CÁC NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA Y HỌC GIẤC NGỦ, ẤN BẢN THỨ 2 (2026). Chương 22. Điều trị Nội khoa Hội chứng Ngưng thở khi Ngủ Tắc nghẽn Bao gồm Sử dụng Thuốc Điều trị Chứng Buồn ngủ Tồn dư

CÁC NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA Y HỌC GIẤC NGỦ, ẤN BẢN THỨ 2 (2026)
(Fundamentals of Sleep Medicine, 2nd Edition)
Tác giả: Richard B. Berry, Mary H. Wagner và Scott M. Ryals. Dịch & chú giải: BS. LÊ ĐÌNH SÁNG.
Bản dịch được chia sẻ vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận. Nghiêm cấm thương mại hoá bản dịch này dưới bất kỳ hình thức nào.

CHƯƠNG 22. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA HỘI CHỨNG NGƯNG THỞ KHI NGỦ TẮC NGHẼN BAO GỒM SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ CHỨNG BUỒN NGỦ TỒN DƯ

Medical treatment of obstructive sleep apnea including treatment of residual sleepiness with medications 
Richard B. Berry, MD, FAASM; Mary H. Wagner, MD, FAASM; Scott M. Ryals, MD, FAASM

Fundamentals of Sleep Medicine, Chapter 22, 422-440

GIỚI THIỆU

Chương này đi sâu phân tích các phương pháp điều trị nội khoa, điều trị bằng thay đổi tư thế và các bài tập huấn luyện cơ vùng hô hấp trên dành cho hội chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn (Obstructive Sleep Apnea – OSA). Nội dung cũng đề cập đến việc sử dụng thuốc nhằm giải quyết tình trạng buồn ngủ ban ngày tồn dư ở người bệnh mắc hội chứng OSA đang dùng liệu pháp áp lực đường thở dương liên tục (Continuous Positive Airway Pressure – CPAP). Bên cạnh đó, các phương pháp phẫu thuật giảm béo cũng nằm trong phạm vi thảo luận của chương này.

Năm 2006, Viện Hàn lâm Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (American Academy of Sleep Medicine – AASM) đã công bố các thông số thực hành hướng dẫn điều trị nội khoa hội chứng OSA (Bảng 22-1) và tiếp tục ban hành hướng dẫn lâm sàng về đánh giá, quản lý và chăm sóc dài hạn cho bệnh nhân OSA trưởng thành vào năm 2007. Các liệu pháp chính bao gồm giảm cân, thở oxy, điều trị thông thoáng đường mũi, điều trị theo tư thế, và sử dụng thuốc đối với tình trạng buồn ngủ dai dẳng khi đang sử dụng máy CPAP. Kể từ khi các hướng dẫn này ra đời, y học đã phát triển thêm nhiều thiết bị và loại thuốc mới để tối ưu hóa quá trình điều trị.

GIẢM CÂN

Béo phì là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến sự phát triển của hội chứng OSA. Người có chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index – BMI) từ 25.0 đến 29.9 kg/m² thuộc nhóm thừa cân, lớn hơn 30 kg/m² là béo phì, và lớn hơn 40 kg/m² là béo phì trầm trọng. Nhiều nghiên cứu chỉ ra khoảng 70% bệnh nhân mắc OSA có kèm theo bệnh béo phì (trọng lượng cơ thể vượt qua 120% so với mức lý tưởng dự đoán). Nhóm tác giả Peppard và cộng sự đã theo dõi tác động của sự thay đổi cân nặng lên chỉ số ngưng thở-giảm thở (Apnea-Hypopnea Index – AHI). Cụ thể, sự gia tăng 10% trọng lượng cơ thể dự báo chỉ số AHI tăng khoảng 32%. Ngược lại, việc giảm 10% trọng lượng cơ thể giúp chỉ số AHI sụt giảm 26%. Mức tăng 10% cân nặng có mối liên hệ với việc tăng gấp sáu lần nguy cơ phát triển hội chứng OSA từ mức độ trung bình đến nặng. Nhiều nghiên cứu ghi nhận rằng quá trình giảm cân, ngay cả với tỷ lệ khiêm tốn (5% – 10%), cũng mang lại sự cải thiện đáng kể đối với chứng ngưng thở khi ngủ và làm giảm mức độ xẹp của đường thở trên. Mặc dù nhóm bệnh nhân chỉ béo phì nhẹ (110% – 115% trọng lượng cơ thể lý tưởng) cũng nhận được lợi ích từ việc giảm cân, nhưng hiệu quả cải thiện chỉ số AHI lại thay đổi đáng kể giữa từng cá nhân. Nguyên nhân có thể do cùng một lượng cân nặng mất đi lại tạo ra sự thay đổi khác nhau về tình trạng béo phì ở phần trên cơ thể hoặc hình thái giải phẫu đường thở trên (upper airway anatomy) ở mỗi người. Việc giảm cân cũng mang lại ít hiệu quả cải thiện AHI hơn nếu các bất thường về cấu trúc xương hàm mặt đóng vai trò chủ đạo trong cơ chế bệnh sinh (pathogenesis) của hội chứng OSA ở một bệnh nhân cụ thể. Khảo sát của nhóm tác giả Wang và cộng sự phát hiện ra rằng việc tiêu biến lớp mỡ ở lưỡi trong quá trình giảm cân đóng một vai trò quan trọng trong việc tạo ra sự thông thoáng cho đường thở trên.

Các phương pháp can thiệp hành vi, phẫu thuật và dược lý học nhằm mục đích giảm cân đều đạt được thành công ở một số nhóm bệnh nhân cụ thể. Độc giả có thể tham khảo bài viết của tác giả Saunders và cộng sự để hiểu rõ hơn về các loại thuốc và quy trình phẫu thuật hỗ trợ giảm cân. Khó khăn lớn nhất của các phương pháp giảm cân bằng hành vi, thuốc và phẫu thuật nằm ở việc duy trì mức cân nặng sau khi giảm. Các kỹ thuật hành vi bao gồm áp dụng chế độ ăn ít calo và thay đổi lối sống (ăn uống lành mạnh kết hợp tập thể dục thường xuyên).

Bảng 22-1 Khuyến cáo Thông số Thực hành của Viện Hàn lâm Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ về Điều trị Nội khoa Hội chứng Ngưng thở khi Ngủ Tắc nghẽn

*Ghi chú: AHI: Chỉ số ngưng thở-giảm thở; OSA: Hội chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn; PAP: Áp lực đường thở dương; SSRIs: Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc; Thuốc Armodafinil chưa có mặt trên thị trường cho đến sau thời điểm xuất bản các thông số thực hành này.

Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng áp dụng chế độ ăn rất ít năng lượng trong vòng 9 tuần trên một nhóm bệnh nhân mắc OSA từ trung bình đến nặng kèm theo béo phì độ vừa chỉ ra mức sụt giảm trọng lượng cơ thể đạt 18.7 kg ở nhóm can thiệp và mức tăng nhẹ 1.1 kg ở nhóm đối chứng (áp dụng chế độ ăn bình thường). Chỉ số AHI tương ứng giảm 25 sự kiện/giờ ở nhóm can thiệp và 2 sự kiện/giờ ở nhóm đối chứng (Bảng 22-2). Chi tiết kết quả của từng bệnh nhân thể hiện trong Hình 22-1. Ở nhóm can thiệp, tỷ lệ mỡ cơ thể giảm khoảng 8% và chu vi vòng cổ giảm khoảng 4 cm. Nhiều nghiên cứu chứng minh phẫu thuật giảm béo giúp bệnh nhân giảm cân một cách đáng tin cậy, nhưng nhiều người trong số đó vẫn tiếp tục trải qua các đợt ngưng thở khi ngủ với số lượng lớn. Một phân tích gộp do tác giả Greenburg và cộng sự thực hiện cho thấy phẫu thuật giảm béo giúp giảm BMI từ 55.3 xuống 37.7 kg/m² và giảm AHI từ 54.7 sự kiện/giờ xuống 15.8 sự kiện/giờ. Mặc dù vậy, 62% bệnh nhân vẫn giữ mức AHI tồn dư ≥ 5 sự kiện/giờ. Bảng 22-3 tóm tắt kết quả từ năm nghiên cứu cung cấp dữ liệu cá nhân của từng bệnh nhân. Trong nhóm nghiên cứu này, 25% cá nhân áp dụng phương pháp giảm cân đã bình thường hóa thành công chỉ số AHI. Mức áp lực CPAP cần thiết để duy trì đường thở mở đã giảm từ 14.8 xuống 9.2 cm H2O. Đặc biệt cần lưu ý, hội chứng OSA hoàn toàn có khả năng tái phát ngay cả khi bệnh nhân duy trì tốt mức trọng lượng cơ thể của họ.

Bảng 22-2 Hiệu quả của Chế độ ăn Rất Ít Năng lượng trong 9 Tuần đối với OSA Mức độ Trung bình đến Nặng

*Ghi chú: Chế độ ăn dạng lỏng cung cấp 2.3 MJ tương đương khoảng 550 kcal. Kết quả trình bày là giá trị trung bình (độ lệch chuẩn). P < 0.001 khi so sánh nhóm can thiệp với nhóm đối chứng. AHI: Chỉ số ngưng thở-giảm thở; BMI: Chỉ số khối cơ thể. Nguồn dữ liệu: Johansson K, Neovius M, Lagerros YT, et al. Effect of a very low energy diet on moderate and severe sleep apnea in obese men: a randomised controlled trial. BMJ, 2009; 339:b4609.

Hình 22-1 Sự thay đổi của chỉ số ngưng thở-giảm thở (AHI) sau 9 tuần: So sánh giữa nhóm đối chứng và nhóm áp dụng chế độ ăn rất ít năng lượng (calo). Mỗi vòng tròn tương ứng với một cá nhân. Nhóm can thiệp ghi nhận mức cải thiện lớn. Tuy nhiên, một số cá nhân trong nhóm đối chứng cũng biểu hiện cải thiện đôi chút. Nhóm đối chứng có mức giảm AHI trung bình là 2 sự kiện/giờ đi kèm mức tăng cân trung bình nhỏ là 1.1 kg. Nhóm can thiệp có mức giảm AHI trung bình là 25 sự kiện/giờ đi kèm mức giảm cân trung bình là 18.7 kg. Trong nghiên cứu này, các nhà khoa học phân bổ ngẫu nhiên bệnh nhân vào nhóm chế độ ăn rất ít calo hoặc nhóm duy trì chế độ ăn thông thường. Thứ tự từ trái sang phải của từng bệnh nhân tương ứng với mức độ tăng dần của chỉ số AHI trước nghiên cứu. (Biểu đồ vẽ dựa trên dữ liệu từ Johansson K, Neovius M, Lagerros YT, et al. Effect of a very low-energy diet on moderate and severe obstructive sleep apnoea in obese men; a randomised controlled trial. BMJ 2009;339:b4609).

Bảng 22-3 Phân tích gộp về Phẫu thuật Giảm béo: Dữ liệu từ Năm Nghiên cứu có Sẵn Dữ liệu Cá nhân

*Ghi chú: AHI: Chỉ số ngưng thở-giảm thở; BMI: Chỉ số khối cơ thể; CPAP: Áp lực đường thở dương liên tục; giá trị sau khi giảm cân. Nguồn: Greenburg DL, Lettieri CJ, Eliasson AH. Effects of surgical weight loss on measures of obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Am J Med. 2009; 122:535-542.

Các thông số thực hành của AASM liên quan đến việc sử dụng các phương pháp điều trị nội khoa cho OSA khuyến cáo bác sĩ nên kết hợp việc giảm cân với một phương pháp điều trị chính cho OSA (xem Bảng 22-1). Lời khuyên này bắt nguồn từ các thực tế: quá trình giảm cân đòi hỏi thời gian, kết quả đạt được thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, và hội chứng OSA hoàn toàn có khả năng tái phát ngay cả khi ban đầu đã thuyên giảm nhờ sụt cân. Các chuyên gia nhận định rằng phẫu thuật giảm béo “có thể” đóng vai trò phương pháp bổ trợ trong việc điều trị OSA ở bệnh nhân béo phì. Dựa trên sự cải thiện không đồng đều của chỉ số AHI, nhận định này chưa đủ cơ sở để khuyến cáo phẫu thuật giảm béo trở thành một phương pháp điều trị chính cho OSA. Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society) cũng ban hành một hướng dẫn lâm sàng đề cập đến vai trò của việc giảm cân trong điều trị OSA ở người lớn. Hội đồng khuyến cáo mạnh mẽ cần điều trị cho bệnh nhân mắc OSA thừa cân hoặc béo phì bằng các can thiệp lối sống toàn diện bao gồm (1) chế độ ăn giảm calo, (2) tập thể dục hoặc tăng cường hoạt động thể chất, và (3) định hướng hành vi. Hướng dẫn cũng đưa ra các khuyến cáo có điều kiện đối với việc áp dụng chế độ ăn giảm calo và tập thể dục/tăng cường hoạt động thể chất như những công cụ quản lý riêng biệt. Hướng dẫn nhận định liệu pháp dược lý và phẫu thuật giảm béo hoàn toàn phù hợp đối với những bệnh nhân chọn lọc cần hỗ trợ thêm để giảm cân.

Giới khoa học đã nghiên cứu nhiều loại thuốc mới hỗ trợ giảm cân trong bệnh lý OSA. Tác giả Winslow và cộng sự đánh giá sự kết hợp giữa phentermine liều 15 mg và topiramate giải phóng kéo dài liều 92 mg so với giả dược trong khoảng thời gian 28 tuần. Kết quả chỉ ra nhóm điều trị giảm AHI 31.5 sự kiện/giờ, trong khi mức giảm ở nhóm dùng giả dược chỉ đạt 16.6 sự kiện/giờ. Các chất đồng vận thụ thể peptide-1 giống glucagon (glucagon-like peptide-1 agonists) thế hệ mới đóng vai trò như một biện pháp bổ trợ hiệu quả nhằm giảm cân và điều trị bệnh đái tháo đường type 2. Cơ chế tác dụng chính của nhóm thuốc này nằm ở việc làm giảm cảm giác thèm ăn và giảm lượng năng lượng dung nạp vào cơ thể. Tác giả Blackman và cộng sự đã so sánh liraglutide liều 3.0 mg tiêm hàng tuần với giả dược, đóng vai trò như một biện pháp bổ trợ cho việc giảm cân thông qua chế độ ăn uống và tăng cường hoạt động thể chất (cả hai nhóm đều duy trì chế độ ăn kiêng và tập luyện) trong thời gian 32 tuần ở những bệnh nhân không mắc đái tháo đường nhưng bị OSA từ trung bình đến nặng và không sẵn sàng hoặc không thể sử dụng máy CPAP. Chỉ số AHI giảm 12 sự kiện/giờ ở nhóm điều trị và giảm 6.1 sự kiện/giờ ở nhóm dùng giả dược. Nhóm sử dụng liraglutide giảm thành công 5.7% trọng lượng cơ thể ban đầu so với mức 4.2% ở nhóm sử dụng giả dược.

Nhiều nghiên cứu cũng tiến hành đánh giá phương pháp giảm cân thông qua can thiệp phẫu thuật so với các biện pháp không phẫu thuật như một cách điều trị OSA. Trong phân tích gộp của mình, tác giả Ashrafian và cộng sự kết luận cả hai phương pháp tiếp cận đều giúp giảm cân và cải thiện AHI. Mức độ giảm cân và sự cải thiện AHI biểu hiện cao hơn sau phẫu thuật. Tuy nhiên, các phương pháp này rất khó so sánh một cách công bằng vì chỉ số BMI ban đầu vốn đã cao hơn ở nhóm phẫu thuật. Các tác giả kết luận phẫu thuật giảm béo “có khả năng” mang lại sự cải thiện vượt trội hơn đối với BMI và AHI, nhưng y học vẫn cần tiến hành thêm các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên và so sánh trực tiếp. Tác giả Dixon và các đồng nghiệp tiến hành phân bổ ngẫu nhiên bệnh nhân mắc OSA vào nhóm giảm cân nội khoa và nhóm phẫu thuật. Nhóm phẫu thuật giảm nhiều cân hơn và đạt mức giảm AHI lớn hơn. Tuy nhiên, sự sụt giảm AHI không mang ý nghĩa thống kê khi so sánh giữa hai nhóm.