-MK. Xem Case 5-1 đến 5-5.

ECG Bình Thường (TYPE 4)

Định nghĩa của ECG bình thường (Type 4 )

■ Nhịp xoang với các sóng P bình thường.

■ ST chênh lên/chênh xuống < 0,5mm tương ứng với đoạn PR.

■ Không có LVH, sóng Q bất thường, hoặc các bất thường về dẫn truyền (QRS phải < 100 ms). ■ Kích thước của sóng T cân đối với sóng R và trục của sóng T gần với trục của QRS.

■ Sóng R tiến triển bình thường.

■ Đoạn ST không dốc lên và cũng không dốc xuống.

Điều trị dự phòng cho bệnh nhân ECG Type 4

■ ECG bình thường không phải là hiếm trong AMI rất sớm.

■ Chuỗi ECG bình thường là thường thấy trong ACS có tổn thương nhỏ hoặc không tổn thương, đặc biệt nếu các triệu chứng đã được cải thiện.

■ Thời gian từ khi khởi phát đau có thể không ảnh hưởng đến giá trị dự đoán âm tính của ECG.

■ Chuỗi các ECG bình thường trong 15 đến 60 phút thường là hiếm gặp trong tắc hoàn toàn và liên tục LAD và RCA, nhưng nó không hiếm gặp trong tắc động mạch mũ hoặc các nhánh nhỏ của nó.

■ Các đạo trình sau có thể phát hiện AMI thành sau khi mà các đạo trình khác không chỉ ra ST chênh.

■ ECG type 4 có thể tiến triển thành ECG chẩn đoán (Type 1 hoặc 2) bằng cách ghi chuỗi ECG.

■ Ghi lại ECG mỗi 15 phút trong 60 phút hoặc nhiều hơn, hoặc theo dõi liên tục đoạn ST trên bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng cao đối với AMI ngay cả nếu ECG đầu tiên bình thường. Ghi lại ECG trên những bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng rõ đối với AMI nếu ECG đầu tiên hoàn toàn bình thường.

ECG không đặc trưng (ECG Type 3)

Chúng tôi định nghĩa ECG không đặc hiệu (Type 3) là ECG bất thường nhưng không chẩn đoán bất kì loại nào của ACS, cả AMI và UA/NSTEMI. Mặc dù chụp mạch ± PCI có thể được chỉ định trên lâm sàng, nhưng tiêu huyết khối không được chỉ định. ECG Type 3 có thể không đặc trưng bởi vì sự biểu hiện của sóng Q, LVH, hoặc bất thường ST – T (không gợi ý đến thiếu máu cục bộ). Điều này bao gồm ST chênh xuống và sóng T đảo < 1 mm và không thay đổi. Những bất thường vẫn được xác định là không đặc trưng ngay cả khi có thay đổi so với ECG trước, mặc dù khả năng xảy ra AMI là gấp đôi nếu như có sự thay đổi ECG. ECG type 3 là không hiếm gặp do (a) ghi ECG sớm sau khi động mạch vành bị tắc bởi huyết khối; (b) trong tắc do huyết khối có tuần hoàn bàng hệ; (c) tắc do huyết khối có thể không liên tục; (d) sau tắc do huyết khối có tái tưới máu tự phát; (e) sau tắc do huyết khối trên ở cơ tim thầm lặng trên ECG ; hoặc (f) vùng cơ tim tổn thương nhỏ.

Điều trị dự phòng ở bệnh nhân có ECG type 3

■ Tất cả các ECG type 3 là không bình thường.

■ ECG type 3 có nhiều khả năng do AMI hơn ECG bình thường (22% so với 6.4%).