CÁC NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA Y HỌC GIẤC NGỦ, ẤN BẢN THỨ 2 (2026)
(Fundamentals of Sleep Medicine, 2nd Edition)
Tác giả: Richard B. Berry, Mary H. Wagner và Scott M. Ryals. Dịch & chú giải: BS. LÊ ĐÌNH SÁNG.
Bản dịch được chia sẻ vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận. Nghiêm cấm thương mại hoá bản dịch này dưới bất kỳ hình thức nào.

CHƯƠNG 24. Các chế độ PAP nâng cao, Chuẩn độ NIV và Kích thích thần kinh hoành

Advanced PAP modes, NIV titration, and phrenic nerve stimulation
Richard B. Berry, MD, FAASM; Mary H. Wagner, MD, FAASM; Scott M. Ryals, MD, FAASM

Fundamentals of Sleep Medicine, Chapter 24, 485-524

GIỚI THIỆU VỀ CÁC CHẾ ĐỘ PAP NÂNG CAO

Chương này sẽ thảo luận về các chế độ của thiết bị áp lực đường thở dương (positive airway pressure – PAP) bao gồm: áp lực đường thở dương hai mức ở chế độ tự thở (bilevel positive airway pressure in the spontaneous mode – BPAP-S), chế độ tự thở-thời gian (spontaneous-timed mode – BPAP-ST), và chế độ thời gian (timed mode – BPAP-T); thông khí servo thích ứng (adaptive servoventilation – ASV); và hỗ trợ áp lực đảm bảo thể tích (volume-assured pressure support – VAPS).

Bảng 24-1: Các chế độ nâng cao của thiết bị áp lực đường thở dương (PAP)

Chú thích: ASV: Thông khí servo thích ứng; BPAP: Áp lực đường thở dương hai mức; EPAP: Áp lực đường thở dương thở ra; autoEPAP: Thiết bị tự động điều chỉnh EPAP trong giới hạn áp lực; IPAP: Áp lực đường thở dương hít vào; NPPV: Thông khí áp lực dương không xâm nhập; NIV: Thông khí không xâm nhập; PAP: Áp lực đường thở dương; PS: Hỗ trợ áp lực; S mode: Chế độ tự thở; ST: Tự thở-thời gian; OHS: Hội chứng giảm thông khí do béo phì; CSA: Ngưng thở khi ngủ trung ương; CSB: Kiểu thở Cheyne-Stokes; AVAPS: Hỗ trợ áp lực đảm bảo thể tích trung bình; iVAPS: Hỗ trợ áp lực đảm bảo thể tích thông minh; iBR: Tần số dự phòng thông minh. iVAPS của hãng ResMed, AVAPS của hãng Philips Respironics. Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) phân loại các thiết bị BPAP không có tần số dự phòng là E0470 và tất cả các loại thiết bị BPAP có tần số dự phòng là E0471. BPAP-S (BPAP tự thở, không có tần số dự phòng).

Bác sĩ lâm sàng chủ yếu chỉ định BPAP-S cho chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn (obstructive sleep apnea – OSA) nhưng cũng có thể dùng cho một số bệnh nhân mắc các rối loạn giảm thông khí (hypoventilation disorders) khi họ không đủ điều kiện sử dụng thiết bị BPAP có tần số dự phòng (backup rate) trong đợt điều trị ban đầu do các quy định của bảo hiểm. Các thiết bị BPAP-ST, ASV và VAPS là các hệ thống BPAP có sẵn tần số dự phòng và Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services – CMS) cùng hầu hết các nhà cung cấp bảo hiểm phân loại tất cả chúng là thiết bị hỗ trợ hô hấp (respiratory assist devices – RADs) mã E0471. Trong khi đó, CMS phân loại thiết bị BPAP không có tần số dự phòng (BPAP-S) là thiết bị RAD mã E0470.

Thiết bị BPAP cung cấp áp lực PAP hít vào (inspiratory PAP – IPAP) cao hơn và áp lực PAP thở ra (expiratory PAP – EPAP) thấp hơn. Mức hỗ trợ áp lực (pressure support – PS) do thiết bị BPAP cung cấp chính là sự chênh lệch giữa IPAP và EPAP (IPAP – EPAP). Trong chế độ tự thở (BPAP-S), bệnh nhân kích hoạt quá trình chuyển đổi từ EPAP sang IPAP bằng cách tạo ra lưu lượng hít vào. Thiết bị BPAP chuyển chu kỳ từ IPAP sang EPAP dựa trên các thuật toán độc quyền khi lưu lượng hít vào giảm xuống dưới một giá trị ngưỡng, thông thường dựa trên một tỷ lệ phần trăm của lưu lượng hít vào đỉnh.

Hình 24-1: Biểu đồ biểu diễn Áp lực theo Thời gian đối với Thiết bị Áp lực Đường thở Dương hai mức (BPAP). (A) Sơ đồ thay đổi áp lực khi sử dụng thiết bị BPAP. Hỗ trợ áp lực (PS) là sự chênh lệch giữa PAP hít vào (IPAP) và PAP thở ra (EPAP). Sự chuyển đổi từ EPAP sang IPAP được gọi là kích hoạt (tự nhiên hoặc do thiết bị), và sự chuyển đổi từ IPAP sang EPAP được gọi là chuyển chu kỳ (tự nhiên hoặc do thiết bị). Thời gian hít vào (Ti) là khoảng thời gian của chu kỳ IPAP (còn gọi là thời gian IPAP). Thời gian tổng chu kỳ (Ttot) là thời gian tính từ lúc bắt đầu một xung áp lực cho đến khi bắt đầu nhịp thở tiếp theo (chuyển từ EPAP sang IPAP). Thời gian tăng áp (rise time) là khoảng thời gian từ EPAP sang IPAP một khi sự chuyển đổi đã được kích hoạt. (B) Các biểu đồ về lưu lượng PAP và áp lực thiết bị PAP. Các tín hiệu lưu lượng PAP và áp lực thiết bị PAP được cung cấp bởi thiết bị PAP trong phòng lab giấc ngủ (được sử dụng cho chuẩn độ PAP bằng đa ký giấc ngủ). Diện tích dưới phần hít vào của đường cong lưu lượng chính là thể tích khí lưu thông.

Điều này có nghĩa là, sự thay đổi trong lưu lượng của bệnh nhân sẽ tự động kích hoạt (trigger) hoặc chuyển chu kỳ (cycle) thiết bị giữa hai mức IPAP và EPAP. Thời gian tăng áp (rise time) là khoảng thời gian cần thiết để thiết bị chuyển từ mức EPAP sang IPAP. Mức EPAP giúp ngăn ngừa sự đóng sập của đường thở trên (ngăn ngừa ngưng thở tắc nghẽn) và tạo ra một dòng rò rỉ chủ ý (bias flow / intentional leak) qua các lỗ nhỏ trên mặt nạ nhằm xả sạch lượng CO2 thở ra, ngăn chặn tình trạng hít lại khí cũ. Tổng lượng rò rỉ (total leak) là tổng của rò rỉ chủ ý (các cổng không hít lại) và rò rỉ không chủ ý (unintentional leak) (rò rỉ quanh các mép mặt nạ và qua miệng). Thời gian hít vào (inspiratory time – Ti) thực chất là thời gian duy trì IPAP (IPAP time), nhưng Ti là thuật ngữ danh pháp phổ biến hơn. Như được thể hiện trong Hình 24-1B, lưu lượng hít vào vẫn tiếp tục duy trì trong một khoảng thời gian ngắn khi áp lực chuyển từ IPAP sang EPAP.

Trong chế độ BPAP-ST, thiết bị cung cấp một mức PS cố định cùng với một tần số dự phòng. Các nhịp thở có thể được kích hoạt tự nhiên (spontaneously triggered – S) hoặc do máy kích hoạt (device triggered – T) nếu bệnh nhân không khởi phát được nhịp thở trong một cửa sổ thời gian (tính bằng giây) được thiết lập bởi tần số dự phòng (60 / tần số dự phòng). Bác sĩ cài đặt tần số dự phòng bằng đơn vị số nhịp thở mỗi phút (breaths per minute – bpm).

Trong chế độ ASV, thiết bị điều chỉnh PS liên tục để ổn định lưu lượng đỉnh (hoặc thông khí phút). Khi lưu lượng đỉnh hoặc thông khí phút giảm (dưới mức mục tiêu), thiết bị sẽ tăng mức PS, và ngược lại, khi lưu lượng đỉnh hoặc thông khí phút tăng (vượt mức mục tiêu), thiết bị sẽ giảm mức PS. Hệ thống thiết lập mục tiêu ở khoảng 90-95% (tùy thuộc vào thiết bị) của giá trị trung bình (hoặc trung bình có trọng số theo thời gian) được tính toán trong một khoảng thời gian trượt trước đó. Mục tiêu chính nhằm ổn định thông khí phút hoặc lưu lượng đỉnh tùy thuộc vào nhãn hiệu thiết bị. Hệ thống cung cấp sẵn một tần số dự phòng để điều trị ngưng thở trung ương và tính năng EPAP để điều trị ngưng thở tắc nghẽn. Các thiết bị ASV cũng tích hợp chức năng EPAP tự động (autoEPAP) để chọn một mức EPAP phù hợp nằm giữa khoảng EPAP tối thiểu (EPAPmin) và EPAP tối đa (EPAPmax).

Trên các máy VAPS, hệ thống thay đổi PS nhằm cung cấp một thể tích khí lưu thông mục tiêu (target tidal volume) (hoặc thông khí phế nang mục tiêu), và thiết bị có sẵn tần số dự phòng để xử lý các cơn ngưng thở trung ương và/hoặc đảm bảo một mức thông khí phút đầy đủ. Tại Hoa Kỳ, chức năng autoEPAP hiện chỉ có mặt trên các máy thở cơ học tại nhà (home mechanical ventilators – HMVs) có hỗ trợ VAPS.

Trong chế độ ASV, khoảng thời gian mà hệ thống sử dụng để xác định mục tiêu là từ 3 đến 4 phút tùy thiết bị, và PS sẽ thay đổi linh hoạt từ nhịp thở này sang nhịp thở khác hoặc ngay trong cùng một nhịp thở. Ngược lại, trong chế độ VAPS, khoảng thời gian để xác định xem hệ thống đã đáp ứng thể tích khí lưu thông hay thông khí phế nang mục tiêu hay chưa lại ngắn hơn rất nhiều. Mức PS trong VAPS thay đổi với một tốc độ chậm hơn đáng kể (gọi là tốc độ VAPS), ví dụ: tăng 1 đến 5 cm H2O/phút. Các nhà sản xuất thiết lập các thông số chính xác cho những thiết bị nâng cao này theo nhiều cách khác nhau. Chương này sẽ tập trung thảo luận về các thiết bị của Philips Respironics (PR) và ResMed.

Bảng 24-2: Các thiết bị BPAP hiện tại

Chú thích: BiPAP là nhãn hiệu của hãng PR; AirCurve là nhãn hiệu của hãng ResMed. Các thiết bị và tính năng khả dụng có thể thay đổi theo thời gian. Tại thời điểm viết bài, PR sẽ không còn bán các thiết bị PAP tại Hoa Kỳ. PR: Philips Respironics; DS: DreamStation; AC: AirCurve (tại thời điểm viết bài là AirCurve 10 đối với thiết bị BPAP của ResMed); ASV: Thông khí servo thích ứng; AVAPS: Hỗ trợ áp lực đảm bảo thể tích trung bình; iVAPS: Hỗ trợ áp lực đảm bảo thể tích thông minh; S: Tự thở; ST: Tự thở-thời gian; T: Thời gian; PC: Kiểm soát áp lực; PAC: Hỗ trợ kiểm soát áp lực; CPAP: Áp lực đường thở dương liên tục; BPAP: Áp lực đường thở dương hai mức; iBR: Tần số dự phòng thông minh. Auto-SV là tên nhãn hiệu của PR cho thiết bị BPAP có khả năng ASV, ST-A là tên nhãn hiệu của ResMed cho thiết bị BPAP có khả năng iVAPS.

Tại thời điểm viết bài, PR đã thông báo ngừng bán thiết bị PAP và HMV tại Hoa Kỳ. Mặc dù vậy, nhiều bệnh nhân vẫn tiếp tục sử dụng các thiết bị PAP nâng cao hoặc HMV PR đã được tân trang (thay thế lớp bọt giảm âm – dòng Trilogy-Evo không nằm trong diện thu hồi). PR vẫn tiếp tục kinh doanh các thiết bị này bên ngoài lãnh thổ Hoa Kỳ.

CÁC CHẾ ĐỘ BPAP-ST, BPAP-T VÀ BPAP-PC

Bác sĩ sử dụng BPAP ở chế độ ST và T để cung cấp thông khí không xâm nhập (noninvasive ventilation – NIV) cho bệnh nhân ngưng thở khi ngủ trung ương (central sleep apnea – CSA) và các hội chứng giảm thông khí mạn tính. Giới y khoa đôi khi còn gọi NIV là thông khí áp lực dương không xâm nhập (noninvasive positive pressure ventilation – NPPV). Các thiết bị BPAP ST cung cấp sự kết hợp nhịp nhàng giữa các nhịp thở tự nhiên do bệnh nhân kích hoạt và nhịp thở do máy kích hoạt. Quá trình chuyển chu kỳ (từ IPAP sang EPAP) của các nhịp thở có thể diễn ra một cách tự nhiên (dựa trên sự thay đổi lưu lượng) hoặc do thiết bị thực hiện (chuyển chu kỳ theo thời gian), tùy thuộc vào hãng sản xuất thiết bị BPAP-ST (PR so với ResMed).

Trong quá trình chuẩn độ bằng đa ký giấc ngủ (polysomnography – PSG), việc ghi lại tín hiệu áp lực PAP cũng như tín hiệu lưu lượng PAP là cực kỳ thiết yếu. Dữ liệu này giúp bác sĩ lâm sàng hiểu chính xác mức áp lực mà thiết bị BPAP đang cung cấp, đồng thời xác định nhịp thở đó là do bệnh nhân tự thở hay do máy kích hoạt. Các thiết bị BPAP-ST cơ bản bao gồm DreamStation BiPAP S/T (PR) và AirCurve 10 ST (ResMed). Những thiết bị này có khả năng đạt áp lực tối đa là 25 cm H2O. Các thiết bị ST tiên tiến hơn, có khả năng cung cấp VAPS bao gồm DreamStation AVAPS (PR) và Aircurve 10 ST-A (ResMed), với áp lực tối đa lên tới 30 cm H2O.