CÁC NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA Y HỌC GIẤC NGỦ, ẤN BẢN THỨ 2 (2026)
(Fundamentals of Sleep Medicine, 2nd Edition)
Tác giả: Richard B. Berry, Mary H. Wagner và Scott M. Ryals. Dịch & chú giải: BS. LÊ ĐÌNH SÁNG.
Bản dịch được chia sẻ vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận. Nghiêm cấm thương mại hoá bản dịch này dưới bất kỳ hình thức nào.

Chương 14. Theo dõi Tim mạch Trong Đo Đa ký Giấc ngủ

Sleep and respiratory physiology
Richard B. Berry, MD, FAASM; Mary H. Wagner, MD, FAASM; Scott M. Ryals, MD, FAASM

Fundamentals of Sleep Medicine, Chapter 13, 193-221

GIỚI THIỆU VÀ DANH PHÁP ĐIỆN TÂM ĐỒ

Chương này nhằm mục đích thảo luận về các khía cạnh của việc theo dõi điện tâm đồ (electrocardiographic – ECG) liên quan đến kỹ thuật đo đa ký giấc ngủ (polysomnography). Để có cái nhìn chi tiết hơn về điện tâm đồ và các rối loạn liên quan, người đọc có thể tham khảo các tài liệu chuyên sâu toàn diện. Bản ghi điện tâm đồ bình thường cấu thành từ một số dạng sóng (waveforms) khác nhau. Mỗi dạng sóng đại diện cho một sự kiện điện học riêng biệt trong quá trình co bóp của tim. Các dạng sóng bao gồm sóng P, phức bộ QRS và sóng T (Hình 14-1A). Sóng P đại diện cho sự khử cực tâm nhĩ (atrial depolarization) (tâm nhĩ phải khử cực trước, sau đó đến tâm nhĩ trái). Phức bộ QRS đại diện cho sự khử cực tâm thất (ventricular depolarization). Hình 14-1B minh họa danh pháp các thành phần của phức bộ QRS. Theo quy ước, nếu độ lệch đầu tiên mang giá trị âm, ta gọi độ lệch đó là sóng Q. Độ lệch dương đầu tiên được gọi là sóng R. Độ lệch âm đi sau sóng R là sóng S. Nếu chỉ xuất hiện một độ lệch âm duy nhất, nó được gọi là sóng QS. Độ lệch dương thứ hai xuất hiện sau sóng S là sóng R’. Các sóng Q, R và S rất nhỏ đôi khi được ký hiệu lần lượt là q, r và s. Toàn bộ thời gian của phức bộ QRS phải dưới 0.12 giây. Sóng T đại diện cho sự tái cực tâm thất (ventricular repolarization). Hướng của sóng T thường cùng chiều (concordant) với độ lệch tối đa của phức bộ QRS. Sóng U là một sóng nhỏ đi theo ngay sau sóng T. Sóng này có thể vắng mặt hoặc rất nhỏ, thường có cùng hướng với sóng T nhưng biên độ chỉ bằng khoảng 10% so với sóng T. Khoảng PR là thời gian từ lúc bắt đầu sóng P đến phần đầu tiên của phức bộ QRS (xem Hình 14-1A). Khoảng PR thay đổi theo nhịp tim (ngắn lại khi nhịp tim nhanh hơn) nhưng bình thường có thời gian kéo dài từ 0.12 đến 0.2 giây. Người đọc không nên nhầm lẫn khoảng PR với đoạn PR, đoạn này kéo dài từ cuối sóng P đến phần đầu của phức bộ QRS (Hình 14-1A).

Thời gian từ lúc bắt đầu phức bộ QRS cho đến khi kết thúc sóng T là khoảng QT. Khoảng QT thay đổi tùy thuộc vào từng chuyển đạo điện tâm đồ, và người đọc đôi khi gặp khó khăn khi xác định điểm kết thúc của sóng T. Khoảng QT ngắn lại khi nhịp tim tăng lên. Khoảng RR là thời gian giữa các phức bộ QRS liên tiếp. Nhịp tim tính bằng số nhịp mỗi phút (beats per minute – bpm) có công thức bằng 60 / khoảng RR (tính bằng giây). Thời gian QT hiệu chỉnh (corrected QT duration – QTc) được tính toán dựa trên nhịp tim thông qua một số công thức khác nhau. Một công thức đơn giản là QTc = khoảng QT / khoảng RR (tính bằng giây). Một công thức tính QTc khác thường được sử dụng do Bazett phát triển sẽ thay thế khoảng RR bằng căn bậc hai của khoảng RR. Giá trị QTc bình thường là 0.44 giây và một giá trị được xem là kéo dài rõ rệt khi vượt quá 0.50 giây (Hình 14-2). Tình trạng QT kéo dài có thể xảy ra trong các hội chứng QT kéo dài bẩm sinh (congenital long QT syndromes) và do tác dụng của các loại thuốc, bao gồm thuốc kháng sinh (erythromycin, clarithromycin, levofloxacin); thuốc chống loạn thần (haloperidol, risperidone); thuốc chống trầm cảm ba vòng, trazodone; thuốc chống loạn nhịp (amiodarone, sotalol); và các bất thường về điện giải (hạ kali máu [hypokalemia], hạ magnesi máu [hypomagnesemia]). Một biến chứng đe dọa tính mạng của tình trạng QT kéo dài là sự phát triển của nhịp nhanh thất đa hình thái (polymorphic ventricular tachycardia), hay còn gọi là xoắn đỉnh (torsades de pointes).

Đoạn ST là khoảng thời gian từ cuối phức bộ QRS (điểm J) đến đầu sóng T. Đoạn ST thường đẳng điện (isoelectric) (điện thế bằng không, được xác định bằng mức tại vị trí nối PQ – tức phần cuối của đoạn PR) nhưng có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý. Thiếu máu cục bộ (ischemia) có thể làm đoạn ST chênh xuống, trong khi nhồi máu cơ tim cấp tính (acute myocardial infarction) hoặc viêm màng ngoài tim (pericarditis) lại liên quan đến đoạn ST chênh lên. Cần lưu ý rằng, một số tài liệu tham khảo sử dụng đường T-P để xác định mức điện thế bằng không.

Điện tâm đồ tiêu chuẩn sử dụng 12 chuyển đạo. Trong bản ghi điện tâm đồ tiêu chuẩn, kỹ thuật viên đặt các điện cực trên tay phải (right arm – RA), tay trái (left arm – LA) và chân trái (left leg – LL). Một điện cực nối đất được đặt trên chân phải (right leg – RL). Hệ thống sau đó ghi lại các chuyển đạo I, II và III dưới dạng I = [(LA+) – (RA-)], II = [(LL+) – (RA-)], III = [(LL+) – (LA-)] (Hình 14-3). Đây là các chuyển đạo chi hai cực (bipolar limb leads). Ngoài ra còn có ba chuyển đạo đơn cực tăng cường (augmented unipolar leads), trong đó một điện cực được tham chiếu với sự kết hợp của các chi còn lại. Ba chuyển đạo mặt phẳng trán bổ sung này được đặt tên là aVF, aVR và aVL (trong đó chữ ‘a’ viết tắt cho các chuyển đạo tăng cường [augmented]) và được phác họa trong Hình 14-4. Ở đây, mỗi điện cực chi được ghi lại so với giá trị trung bình của hai điện cực chi còn lại. Hãy nhớ rằng, RL là điện cực nối đất. Tại đây aVR là tay phải, aVL là tay trái và aVF là chân trái, trong đó aVR = [(RA+) – ({1/2(LA+LL)}-)], aVL = [(LA+) – ({1/2(RA+LL)}-)], aVF = [(LL+) – ({1/2(RA+LA)}-)]. Trong điện tâm đồ tiêu chuẩn, hệ thống cũng ghi lại các điện cực mặt phẳng ngang (các chuyển đạo trước tim [precordial leads]). Hình 14-5 mô tả các chuyển đạo trước tim bao gồm V1 (khoang liên sườn 4 bên phải xương ức), V2 (khoang liên sườn 4 bên trái xương ức), V3 (điểm giữa trên đường thẳng nối giữa V2 và V4), V4 (khoang liên sườn 5 trên đường trung đòn), V5 (phía bên của V4 và nằm trên đường nách trước), và V6 (phía bên của V5 trên đường nách giữa). Mỗi chuyển đạo trước tim được ghi lại để so sánh với các điện cực tay trái, chân trái và tay phải đã được liên kết với nhau, sử dụng chân phải làm điện cực nối đất. Một mốc giải phẫu hữu ích để đặt các điện cực trước tim là góc Louis (angle of Louis), đây là điểm giao nhau của cán xương ức và thân xương ức, tương ứng với sụn sườn thứ hai (gắn vào xương sườn thứ hai) ở mỗi bên. Khoang liên sườn thứ hai nằm ngay dưới xương sườn thứ hai.

Hình 14-1 (A) Minh họa các dạng sóng và khoảng thời gian trên điện tâm đồ. (B) Minh họa danh pháp các thành phần của phức bộ QRS. Sóng Q là độ lệch âm ban đầu và sóng R là độ lệch dương ban đầu của phức bộ QRS. (Được điều chỉnh từ Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilken A. Goldberger’s Clinical Electrocardiography, 10th ed. Elsevier; 2024:9, 14.)

Hình 14-2 Minh họa một bản ghi với khoảng QT kéo dài. Khoảng RR xấp xỉ 1 giây do đó QTc cũng xấp xỉ 550 mili giây (rõ ràng là kéo dài). (Từ Berry RB. Fundamentals of Sleep Medicine. 3rd ed. Elsevier; 2012 p 160)

Hình 14-3 (A) Minh họa các chuyển đạo điện tâm đồ I, II, và III. (B) Ba chuyển đạo được di chuyển để cắt nhau qua tim. Chuyển đạo II có hướng đi từ đáy tim đến đỉnh tim. (Từ Berry RB. Fundamentals of Sleep Medicine. 3rd ed. Elsevier; 2012. p 161.)

Hình 14-4 Các chuyển đạo điện tâm đồ mặt phẳng trán. (Từ Berry RB. Fundamentals of Sleep Medicine. 3rd ed. Elsevier; 2012:161)

Hình 14-5 Minh họa các vị trí đặt chuyển đạo trước tim trên điện tâm đồ. (Được điều chỉnh từ Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilken A. Goldberger’s Clinical Electrocardiography, 10th ed. Elsevier; 2024:9, 14)

GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG ĐO ĐA KÝ GIẤC NGỦ

Hầu hết các trung tâm giấc ngủ chỉ ghi lại một chuyển đạo điện tâm đồ duy nhất trong suốt quá trình theo dõi giấc ngủ. Việc theo dõi một chuyển đạo này hữu ích nhất để xác định nhịp tim và tốc độ nhịp tim. Tuy nhiên, để xác định trục QRS, người thực hiện cần sử dụng nhiều điện cực mặt phẳng trán. Ngoài ra, việc xác định chính xác những thay đổi của đoạn ST đòi hỏi phải có cả điện cực mặt phẳng trán và điện cực trước tim. Thời gian của phức bộ QRS trong một chuyển đạo duy nhất có thể không phản ánh được giá trị rộng nhất nếu đem so sánh với điện tâm đồ 12 chuyển đạo hoàn chỉnh. Ví dụ, nếu một phần của phức bộ QRS bị đẳng điện ở một chuyển đạo đơn lẻ, điều này không phản ánh đúng thời gian QRS rộng nhất. Các bác sĩ cần sử dụng nhiều chuyển đạo trước tim để phân biệt các nguyên nhân gây ra nhịp nhanh phức bộ rộng (wide-complex tachycardia – WCT). Một số trung tâm giấc ngủ có lưu lại ba hoặc nhiều điện cực tim. Mặc dù chuyển đạo II tiêu chuẩn được lấy từ các điện cực đặt ở tay phải (-) và chân trái (+) với chân phải làm nối đất, cẩm nang chấm điểm của Viện Hàn lâm Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (American Academy of Sleep Medicine – AASM) khuyến nghị sử dụng chuyển đạo II cải tiến, với điện cực âm nằm dưới xương đòn phải tại đường trung đòn (ECG âm) và điện cực dương nằm ở ngực dưới bên trái tại đường nách trước trong khoang liên sườn thứ 6 hoặc thứ 7 (ECG dương) (Hình 14-6).

Trong theo dõi điện tâm đồ, cực dương hướng lên trên, vì vậy nếu kỹ thuật viên sử dụng cực âm hướng lên trên như tiêu chuẩn trong ghi điện não đồ (EEG), thì cấu hình phái sinh chính xác là (ECG âm – ECG dương). Trong chuyển đạo II, sóng P, phức bộ QRS và sóng T đều hướng lên trên (Hình 14-7). Một chuyển đạo khác được sử dụng ở một số trung tâm giấc ngủ là chuyển đạo I cải tiến, với điện cực dương nằm dưới xương đòn trái và điện cực âm nằm dưới xương đòn phải, cả hai đều đặt tại đường trung đòn (Hình 14-6). Trong thời kỳ ghi bằng giấy với bút mực, người ta sử dụng tốc độ giấy 30 mm/giây để ghi điện não đồ lâm sàng (tương đương với một cửa sổ thời gian 10 giây) và ghi điện tâm đồ ở tốc độ giấy là 25 mm/giây. Do đó, một cửa sổ đa ký giấc ngủ (PSG) 10 giây cung cấp góc nhìn tương tự như điện tâm đồ tiêu chuẩn và rất hữu ích để quan sát các chi tiết của bản ghi điện tâm đồ. Hầu hết các phần mềm PSG hiện nay cũng tích hợp các công cụ cho phép đo thời lượng và các khoảng thời gian cần quan tâm. Cẩm nang chấm điểm của AASM khuyến nghị hệ thống nên thu thập tín hiệu điện tâm đồ với tần số lấy mẫu là 500 Hz (tần số lấy mẫu 200 Hz cũng có thể chấp nhận được). Cài đặt bộ lọc tần số thấp và cao được khuyến nghị để hiển thị tín hiệu lần lượt là 0.3 Hz và 100 Hz. Trước đây, AASM từng khuyến nghị cài đặt bộ lọc tần số cao 70 Hz. Việc nâng cài đặt bộ lọc tần số cao lên 100 Hz có thể cho phép quan sát các xung tạo nhịp (pacer spikes) rõ ràng hơn (Hình 14-8). Cần lưu ý rằng việc sử dụng bộ lọc khía (notch filter) 60 Hz cũng làm giảm các thành phần tần số cao của tín hiệu; do đó, lý tưởng nhất là nên tắt bộ lọc này để có thể hình dung các xung tạo nhịp. Một cách đơn giản để ước tính nhịp tim là đếm số lượng phức bộ QRS trong vòng 10 giây rồi nhân với 6 để ra số nhịp mỗi phút (bpm). Nếu nhịp không đều, người đọc bản ghi nên sử dụng khoảng thời gian dài hơn (từ 20 đến 30 giây) để ước tính chính xác hơn nhịp tim trung bình. Nhiều chương trình PSG có một kênh hiển thị tốc độ mạch tức thời (pulse rate) dựa trên trung bình thời gian di chuyển của các xung lưu lượng máu, do đầu dò độ bão hòa oxy (oximetry) phát hiện. Cần lưu ý rằng, các nhát bóp ngoại tâm thu (premature beats – PBs) có thể không tạo ra đủ lực đẩy mạch để máy đếm ghi nhận, dẫn đến “tốc độ mạch” có thể không bằng với nhịp tim trên điện tâm đồ ở những bệnh nhân có ngoại tâm thu thường xuyên hoặc rung nhĩ (atrial fibrillation).