CÁC NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA Y HỌC GIẤC NGỦ, ẤN BẢN THỨ 2 (2026)
(Fundamentals of Sleep Medicine, 2nd Edition)
Tác giả: Richard B. Berry, Mary H. Wagner và Scott M. Ryals. Dịch & chú giải: BS. LÊ ĐÌNH SÁNG.
Bản dịch được chia sẻ vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận. Nghiêm cấm thương mại hoá bản dịch này dưới bất kỳ hình thức nào.

Chương 25. Điều trị Hội chứng Ngưng thở khi ngủ Tắc nghẽn bằng Dụng cụ trong miệng

Oral appliance treatment for obstructive sleep apnea
Richard B. Berry, MD, FAASM; Mary H. Wagner, MD, FAASM; Scott M. Ryals, MD, FAASM

Fundamentals of Sleep Medicine, Chapter 25, 525-537

DỤNG CỤ TRONG MIỆNG

Dụng cụ trong miệng (Oral Appliance – OA) là một thiết bị được đặt vào trong khoang miệng nhằm mục đích điều trị tật ngủ ngáy hoặc Hội chứng Ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn (Obstructive Sleep Apnea – OSA). Thiết bị này chia thành hai loại chính: Dụng cụ giữ/ổn định lưỡi (Tongue Retaining/Stabilizing Devices – TRDs/TSDs) (Hình 25-1) và Dụng cụ đưa hàm dưới ra trước (Mandibular Advancement Devices – MADs) (Hình 25-2). Các chuyên gia còn gọi dụng cụ đưa hàm dưới ra trước (MADs) bằng nhiều thuật ngữ khác như: máng trượt đưa hàm dưới ra trước (Mandibular Advancement Splints – MASs), thiết bị tái định vị hàm dưới (Mandibular Repositioning Devices – MRDs), máng trượt tái định vị hàm dưới (Mandibular Repositioning Splints – MRSs) hoặc khí cụ tái định vị hàm dưới (Mandibular Repositioning Appliances – MRAs). Trong y văn, phương pháp này được viết tắt là liệu pháp sử dụng dụng cụ trong miệng (Oral Appliance Therapy – OAT). Các dụng cụ ổn định/giữ lưỡi (TSD/TRDs) duy trì lưỡi ở vị trí nhô ra phía trước bằng cách giữ chặt lưỡi bên trong một bóng hút chân không (suction bulb). Dụng cụ đưa hàm dưới ra trước (MADs) gắn chặt vào các cung răng, tạo ra các mức độ mở khớp cắn và đưa hàm dưới ra trước khác nhau. Hình ảnh minh họa dụng cụ đưa hàm dưới ra trước kiểu Herbst (Herbst MAD) được trình bày ở Hình 25-3, và góc nhìn nghiêng của một bệnh nhân trước và sau khi mang dụng cụ đưa hàm dưới ra trước (MAD) được thể hiện ở Hình 25-4.

Hình 25-1 Bên trái, Dụng cụ giữ lưỡi (Tongue Retaining Device – TRD). Bên phải, Dụng cụ ổn định lưỡi (Tongue Stabilizing Device – TSD). Bác sĩ nha khoa chế tác riêng Dụng cụ giữ lưỡi cho từng bệnh nhân, trong khi Dụng cụ ổn định lưỡi được sản xuất sẵn với ba kích cỡ tiêu chuẩn (nhỏ, trung bình, lớn). (Nguồn: Berry RB. Fundamentals of Sleep Medicine. Philadelphia: Elsevier, 2012:350.)

Hình 25-2 Các phiên bản của dụng cụ trong miệng định vị vùng trước kiểu Thornton (Thornton Anterior Positioner – TAP). Thiết bị này bao gồm hai cung răng riêng biệt kết nối với nhau bởi một cơ chế đẩy ra trước. Hai khung hình bên trái: Cụm thiết bị điều chỉnh mở rộng ra bên ngoài từ cung hàm trên. Bệnh nhân hoặc bác sĩ sẽ xoay cụm này để thay đổi mức độ nhô ra của hàm dưới thông qua thao tác di chuyển móc kéo thanh ngang về phía trước. Khung hình bên phải: Ở thiết bị TAP-3, một chiếc khóa chuyên dụng đảm nhiệm vai trò đưa cung hàm dưới ra trước. (Nguồn: Berry RB. Fundamentals of Sleep Medicine. Philadelphia: Elsevier; 2012:351.)

Hình 25-3 Dụng cụ kiểu Herbst (Herbst Appliance). Các tay đòn hai bên cho phép người dùng điều chỉnh mức độ nhô ra trước của hàm dưới. (Nguồn: Berry RB. Sleep Medicine Pearls, xuất bản lần thứ 2. Philadelphia: Hanley & Belfus; 2003:175.)

Hình 25-4 Góc nhìn nghiêng của một bệnh nhân trước và sau khi mang dụng cụ trong miệng kiểu Herbst (Herbst oral appliance), thể hiện rõ sự nhô ra trước của hàm dưới. (Nguồn: Berry RB. Sleep Medicine Pearls, xuất bản lần thứ 2. Philadelphia: Hanley & Belfus; 2003:175.)

CHỈ ĐỊNH CHO DỤNG CỤ TRONG MIỆNG

Năm 2006, Viện Hàn lâm Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (American Academy of Sleep Medicine – AASM) đã công bố một báo cáo đánh giá bằng chứng về việc sử dụng dụng cụ trong miệng (OAs). Cùng năm đó, Viện cũng cập nhật các thông số thực hành cho việc sử dụng thiết bị này trong điều trị Ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn (OSA). Kể từ đó, công nghệ chế tác dụng cụ trong miệng không ngừng cải tiến, kéo theo sự gia tăng đáng kể của các tài liệu khoa học ủng hộ phương pháp này. Giới chuyên môn đã công bố một bản đánh giá cập nhật về việc sử dụng dụng cụ trong miệng để điều trị OSA vào năm 2014. Tiếp đó vào năm 2015, AASM tiếp tục ban hành kết quả của một phân tích gộp (meta-analysis) cùng với các hướng dẫn thực hành lâm sàng về việc sử dụng liệu pháp dụng cụ trong miệng (OAT) để điều trị OSA và tật ngủ ngáy. Mặc dù bộ hướng dẫn năm 2015 nhằm mục đích cập nhật cho phiên bản năm 2006, nhưng bộ hướng dẫn cũ lại mang tính bao quát và toàn diện hơn. Do đó, chương sách này sẽ tóm tắt nội dung của cả hai bản hướng dẫn.

Hướng dẫn năm 2006 (Bảng 25-1) chỉ định sử dụng dụng cụ trong miệng để điều trị tật ngủ ngáy và Ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn ở mức độ từ nhẹ đến trung bình. Bác sĩ nên chỉ định thử nghiệm ban đầu bằng liệu pháp Áp lực dương liên tục đường thở (Continuous Positive Airway Pressure – CPAP) cho những bệnh nhân mắc OSA mức độ nặng. Tuy nhiên, bác sĩ có thể ưu tiên phẫu thuật hơn dụng cụ trong miệng nếu dự đoán bệnh nhân sẽ đạt hiệu quả điều trị cao nhờ dao kéo. Để đảm bảo hiệu quả điều trị Ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn, bác sĩ cần tiến hành Đo đa ký giấc ngủ (Polysomnography – PSG) hoặc Bài test ngưng thở khi ngủ tại nhà (Home Sleep Apnea Testing – HSAT) sau khi đã tinh chỉnh dụng cụ trong miệng đạt mức tối ưu. Một bác sĩ chuyên khoa Răng Hàm Mặt (thường là người cung cấp thiết bị) cần theo dõi sát bệnh nhân sáu tháng một lần trong năm đầu tiên, sau đó theo dõi định kỳ hàng năm. Mục đích của việc tái khám nhằm giám sát mức độ tuân thủ điều trị, đánh giá sự xuống cấp hoặc sai lệch của thiết bị, kiểm tra sức khỏe khoang miệng và tính toàn vẹn của khớp cắn, đồng thời phát hiện sớm các dấu hiệu cho thấy tình trạng OSA đang diễn tiến nặng hơn. Bệnh nhân có thể gặp phải các vấn đề tiềm ẩn như dung nạp kém và sử dụng thiết bị sai cách. Dụng cụ trong miệng cũng có thể làm trầm trọng thêm bệnh lý Khớp thái dương hàm (Temporomandibular joint disease), gây lệch răng và cảm giác khó chịu. Song song đó, một bác sĩ y khoa (thường là người đã chuyển tuyến bệnh nhân đi làm dụng cụ) cũng cần theo dõi bệnh nhân để đánh giá mức độ tuân thủ và độ hiệu quả liên tục của liệu pháp đối với chứng ngưng thở khi ngủ.

Các hướng dẫn lâm sàng năm 2015 dành cho liệu pháp dụng cụ trong miệng (Bảng 25-2) khuyến nghị áp dụng liệu pháp này cho tật ngủ ngáy và cho bệnh nhân người lớn mắc OSA (không phân biệt mức độ nghiêm trọng) thay vì không điều trị gì cả. Hướng dẫn cũng khuyến nghị các nha sĩ có trình độ chuyên môn nên ưu tiên sử dụng loại dụng cụ được chế tác theo khuôn răng riêng và có thể tinh chỉnh được (custom titratable appliance) thay vì các thiết bị làm sẵn không theo khuôn răng. Nhìn chung, các dụng cụ chế tác theo khuôn răng mang lại hiệu quả cao hơn và được dung nạp tốt hơn so với các dụng cụ nguyên khối không thể tinh chỉnh. Dựa trên hướng dẫn năm 2006, bác sĩ cần yêu cầu bệnh nhân thực hiện các xét nghiệm giấc ngủ sau điều trị nhằm chứng minh tính hiệu quả của thiết bị, đồng thời cần duy trì sự theo dõi của cả bác sĩ chuyên khoa Răng Hàm Mặt và bác sĩ chuyên khoa Y học Giấc ngủ. Hướng dẫn năm 2015 cũng công nhận rằng: những bệnh nhân mắc OSA mức độ nặng không dung nạp được liệu pháp Áp lực dương đường thở (Positive Airway Pressure – PAP) và từ chối phẫu thuật (hoặc đã phẫu thuật thất bại) vẫn có thể hưởng lợi đáng kể từ liệu pháp dụng cụ trong miệng, ngay cả khi Chỉ số Ngưng thở – Giảm thở (Apnea-Hypopnea Index – AHI) không trở về mức bình thường hoàn toàn. Các thông số thực hành của Viện Hàn lâm Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (AASM) về can thiệp phẫu thuật đường thở trên khuyến cáo bác sĩ nên đề xuất liệu pháp PAP làm lựa chọn đầu tay cho bệnh nhân OSA mức độ nặng; trong khi với mức độ trung bình, bác sĩ có thể đề xuất PAP hoặc liệu pháp dụng cụ trong miệng (OAT). Điều này đồng nghĩa với việc các thông số thực hành phẫu thuật đường thở trên của AASM gợi ý các bác sĩ nên xem xét dùng dụng cụ trong miệng trước khi tiến hành phẫu thuật đối với OSA mức độ trung bình (mặc dù một số bệnh nhân vẫn thích chọn phẫu thuật hơn). Bác sĩ cũng có thể sử dụng dụng cụ trong miệng cho những bệnh nhân OSA đã trải qua Phẫu thuật tạo hình vòm miệng – lưỡi gà – hầu họng (Uvulopalatopharyngoplasty – UPPP) nhưng thất bại. Đối với OSA mức độ nặng, thứ tự ưu tiên điều trị lần lượt là: liệu pháp PAP (lựa chọn số một), phẫu thuật phức tạp đường thở trên (lựa chọn số hai), và cuối cùng mới là liệu pháp dụng cụ trong miệng. Dụng cụ trong miệng có khả năng làm giảm đáng kể Chỉ số Ngưng thở – Giảm thở (AHI) ở bệnh nhân OSA nặng. Đáng chú ý, một nghiên cứu đã ghi nhận các thiết bị này giúp đưa Chỉ số AHI về mức bình thường ở khoảng 25% số bệnh nhân tham gia. Theo hướng dẫn năm 2015, bác sĩ nên kê đơn dụng cụ trong miệng cho bệnh nhân OSA (ở mọi mức độ) nếu họ không dung nạp với phương pháp Áp lực dương liên tục đường thở (CPAP) hoặc ưu tiên một phương pháp điều trị thay thế, nhằm tránh tình trạng bệnh nhân bỏ mặc không điều trị. Dù dụng cụ trong miệng hiếm khi hạ thấp Chỉ số AHI hiệu quả bằng liệu pháp CPAP ở mọi mức độ OSA, nhưng chúng vẫn giúp cải thiện tình trạng buồn ngủ ban ngày và các chỉ số sức khỏe khác tương đương với CPAP. Khả năng này rất có thể xuất phát từ tỷ lệ tuân thủ điều trị thực tế của bệnh nhân dùng dụng cụ trong miệng cao hơn.

Bảng 25-1 Các hướng dẫn điều trị bằng Dụng cụ trong miệng (Năm 2006) 

(Nguồn: Chỉnh sửa từ Kushida CA, Morgenthaler TI, Littner MR, và cộng sự; Viện Hàn lâm Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ. Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances: an update for 2005. Sleep. 2006;29:240-243.)

Bảng 25-2 Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Năm 2015 cho việc Điều trị Ngưng thở khi ngủ Tắc nghẽn và Ngủ ngáy bằng Dụng cụ trong miệng 

(Nguồn: Ramar K, Dort LC, Katz SG, và cộng sự. Clinical practice guideline for the treatment of obstructive sleep apnea and snoring with oral appliance therapy: an update for 2015. J Clin Sleep Med. 2015;11(7):773-827.)

CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG

Nhiều quan điểm cho rằng cơ chế hoạt động cốt lõi của dụng cụ trong miệng là làm gia tăng khoảng không gian vùng sau lưỡi (retroglossal space). Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu lại chứng minh sự cải thiện thực chất diễn ra ở vùng màn hầu – họng hay còn gọi là vùng sau khẩu cái (velopharyngeal/retropalatal area). Hình ảnh đường thở và nội soi mũi cho thấy thao tác đưa hàm dưới nhô theo hướng trước – sau (anteroposterior – AP) chủ yếu làm tăng khẩu kính đường thở tại vùng sau khẩu cái. Quá trình này diễn ra thông qua việc mở rộng sang hai bên và dịch chuyển các lớp mỡ đệm quanh hầu họng, trong khi lưỡi và các cơ ở đáy lưỡi di chuyển về phía trước. Giới chuyên môn cho rằng chuyển động trước – sau của hàm dưới đã kéo căng các liên kết mô mềm giữa lưỡi, khẩu cái mềm và các thành bên hầu họng, từ đó làm mở rộng đường thở sang hai bên. Nghiên cứu của Isono trên những bệnh nhân được gây mê toàn thân cho thấy chuyển động nhô ra trước của hàm dưới làm thông thoáng đường thở vùng sau khẩu cái cũng như tại phần đáy lưỡi ở trạng thái yết hầu thụ động của bệnh nhân OSA. Thông qua kỹ thuật Chụp cộng hưởng từ động (dynamic MRI), Brown và các cộng sự phát hiện ra thao tác đẩy hàm dưới ra trước làm tăng kích thước đường thở qua hai cơ chế. Cơ chế thứ nhất giúp mở rộng đường thở trên (phát huy tác dụng rõ nhất ở bệnh nhân có Chỉ số AHI thấp) là nhờ chuyển động dịch ra trước của lưỡi. Cơ chế thứ hai là sự mở rộng đường thở sang hai bên thông qua liên kết trực tiếp giữa các thành bên hầu họng và ngành lên của xương hàm dưới (ramus of the mandible) ở hai bên. Các nhà nghiên cứu giả định liên kết này chính là đường đan chân bướm hàm (pterygomandibular raphe). Ở phần lớn bệnh nhân, phần trước của lưỡi sẽ di chuyển về phía trước (hiện tượng kéo dài lưỡi). Một nghiên cứu Chụp cộng hưởng từ (MRI) khác chứng minh Dụng cụ ổn định lưỡi (TSDs) thực sự làm tăng kích thước đường thở nhiều hơn so với Khí cụ tái định vị hàm dưới (MRA) do chúng trực tiếp kéo lưỡi về phía trước. Tuy nhiên, khó khăn trong việc giữ thiết bị cố định khi ngủ và tính tuân thủ kém của bệnh nhân đã làm suy giảm lợi ích tiềm năng này. Việc phát hiện dụng cụ trong miệng tác động lớn nhất đến kích thước đường thở tại vùng sau khẩu cái gây ra nhiều ngạc nhiên, bởi các nghiên cứu trước đó lại cho thấy những bệnh nhân bị xẹp đường thở ở vùng hầu miệng (oropharyngeal area) thường đáp ứng tốt hơn với OAT. Marques và cộng sự nhận thấy tư thế lưỡi nằm lùi về phía sau và mức độ xẹp đường thở trên thấp có mối tương quan chặt chẽ với sự đáp ứng tối ưu đối với liệu pháp dụng cụ trong miệng. Rõ ràng, cả hình dáng, kích thước CŨNG NHƯ khả năng xẹp của đường thở trên đều quyết định tác dụng thực tế của Dụng cụ trong miệng.