CÁC NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA Y HỌC GIẤC NGỦ, ẤN BẢN THỨ 2 (2026)
(Fundamentals of Sleep Medicine, 2nd Edition)
Tác giả: Richard B. Berry, Mary H. Wagner và Scott M. Ryals. Dịch & chú giải: BS. LÊ ĐÌNH SÁNG.
Bản dịch được chia sẻ vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận. Nghiêm cấm thương mại hoá bản dịch này dưới bất kỳ hình thức nào.

Chương 23. ĐIỀU TRỊ BẰNG ÁP LỰC ĐƯỜNG THỞ DƯƠNG

Positive airway pressure treatment
Richard B. Berry, MD, FAASM; Mary H. Wagner, MD, FAASM; Scott M. Ryals, MD, FAASM

Fundamentals of Sleep Medicine, Chapter 23, 441-484

GIỚI THIỆU

Kể từ mô tả ban đầu về phương pháp điều trị hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (obstructive sleep apnea – OSA) bằng áp lực đường thở dương liên tục (continuous positive airway pressure – CPAP) của Sullivan, Issa và Berthon-Jones vào năm 1981, áp lực đường thở dương (positive airway pressure – PAP) vẫn luôn là phương pháp điều trị nền tảng cho bệnh lý OSA từ trung bình đến nặng ở người lớn. Đây cũng là một phương pháp điều trị hiệu quả đối với OSA mức độ nhẹ nếu bệnh nhân có triệu chứng và có động lực tuân thủ điều trị.

Trong khi CPAP duy trì một mức áp lực dương duy nhất trong suốt cả chu kỳ hít vào và thở ra (Hình 23-1), thì sau này, một thiết bị có khả năng điều chỉnh độc lập áp lực PAP hít vào (inspiratory PAP – IPAP) và áp lực PAP thở ra (expiratory PAP – EPAP) đã được phát triển, gọi là áp lực đường thở dương hai mức độ (bilevel PAP – BPAP). Theo truyền thống, cả thiết bị CPAP và BPAP đều yêu cầu bệnh nhân phải trải qua một nghiên cứu chuẩn độ thông qua đo đa ký giấc ngủ (polysomnography – PSG) để xác định các mức áp lực điều trị tối ưu. Viện Hàn lâm Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (American Academy of Sleep Medicine – AASM) đã ban hành các hướng dẫn thực hành lâm sàng cho quy trình chuẩn độ bằng PSG này. Về sau, các thiết bị CPAP có khả năng tự động điều chỉnh/tự động chuẩn độ (APAP) và các thiết bị BPAP tự động (autoBPAP) đã được chế tạo. Những thiết bị tự động này có thể được sử dụng tại nhà mà không cần nhân viên y tế giám sát để lựa chọn các thông số cài đặt CPAP và BPAP hiệu quả (tự động chuẩn độ), qua đó loại bỏ sự cần thiết của quy trình chuẩn độ bằng PSG đối với những bệnh nhân không có các biến chứng đi kèm. Các thiết bị tự động cũng có thể được sử dụng để điều trị mạn tính (mà không cần phải trải qua một nghiên cứu chuẩn độ từ trước).

Trong bối cảnh đại dịch toàn cầu hiện nay, điều trị mạn tính bằng thiết bị APAP hoặc autoBPAP đang trở thành tiêu chuẩn phổ biến, thay thế cho việc nhiều bệnh nhân phải luân phiên dùng chung một thiết bị chuẩn độ chuyên dụng. Mặc dù vậy, thiết bị APAP hoặc autoBPAP vẫn có thể được dùng cho một bệnh nhân cụ thể ở chế độ APAP hoặc autoBPAP nhằm tìm ra các mức áp lực CPAP hoặc BPAP phù hợp nhất cho người đó. Cụ thể, sau một hoặc nhiều tuần tiến hành tự chuẩn độ để xác định các mức áp lực hiệu quả, thiết bị APAP/autoBPAP có thể được chuyển sang hoạt động ở chế độ CPAP hoặc BPAP cố định. Mức áp lực ở bách phân vị thứ 90 (đối với dòng máy Philips Respironics, PR) hoặc thứ 95 (đối với dòng máy ResMed) có thể được sử dụng làm mức áp lực CPAP cố định.

Các thiết bị BPAP được trang bị tần số thở dự phòng (backup rate) (như chế độ tự thở có kiểm soát thời gian [spontaneous timed mode], thông khí hỗ trợ thích ứng [adaptive servoventilation], và hỗ trợ áp lực đảm bảo thể tích [volume-assured pressure support – PS]) cũng có thể được ứng dụng để điều trị hội chứng ngưng thở khi ngủ trung ương và các hội chứng giảm thông khí. Việc ứng dụng những thiết bị tiên tiến này được thảo luận chi tiết trong Chương 24.

Bất chấp những tiến bộ vượt bậc về công nghệ của thiết bị PAP, thách thức lớn nhất đối với các bác sĩ lâm sàng vẫn là cải thiện mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Dù PAP có tính hiệu lực (efficacy) rất cao (làm giảm đáng kể chỉ số ngưng thở – giảm thở [apnea-hypopnea index – AHI] khi sử dụng), phương pháp này chỉ đạt được hiệu quả thực tế (effectiveness) nếu bệnh nhân sử dụng thiết bị đủ thời gian. Ví dụ, nếu CPAP làm giảm chỉ số AHI từ 30 xuống còn 5 sự kiện/giờ nhưng bệnh nhân chỉ mang máy trong 50% thời gian của đêm, thì chỉ số AHI trung bình cho toàn bộ đêm đó sẽ là 17,5 sự kiện/giờ (0,5 × 30 + 0,5 × 5).

Trong các phần thảo luận tiếp theo dưới đây, chúng tôi sẽ đề cập đến các tính năng trên những thiết bị đại diện. Tuy nhiên, các tùy chọn này có thể thay đổi tùy thuộc vào từng phiên bản của thiết bị, và bác sĩ điều trị nên tham khảo sổ tay hướng dẫn lâm sàng mới nhất của thiết bị để nắm bắt các tùy chọn cập nhật và những thông số cài đặt được nhà sản xuất khuyến cáo. Cần lưu ý rằng tại thời điểm tài liệu này được biên soạn, tập đoàn Philips Respironics (PR) đã quyết định ngừng phân phối các dòng máy CPAP hoặc BPAP tại thị trường Hoa Kỳ sau khi quá trình thu hồi các thiết bị của họ hoàn tất. Các thiết bị Dreamstation 1 đã được tân trang lại và các thiết bị Dreamstation 2 mới sẽ tiếp tục được nhà sản xuất cung cấp như một phần của quy trình thu hồi cho đến khi quy trình này chính thức khép lại. Nhiều bệnh nhân tại Hoa Kỳ sẽ vẫn tiếp tục sử dụng các thiết bị của PR trong một vài năm tới cho tới khi chương trình bảo hiểm của họ chấp thuận chi trả cho một thiết bị PAP mới không mang thương hiệu Philips. Tuy nhiên, các thiết bị được tân trang (Dreamstation 1) hoặc các thiết bị không thuộc diện bị thu hồi (Dreamstation 2) đã được cung cấp dưới dạng thiết bị thay thế và hiện đang được rất nhiều bệnh nhân sử dụng. Các thiết bị CPAP và APAP từ các nhà sản xuất khác ngoài PR và ResMed hiện đang có sẵn trên thị trường, do đó độc giả nên chủ động tham khảo sổ tay hướng dẫn lâm sàng của từng thiết bị để nắm rõ các chi tiết về cách thức vận hành.

Hình 23-1 Sơ đồ minh họa ba chế độ áp lực đường thở dương: áp lực đường thở dương liên tục (CPAP), PAP hai mức độ (BPAP) và PAP tự động (APAP). I là pha hít vào và E là pha thở ra. Ở chế độ AutoCPAP, áp lực sẽ gia tăng để phản ứng lại với một sự kiện hô hấp được ghi nhận (mũi tên hướng lên).

Hình 23-2 Sơ đồ của một lát cắt trục từ phim chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging – MRI) sọ não cho thấy những sự thay đổi về hình dạng đường thở trên khi áp dụng áp lực đường thở dương liên tục (CPAP). Có một sự gia tăng kích thước theo chiều ngang của đường thở trên khi tiến hành so sánh mức nền (không có CPAP) với mức CPAP ở 10 cm H₂O. Sự thay đổi này có thể khác biệt giữa các cá nhân tùy thuộc vào cấu trúc giải phẫu đường thở trên của họ.

CƠ CHẾ TÁC DỤNG

PAP hoạt động thông qua cơ chế tạo nẹp để giữ cho đường thở trên luôn mở rộng trong khi ngủ. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng CPAP giúp làm tăng kích thước đường thở trên, đặc biệt là theo chiều ngang (Hình 23-2). Áp lực dương bên trong lòng ống làm giãn nở không gian đường thở trên (đóng vai trò như nẹp khí nén [pneumatic splint]). Đây là một quá trình mang tính thụ động, bởi vì hoạt động của các cơ vùng đường thở trên bị thuyên giảm bởi CPAP. Mặc dù nẹp khí nén là cơ chế tác dụng chủ đạo, nhưng sự gia tăng thể tích phổi do tác động của CPAP cũng có thể làm tăng kích thước đường thở trên và/hoặc làm cho các thành đường thở trên trở nên cứng chắc hơn, khiến cho chúng ít có xu hướng bị xẹp lún. Nhìn chung, kích thước đường thở trên sẽ gia tăng tỷ lệ thuận với thể tích phổi. Điều này được cho là kết quả của một lực kéo hướng xuống tác động lên các cấu trúc đường thở trên trong quá trình giãn nở phổi (còn gọi là “lực kéo khí quản” [tracheal tug]).

HIỆU QUẢ CỦA PAP

Vô số các nghiên cứu khoa học đã chỉ ra rằng liệu pháp PAP có khả năng đưa chỉ số AHI giảm xuống mức dưới 5 đến 10 sự kiện/giờ ở đại đa số bệnh nhân. Việc loại bỏ gần như hoàn toàn các cơn ngưng thở và giảm thở giúp cải thiện mức độ bão hòa oxy động mạch và giảm thiểu các vi thức giấc do hô hấp (respiratory arousals). Ở một bộ phận bệnh nhân, việc điều trị bằng PAP cũng có thể làm tăng thời lượng của giấc ngủ giai đoạn N3 và giai đoạn R (giấc ngủ chuyển động mắt nhanh – REM) trong suốt khoảng thời gian áp dụng PAP của một nghiên cứu giấc ngủ chia đôi đêm (split sleep study) hoặc trong khuôn khổ một nghiên cứu chuẩn độ độc lập. Thỉnh thoảng, bệnh nhân bị ngưng thở mức độ rất nặng sẽ ghi nhận sự gia tăng cực kỳ lớn về thời lượng của giấc ngủ giai đoạn N3 hoặc giấc ngủ REM (còn gọi là sự phục hồi mạnh [rebound] của giai đoạn N3 hoặc R). Như đã được thảo luận, hiệu quả thực tế của liệu pháp PAP phụ thuộc vào cả tính tuân thủ điều trị cũng như tính hiệu lực của phương pháp.

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẰNG PAP

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của AASM dành cho việc điều trị PAP ở bệnh nhân người lớn (PAP-CPG) (Bảng 23-1) đã được công bố vào năm 2019 song song với một bài đánh giá hệ thống (systematic review) đi kèm về các bằng chứng y khoa. Hướng dẫn này khuyến cáo rằng việc điều trị bằng PAP phải được dựa trên quá trình thử nghiệm chẩn đoán: nghĩa là, một chẩn đoán xác định bệnh lý OSA dựa trên các xét nghiệm khách quan phải được tiến hành trước khi bắt đầu liệu trình. Nếu việc điều trị theo kinh nghiệm dựa trên sự nghi ngờ lâm sàng được khởi xướng tại bệnh viện trong các tình huống cấp cứu, thì một thử nghiệm chẩn đoán và một cuộc chuẩn độ PAP (nếu có chỉ định) nên được thực hiện sau đó dưới hình thức ngoại trú.

Hướng dẫn này nêu rõ: “Việc theo dõi sát sao – bao gồm khắc phục sự cố và giám sát các dữ liệu khách quan về hiệu quả cũng như thói quen sử dụng nhằm đảm bảo bệnh nhân được điều trị và tuân thủ đầy đủ – cần được tiến hành ngay sau khi bắt đầu liệu pháp PAP và xuyên suốt quá trình điều trị OSA.” OSA là một căn bệnh mạn tính và đòi hỏi sự tham gia sâu sát của bác sĩ điều trị, đặc biệt là tại thời điểm bắt đầu trị liệu. Việc tái khám và theo dõi mạn tính đóng vai trò cực kỳ quan trọng để củng cố sự tuân thủ điều trị liên tục và cung cấp các can thiệp kịp thời đối với các vấn đề phát sinh từ mặt nạ và thiết bị. Tầm quan trọng của việc thay thế màng lọc và đệm mặt nạ thường xuyên cũng nên được nhấn mạnh trong quá trình theo dõi. Hướng dẫn PAP-CPG khuyến cáo điều trị bằng PAP đối với chứng buồn ngủ vào ban ngày (mức tiêu chuẩn), các vấn đề về chất lượng cuộc sống liên quan đến giấc ngủ (mức có điều kiện), và bệnh lý tăng huyết áp mắc kèm (mức có điều kiện). Tại thời điểm hiện tại, vẫn chưa có đủ bằng chứng để khuyến cáo việc áp dụng phương pháp điều trị này nhằm mục đích giảm tỷ lệ tử vong chung hoặc cải thiện các bệnh lý nội khoa và thần kinh mắc kèm (không đưa ra khuyến cáo). Các tình trạng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bao gồm chứng ngủ ngáy, cảm giác nghẹt thở liên quan đến giấc ngủ, chứng mất ngủ, sự gián đoạn giấc ngủ của người nằm cùng giường, đau đầu buổi sáng, tiểu đêm, những suy giảm trong năng suất lao động hoặc chức năng xã hội, và tình trạng mệt mỏi vào ban ngày.

PAP được xem là phương pháp điều trị ưu tiên hàng đầu (treatment of choice) cho bệnh lý OSA từ trung bình đến nặng và cũng có thể mang lại hiệu quả đối với bệnh lý OSA mức độ nhẹ ở những bệnh nhân có triệu chứng và có động lực điều trị. Khi đưa ra các quyết định điều trị trong các trường hợp OSA nhẹ hơn, bác sĩ bắt buộc phải “điều trị cho bệnh nhân, chứ không phải điều trị chỉ số AHI.” Chỉ số AHI chẩn đoán có thể không phản ánh đúng mức độ nghiêm trọng điển hình của bệnh lý OSA khi bệnh nhân ở nhà. Các nghiên cứu đã cho thấy sự biến thiên đáng kể từ đêm này sang đêm khác trong quá trình tiến hành thử nghiệm chẩn đoán. Cùng một chỉ số AHI nhưng có thể gây ra những tác động lâm sàng rất khác biệt trên các bệnh nhân khác nhau. Các tiêu chuẩn chẩn đoán OSA ở người lớn theo Phân loại Quốc tế về Các Rối loạn Giấc ngủ, Ấn bản lần thứ 3, Bản Hiệu đính Văn bản (ICSD-3-TR) được liệt kê ở phần dưới đây. Đối với các giá trị AHI tăng ở mức độ nhẹ, cần phải có sự xuất hiện của các triệu chứng hoặc biểu hiện lâm sàng. Bệnh nhân phải đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán (A + B + D) hoặc (C + D).

A. Sự hiện diện của một hoặc nhiều yếu tố sau đây:

1. Bệnh nhân phàn nàn về tình trạng buồn ngủ, giấc ngủ không mang lại sự hồi phục, sự mệt mỏi, hoặc các triệu chứng của chứng mất ngủ.
2. Bệnh nhân thức giấc kèm theo hiện tượng nín thở, thở hắt ra, hoặc nghẹt thở.
3. Người ngủ cùng giường hoặc một người quan sát khác báo cáo về tình trạng ngủ ngáy thường xuyên, sự gián đoạn nhịp thở, hoặc cả hai hiện tượng này trong suốt giấc ngủ của bệnh nhân.

B. Phép đo đa ký giấc ngủ (PSG) hoặc kiểm tra ngưng thở khi ngủ tại nhà (home sleep apnea testing – HSAT) cho thấy: Từ năm sự kiện hô hấp (bao gồm ngưng thở và ngưng thở hỗn hợp, giảm thở, hoặc vi thức giấc liên quan đến nỗ lực hô hấp [respiratory effort-related arousals – RERAs]) với tính chất chủ yếu là tắc nghẽn trở lên trong mỗi giờ ngủ trong suốt một cuộc thử nghiệm PSG hoặc mỗi giờ theo dõi (đối với HSAT).