CÁC NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA Y HỌC GIẤC NGỦ, ẤN BẢN THỨ 2 (2026). Chương 30. Chứng Ngưng thở lúc Ngủ Trung ương và Rối loạn Giảm thông khí Liên quan đến Giấc ngủ

CÁC NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA Y HỌC GIẤC NGỦ, ẤN BẢN THỨ 2 (2026)
(Fundamentals of Sleep Medicine, 2nd Edition)
Tác giả: Richard B. Berry, Mary H. Wagner và Scott M. Ryals. Dịch & chú giải: BS. LÊ ĐÌNH SÁNG.
Bản dịch được chia sẻ vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận. Nghiêm cấm thương mại hoá bản dịch này dưới bất kỳ hình thức nào.

CHƯƠNG 30. CHỨNG NGƯNG THỞ LÚC NGỦ TRUNG ƯƠNG VÀ RỐI LOẠN GIẢM THÔNG KHÍ LIÊN QUAN ĐẾN GIẤC NGỦ

Central sleep apnea and sleep-related hypoventilation disorders
Richard B. Berry, MD, FAASM; Mary H. Wagner, MD, FAASM; Scott M. Ryals, MD, FAASM

Fundamentals of Sleep Medicine, Chapter 30, 609-654

GIỚI THIỆU

Chương này trình bày về chẩn đoán và điều trị chứng ngưng thở khi ngủ trung ương (central sleep apnea) và các rối loạn giảm thông khí liên quan đến giấc ngủ (sleep-related hypoventilation disorders). Các hội chứng ngưng thở trung ương bao gồm một nhóm đa dạng các rối loạn liên quan đến sự xuất hiện của cơn ngưng thở trung ương trong khi ngủ. Ở nhiều rối loạn ngưng thở trung ương, áp suất riêng phần carbon dioxide động mạch ban ngày (PaCO2) ở mức bình thường hoặc thấp. Ngược lại, trong các hội chứng giảm thông khí liên quan đến giấc ngủ, PaCO2 tăng cao trong khi ngủ hoặc trong cả lúc ngủ lẫn lúc thức. Nhiều bệnh nhân bị giảm thông khí về đêm có thể tích khí lưu thông (tidal volume) và/hoặc nhịp thở không đủ, kèm theo tương đối ít các cơn ngưng thở trung ương riêng biệt. Tuy nhiên, việc trình bày chung về bệnh nhân mắc chứng ngưng thở trung ương và các hội chứng giảm thông khí trong cùng một phần là rất hữu ích vì chúng có nhiều khía cạnh tương đồng về sinh lý bệnh học (pathophysiology) và phương pháp điều trị. Hội chứng giảm thông khí béo phì (obesity hypoventilation syndrome) được trình bày cùng với chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn (obstructive sleep apnea) trong Chương 18 và 21. Các quy tắc chấm điểm đối với cơn ngưng thở trung ương, kiểu thở Cheyne-Stokes (Cheyne-Stokes breathing), và giảm thông khí cho cả người lớn và trẻ em được hướng dẫn chi tiết trong Chương 11 và 12. Theo truyền thống, bệnh nhân mắc chứng ngưng thở trung ương chiếm từ 5% đến 15% tổng số bệnh nhân bị ngưng thở khi ngủ được đánh giá tại hầu hết các trung tâm giấc ngủ. Tuy nhiên, có hai yếu tố đã làm tăng số lượng bệnh nhân ngưng thở trung ương được đánh giá trên thực tế. Thứ nhất, các rối loạn nhịp thở khi ngủ ngày càng được nhận diện nhiều hơn ở bệnh nhân suy tim sung huyết (congestive heart failure), và một số lượng đáng kể bệnh nhân suy tim tâm thu hoặc tâm trương mắc chứng ngưng thở khi ngủ trung ương kèm theo kiểu thở Cheyne-Stokes (Chương 28). Thứ hai, các thuốc giảm đau họ thuốc phiện (opioids) đang được sử dụng ngày càng rộng rãi hơn trong kiểm soát cơn đau. Như sẽ được phân tích dưới đây, nhiều bệnh nhân tiến triển chứng ngưng thở trung ương do sử dụng các thuốc giảm đau gây nghiện mạnh (oxycodone, methadone). Cơn ngưng thở trung ương có thể xảy ra ở những bệnh nhân mắc chứng ngưng thở trung ương kèm kiểu thở Cheyne-Stokes hoặc những người đang điều trị bằng opioid mạnh ngay từ thời điểm ban đầu hoặc ngay khi bệnh nhân được can thiệp bằng liệu pháp áp lực đường thở dương (positive airway pressure).

Phân loại Quốc tế về Rối loạn Giấc ngủ, phiên bản thứ 3, bản sửa đổi văn bản (International Classification of Sleep Disorders, 3rd edition, text revision – ICSD-3-TR) cung cấp các tiêu chuẩn chẩn đoán cho chứng ngưng thở khi ngủ trung ương và các rối loạn giảm thông khí liên quan đến giấc ngủ, đồng thời tham chiếu đến sổ tay chấm điểm của Viện Hàn lâm Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (American Academy of Sleep Medicine – AASM) đối với các định nghĩa về hô hấp.

Dưới đây là danh sách các rối loạn ngưng thở khi ngủ trung ương sẽ được trình bày trong chương này:

1. Chứng ngưng thở khi ngủ trung ương nguyên phát (Primary Central Sleep Apnea)
2. Chứng ngưng thở khi ngủ trung ương kèm kiểu thở Cheyne-Stokes (Central Sleep Apnea with Cheyne-Stokes Breathing)
3. Chứng ngưng thở khi ngủ trung ương do Thuốc hoặc Chất (Central Sleep Apnea Due a Medication or Substance)
4. Chứng ngưng thở khi ngủ trung ương do Thở chu kỳ ở Vĩ độ/Độ cao lớn (Central Sleep Apnea Due to High-Altitude Periodic Breathing)
5. Chứng ngưng thở khi ngủ trung ương xuất hiện trong quá trình điều trị (Treatment-Emergent Central Sleep Apnea)
6. Chứng ngưng thở khi ngủ trung ương do một Rối loạn Y khoa không kèm kiểu thở Cheyne-Stokes (Central Sleep Apnea Due to a Medical Disorder without Cheyne-Stokes Breathing)
7. Chứng ngưng thở khi ngủ trung ương nguyên phát ở trẻ nhũ nhi (Primary Central Sleep Apnea of Infancy)
8. Chứng ngưng thở khi ngủ trung ương nguyên phát ở trẻ sinh non (Primary Central Sleep Apnea of Prematurity)

Giảm thông khí ban ngày thường được định nghĩa là PaCO2 ≥ 45 mmHg (một số tài liệu tham khảo sử dụng mức >45 mmHg). Như đã lưu ý, một số bệnh nhân chủ yếu bị giảm thông khí có thể xuất hiện một vài cơn ngưng thở trung ương, nhưng kiểu hình nổi trội vẫn là thể tích khí lưu thông bị suy giảm. Cần lưu ý rằng nhiều bệnh nhân có sự kết hợp của cả ngưng thở tắc nghẽn và ngưng thở trung ương nên có thể đủ điều kiện để chẩn đoán mắc đồng thời cả chứng ngưng thở tắc nghẽn và một rối loạn ngưng thở trung ương. Thường thì, bệnh nhân sẽ được chẩn đoán dựa trên rối loạn nào chiếm ưu thế hơn. Đối với một số hội chứng ngưng thở trung ương, tiêu chuẩn chẩn đoán có thể được đáp ứng dựa trên một nghiên cứu chuẩn độ áp lực đường thở dương (PAP titration study). Ví dụ, một bệnh nhân có thể biểu hiện các cơn ngưng thở và giảm thở tắc nghẽn trong phần chẩn đoán của một nghiên cứu đa ký giấc ngủ chia đôi (split sleep study) nhưng lại tiến triển thành chứng ngưng thở trung ương kèm kiểu thở Cheyne-Stokes trong phần chuẩn độ áp lực đường thở dương, ngay khi các sự kiện tắc nghẽn được loại bỏ hoặc giảm bớt. Cơn ngưng thở trung ương tạo điều kiện cho đường thở trên đóng lại do lực kéo xuống dưới (caudal traction) bị suy giảm; điều này có liên quan đến việc thể tích hệ hô hấp không gia tăng khi hít vào và sự sụt giảm động lực thông khí đến cả các cơ đường thở trên lẫn cơ bơm hô hấp. Do đó, các cơn ngưng thở trung ương làm đóng đường thở hoàn toàn có thể xảy ra. Ngưng thở hỗn hợp (Mixed apneas) là một ví dụ điển hình về hiện tượng này, trong đó bắt đầu bằng một khoảng ngưng thở trung ương và theo sau là một khoảng ngưng thở tắc nghẽn. Các tiêu chuẩn chẩn đoán cho các rối loạn ngưng thở trung ương yêu cầu các sự kiện ngưng thở trung ương hoặc giảm thở trung ương phải chiếm hơn 50% tổng số các sự kiện hô hấp.

Các rối loạn giảm thông khí bao gồm:

1. Hội chứng Giảm thông khí Béo phì (Obesity Hypoventilation Syndrome) (được thảo luận chi tiết trong Chương 18, 21, và 24)
2. Hội chứng Giảm thông khí Phế nang Trung ương Bẩm sinh (Congenital Central Alveolar Hypoventilation Syndrome)
3. Giảm thông khí Trung ương Khởi phát muộn kèm theo Rối loạn chức năng Vùng dưới đồi (Late-Onset Central Hypoventilation with Hypothalamic Dysfunction)
4. Giảm thông khí Phế nang Trung ương Vô căn (Idiopathic Central Alveolar Hypoventilation)
5. Giảm thông khí Liên quan đến Giấc ngủ do Thuốc hoặc Chất (Sleep-Related Hypoventilation Due to a Medication or Substance)
6. Giảm thông khí Liên quan đến Giấc ngủ do Rối loạn Y khoa (Sleep-Related Hypoventilation Due to a Medical Disorder)

Một số bệnh nhân mắc rối loạn giảm thông khí liên quan đến giấc ngủ chỉ bị giảm thông khí trong khi ngủ. Những người khác bị giảm thông khí ngay cả trong lúc thức và tình trạng này trở nên tồi tệ hơn trong khi ngủ. Hội chứng giảm thông khí béo phì là rối loạn duy nhất có tiêu chuẩn chẩn đoán bắt buộc phải có tình trạng giảm thông khí ban ngày. Có sự chồng chéo nhất định giữa chứng ngưng thở trung ương và các rối loạn giảm thông khí. Ví dụ, một bệnh nhân dùng thuốc nhóm opioid có thể mắc đồng thời cả ngưng thở trung ương và giảm thông khí.

Để hiểu rõ hơn về sinh lý bệnh học của chứng ngưng thở trung ương, chúng ta có thể chia các rối loạn này thành hai nhóm: giảm CO2 máu (hypocapnic) và không giảm CO2 máu (non-hypocapnic – đôi khi được phân loại là tăng CO2 máu – hypercapnic). Sinh lý học của cả hai nhóm sẽ được phân tích chi tiết dưới đây, song song với các khía cạnh liên quan của sinh lý bình thường.

Hình 30-1. Ba cơn ngưng thở trung ương ở một bệnh nhân mắc chứng ngưng thở khi ngủ trung ương nguyên phát. Những lần thức giấc trước mỗi cơn ngưng thở liên quan đến sự gia tăng thông khí làm giảm áp suất riêng phần carbon dioxide động mạch (PaCO2) xuống dưới ngưỡng ngưng thở, dẫn đến cơn ngưng thở trung ương sau khi bệnh nhân ngủ lại. Các độ lệch nhỏ trong các đường ghi đai nỗ lực ngực và bụng là các nhiễu động do lực đẩy tim mạch (cardioballistic artifact).

SINH LÝ BỆNH HỌC CỦA CHỨNG NGƯNG THỞ KHI NGỦ TRUNG ƯƠNG

Ảnh hưởng của những Thay đổi Sinh lý Bình thường đến Thông khí Trong lúc Ngủ

Ở những người bình thường, mức PaCO2 gia tăng từ 2 đến 8 mmHg trong giấc ngủ không chuyển động mắt nhanh (NREM sleep) so với lúc thức. Hiện tượng này được cho là do sự mất đi của động lực hô hấp lúc thức (wakefulness drive), sự suy giảm của các động lực thông khí do tăng CO2 máu (hypercapnic) và giảm oxy máu (hypoxic), cũng như sự gia tăng sức cản đường thở trên (Bảng 30-1). Động lực lúc thức là một sự gia tăng thông khí lan tỏa, chưa được hiểu rõ hoàn toàn, có liên quan chặt chẽ đến trạng thái tỉnh thức. Trong giấc ngủ NREM, thông khí hoàn toàn nằm dưới sự kiểm soát của hệ thống chuyển hóa (thông qua các thụ thể hóa học – chemoreceptors). Các trung tâm kiểm soát thông khí phản hồi lại thông tin từ các thụ thể hóa học ngoại biên, bao gồm tiểu thể cảnh (carotid body) (áp suất riêng phần oxy động mạch [PaO2] và PaCO2) và các thụ thể hóa học ở hành tủy (những thay đổi về nồng độ ion hydro [H+] liên quan đến những thay đổi của PaCO2). Trong giấc ngủ NREM, một ngưỡng ngưng thở (apneic threshold) xuất hiện, và ngưng thở trung ương xảy ra khi PaCO2 tụt xuống dưới giá trị này. Trong Hình 30-1, ba cơn ngưng thở trung ương được ghi nhận (không có luồng khí và không có nỗ lực hít vào) ở một bệnh nhân mắc chứng ngưng thở trung ương nguyên phát. Những lần thức giấc (arousals) theo sau mỗi cơn ngưng thở có liên quan đến việc tăng thông khí làm giảm PaCO2 xuống mức dưới ngưỡng ngưng thở, dẫn đến một cơn ngưng thở trung ương tiếp theo sau đó. Ngưỡng ngưng thở và chứng ngưng thở trung ương nguyên phát sẽ được trình bày chi tiết bên dưới.

Trong giấc ngủ có chuyển động mắt nhanh (REM sleep), thông khí trở nên không đều đặn, và các yếu tố phi chuyển hóa cũng bắt đầu ảnh hưởng đến thông khí. Động lực thông khí phản ứng với tình trạng tăng CO2 và giảm oxy máu trong giấc ngủ REM thấp hơn đáng kể so với trong giấc ngủ NREM. Không thể xác định được một ngưỡng ngưng thở rõ ràng trong giấc ngủ REM. Ngưng thở trung ương xảy ra chủ yếu trong giấc ngủ REM là một hiện tượng không phổ biến ở người lớn nhưng đã từng được ghi nhận trên lâm sàng. Nguyên nhân của hiện tượng này hiện chưa được làm rõ. Nếu thỉnh thoảng có các cơn ngưng thở trung ương xảy ra, chúng có thể đại diện cho một biểu hiện khắc nghiệt hơn của tình trạng giảm thở xảy ra trong giấc ngủ REM do sự ức chế các trung tâm kiểm soát hô hấp hoặc các nơ-ron vận động cơ hô hấp đi kèm với các sự kiện theo pha (phasic events) của giấc ngủ REM. Một điểm thú vị là một số bệnh nhân mắc các hội chứng ngưng thở trung ương giảm CO2 máu (hypocapnic CSA) có thể duy trì độ bão hòa oxy tốt hơn và ít gặp cơn ngưng thở trung ương hơn trong giấc ngủ REM so với trong giấc ngủ NREM. Ví dụ, ngưng thở trung ương không xảy ra trong giấc ngủ REM ở chứng ngưng thở trung ương nguyên phát, ngưng thở trung ương kèm kiểu thở Cheyne-Stokes, và chứng ngưng thở trung ương xuất hiện khi điều trị.

Hình 30-2. Một ví dụ về cơn ngưng thở trung ương trong giấc ngủ REM liên quan đến một đợt bùng phát các chuyển động mắt nhanh (REMs) ở một bệnh nhân người lớn. Tình trạng giảm thở phổ biến hơn là ngưng thở thường được ghi nhận. Độ bão hòa oxy động mạch cơ bản trong lúc ngủ bằng phương pháp đo oxy (SpO2) giảm nhẹ trong bản ghi này. Pha hít vào thể hiện bằng các đường hướng lên trên. NP, áp lực mũi; Therm flow, cảm biến luồng khí nhiệt qua mũi miệng; Dia EMG, điện cơ bề mặt được theo dõi với các điện cực ở khoang liên sườn thứ 8 bên phải gần đường nách trước.

Hơn nữa, trong giấc ngủ REM, tình trạng giảm trương lực cơ xương toàn thân (generalized skeletal muscle hypotonia) sẽ xuất hiện. Sự đóng góp của các cơ hô hấp phụ bị giảm đi hoặc vắng mặt hoàn toàn, và hoạt động thông khí lúc này phụ thuộc hoàn toàn vào cơ hoành. Việc mất đi sự hỗ trợ từ các cơ hít vào phụ có thể làm tổn hại đến khả năng duy trì thông khí đầy đủ, đặc biệt ở những bệnh nhân bị yếu cơ hoặc có công hô hấp cao. Trong những thay đổi theo pha của giấc ngủ REM (liên quan đến các đợt bùng phát chuyển động mắt), thường có thêm sự ức chế đối với các cơ đường thở trên và hoạt động của cơ hoành dẫn đến các đợt sụt giảm thể tích khí lưu thông (mặc dù hiếm khi gây ngưng thở trung ương) (Hình 30-2). Bệnh nhân mắc các rối loạn ngưng thở trung ương/giảm thông khí không giảm CO2 máu/tăng CO2 máu thường có tình trạng oxy hóa tồi tệ nhất và PaCO2 cao nhất trong giấc ngủ REM. Tuy nhiên, trong Hội chứng Giảm thông khí Trung ương Bẩm sinh (Central Congenital Hypoventilation Syndrome), nhịp thở lại tồi tệ hơn trong giấc ngủ NREM. Cần lưu ý rằng, mặc dù chứng ngưng thở trung ương trong giấc ngủ REM là hiếm gặp ở người lớn, nhưng đối với chứng ngưng thở khi ngủ trung ương ở trẻ sinh non và trẻ nhũ nhi, các cơn ngưng thở trung ương liên quan thường xảy ra trong giấc ngủ REM (Giai đoạn R, Giấc ngủ chủ động).

Ngưỡng Ngưng Thở và Hệ Số Khuếch Đại Vòng Lặp

Như đã đề cập trước đây, trong giấc ngủ NREM, một ngưỡng ngưng thở đối với PaCO2 xuất hiện, và khi PaCO2 giảm xuống dưới mức này, một cơn ngưng thở trung ương sẽ lập tức xảy ra. Đối với hầu hết mọi người, ngưỡng ngưng thở nằm tại mức bằng hoặc thấp hơn 1 đến 2 mmHg so với PaCO2 lúc thức, hoặc xấp xỉ 3 đến 6 mmHg dưới mức PaCO2 lúc ngủ trong giấc ngủ NREM ổn định. Mức PaCO2 ở người bình thường tăng từ 2 đến 8 mmHg khi chuyển từ trạng thái thức sang trạng thái ngủ. Hầu hết bệnh nhân trong giấc ngủ ổn định có mức PaCO2 cao hơn khoảng 4 đến 5 mmHg so với giá trị lúc thức (ví dụ: PaCO2 lúc thức là 40 mmHg, PaCO2 lúc ngủ NREM là 45 mmHg, và PaCO2 tại ngưỡng ngưng thở là 38 đến 40 mmHg). Trong cơn ngưng thở trung ương, PaCO2 tăng lên nhưng phải đạt đến mức cao hơn 1 đến 4 mmHg so với ngưỡng ngưng thở để quá trình thông khí được tiếp tục trở lại (gọi là “quán tính hệ thống” – “system inertia”). Mức PaCO2 cao hơn khi kết thúc cơn ngưng thở dẫn đến một kích thích thụ thể hóa học tăng vọt và đóng góp vào sự bất ổn định của việc kiểm soát thông khí. Việc tăng thông khí trong lúc thức không gây ra ngưng thở trung ương, bởi vì sự hiện diện của kích thích hô hấp lúc thức – một thành phần quan trọng nhưng chưa được hiểu rõ hoàn toàn của động lực thông khí, vốn sẽ mất đi trong khi ngủ, cùng với sự tăng cường ngắn hạn luồng tín hiệu thông khí do trung ương trung gian vẫn còn kéo dài sau khi tăng thông khí. Trong giấc ngủ NREM, hoạt động thông khí phụ thuộc hoàn toàn vào sự kiểm soát chuyển hóa. Nếu PCO2 giảm xuống dưới ngưỡng ngưng thở vì bất kỳ lý do gì (ngay cả ở người bình thường), ngưng thở trung ương là kết quả tất yếu. Ngưỡng ngưng thở có thể được xác định bằng cách thụ động tăng thông khí trong lúc ngủ với một thiết bị áp lực đường thở dương hai mức (bilevel PAP) làm giảm PaCO2 theo sau là việc dừng hỗ trợ thông khí đột ngột. Nếu PaCO2 rớt xuống dưới ngưỡng ngưng thở, cơn ngưng thở trung ương sẽ diễn ra (Hình 30-3).