Các rối loạn nước, điện giải và cân bằng kiềm toan ở trẻ em – Tiếp cận dựa trên tình huống
Pediatric Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders – A Case-Based Approach (C) 2024 Elsevier Inc
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên)
CHƯƠNG 11: HẠ MAGIE MÁU
Hypomagnesemia
Farahnak Assadi, MD
Pediatric Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders, Chapter 11, 211-221
Tình huống lâm sàng 1
| Bạn được yêu cầu đánh giá một gia đình có tỷ lệ mắc bệnh tăng Canxi niệu (hypercalciuria) và sỏi thận (nephrolithiasis) cao. Bạn phát hiện ra rằng hai người con của một cặp vợ chồng (trong đó một người bị tăng Canxi niệu và sỏi thận) đã tử vong khi còn nhỏ do suy thận (kidney failure) và có biểu hiện vôi hoá nhu mô thận (nephrocalcinosis). Đánh giá sâu hơn cho thấy các thành viên trong gia đình bị tăng Canxi niệu cũng có biểu hiện tăng Magie niệu (hypermagnesuria).
Nguyên nhân nào sau đây có khả năng nhất gây ra rối loạn này? A. Hạ Magie máu di truyền lặn đơn độc B. Hạ Magie máu gia đình thứ phát do đột biến gen paracellin-1 C. Khiếm khuyết thụ thể nhạy cảm Canxi (calcium-sensing receptor) có tính gia đình D. Hạ Magie máu kèm tăng Canxi niệu thứ phát liên quan đến khiếm khuyết vận chuyển phosphat tại ống thận E. Suy giảm chất vận chuyển oxalat ở ống lượn gần |
Đáp án đúng là B
Bình luận: Hạ Magie máu di truyền lặn đơn độc (Isolated recessive hypomagnesemia) không liên quan đến tăng Canxi niệu, và các khiếm khuyết thụ thể nhạy cảm Canxi không liên quan đến sỏi thận hay suy thận theo cách này. Khiếm khuyết trong tái hấp thu phosphat ở ống thận có liên quan đến hạ Canxi máu (hypocalcemia). Bất thường trong vận chuyển oxalat sẽ không gây ra tăng Canxi niệu. Sự kết hợp của hạ Magie máu, tăng Canxi niệu, vôi hoá nhu mô thận và suy thận gợi ý sự hiện diện của bệnh hạ Magie máu gia đình (Lời Người dịch: Bản gốc ghi “familiar” (quen thuộc), nhưng thuật ngữ đúng phải là “familial” (có tính gia đình)) do đột biến gen paracellin-1, một protein liên kết chặt (tight-junction protein) làm trung gian cho con đường vận chuyển cạnh tế bào (paracellular transport).
Tình huống lâm sàng 2
| Một bé gái 16 tuổi than phiền về tình trạng dễ mệt mỏi và yếu cơ toàn thân. Bệnh nhân phủ nhận việc nôn ói hay sử dụng bất kỳ loại thuốc nào. Khám thực thể cho thấy một bé gái gầy, lo lắng, huyết áp bình thường. Các phần còn lại của cuộc thăm khám không ghi nhận bất thường. Xét nghiệm huyết thanh: Natri 141 mmol/L; Kali 2.1 mmol/L; Chlorid 85 mmol/L; Bicarbonat 45 mmol/L; Canxi 9.5 mg/dL (2.375 mmol/L) (tham chiếu: 8.5 đến 10.3 mg/dL hay 2.12 đến 2.57 mmol/L); Phosphat 3.2 mg/dL (1.04 mmol/L) (tham chiếu: 2.8 đến 4.5 mg/dL hay 0.9 đến 1.45 mmol/L); Magie 1.2 mg/dL (0.49 mmol/L) (tham chiếu: 1.8 đến 2.3 mg/dL hay 0.74 đến 0.95 mmol/L); và Albumin 4.6 g/dL (tham chiếu: 3.5 đến 5.0 g/dL).
Khẳng định nào sau đây là đúng? (Chọn tất cả các đáp án có thể áp dụng) A. Hạ kali máu (Hypokalemia) có thể làm thay đổi sự xử lý Magie của thận và gây hạ Magie máu B. Hạ Magie máu có thể làm thay đổi sự xử lý kali của thận và gây hạ kali máu C. Cả hai khẳng định đều đúng D. Cả hai khẳng định đều sai |
Đáp án đúng là B
Bình luận: Magie cần thiết cho sự xử lý kali một cách đầy đủ của thận. Hạ Magie máu có thể gây hạ kali máu do tăng mất kali qua nước tiểu, có khả năng bằng cách mở các kênh kali ở nhánh lên dày của quai Henle (thick ascending loop of Henle). Điều này có thể trở nên rõ ràng khi tình trạng hạ kali máu vẫn tồn tại mặc dù đã bổ sung kali.
Tình huống lâm sàng 3
| Xét nghiệm nào sau đây là xét nghiệm ban đầu tốt nhất để xác định nguyên nhân gây hạ Magie máu ở bệnh nhân này? (Chọn tất cả các đáp án có thể áp dụng)
A. Sàng lọc thuốc lợi tiểu trong nước tiểu B. Nồng độ renin và aldosteron huyết tương C. Nồng độ cortisol huyết tương D. Nước tiểu 24 giờ định lượng nồng độ kali và aldosteron E. Nước tiểu 24 giờ định lượng nồng độ Magie, Canxi, chlorid và creatinin |
Đáp án đúng là A và E
Bình luận: Các phát hiện về hạ kali máu, kiềm chuyển hóa (metabolic alkalosis) và huyết áp bình thường gợi ý chẩn đoán cường aldosteron thứ phát (secondary hyperaldosteronism), nôn ói, lạm dụng thuốc lợi tiểu (diuretic abuse), hội chứng Bartter (Bartter syndrome), hoặc hội chứng Gitelman (Gitelman syndrome). Đo lường nồng độ chlorid, Canxi và Magie trong nước tiểu rất hữu ích trong việc phân biệt các rối loạn này. Nồng độ chlorid niệu thường dưới 15 mmol/L trong tình trạng giảm thể tích tuần hoàn do nôn ói lén lút (surreptitious vomiting). Ngược lại, chlorid niệu lớn hơn 15 mmol/L gợi ý lạm dụng thuốc lợi tiểu, hội chứng Bartter, hoặc hội chứng Gitelman. Đo lường Canxi niệu sẽ giúp phân biệt giữa hội chứng Bartter và hội chứng Gitelman. Sàng lọc thuốc lợi tiểu trong nước tiểu được chỉ định nếu nghi ngờ bệnh nhân lén lút sử dụng thuốc. Đo lường Magie niệu sẽ giúp phân biệt giữa mất qua đường tiêu hóa (GI) và mất qua thận là nguyên nhân chính.
Tình huống lâm sàng 4
| Phân suất thải Magie (fractional excretion of magnesium) là 6.5%, chlorid niệu là 56 mEq/L (56 mmol/L), và tỷ lệ Canxi/creatinin niệu là 3.2 (khoảng tham chiếu: < 0.22).
Chẩn đoán có khả năng nhất hiện nay là gì? (Chọn tất cả các đáp án có thể áp dụng) A. Hội chứng Bartter B. Cường aldosteron nguyên phát C. Lạm dụng lợi tiểu quai D. Hội chứng cường mineralocorticoid biểu kiến (Apparent mineralocorticoid excess) E. Hội chứng Liddle F. Hội chứng Gitelman |
Đáp án đúng là A và C
Bình luận: Hội chứng Bartter có thể gây hạ kali máu, kiềm chuyển hóa, và mất Magie qua thận, và hạ Magie máu mà không có tăng huyết áp, tương tự như tác dụng của thuốc lợi tiểu quai.
Hội chứng Bartter gây ra bởi các đột biến trong cơ chế vận chuyển ion nhạy cảm với furosemide ở quai Henle và có liên quan đến tăng Canxi niệu (hypercalciuria).
Tình huống lâm sàng 5
| Bây giờ bạn muốn thực hiện xét nghiệm nào để phân biệt giữa hội chứng Bartter và lạm dụng thuốc lợi tiểu?
A. Hoạt độ renin huyết tương và nồng độ aldosteron huyết tương B. Nước tiểu 24 giờ định lượng Canxi, Magie và creatinin C. Nước tiểu 24 giờ định lượng natri, kali và creatinin D. Sàng lọc thuốc lợi tiểu trong nước tiểu |
Đáp án đúng là D
Bình luận: Sàng lọc thuốc lợi tiểu là cách duy nhất để loại trừ việc lạm dụng thuốc lợi tiểu. Kết quả sàng lọc thuốc lợi tiểu là âm tính.
Tình huống lâm sàng 6
| Giả sử nhân viên phòng xét nghiệm gọi điện báo cho bạn rằng tỷ lệ Canxi/creatinin niệu đã bị báo cáo nhầm và giá trị đúng là 0.20, không phải 3.2.
Chẩn đoán có khả năng nhất hiện nay là gì? A. Hội chứng Gitelman B. Hội chứng Bartter C. Cường cận giáp nguyên phát D. Mất Magie qua thận di truyền lặn đơn độc |
Đáp án đúng là A
Bình luận: Hội chứng Gitelman là tình trạng duy nhất trong số các tình trạng trên có liên quan đến hạ Canxi niệu (hypocalciuria). Hội chứng Gitelman là một biến thể của hội chứng Bartter, đặc trưng bởi hạ kali máu, kiềm chuyển hóa, hạ Magie máu, mất Magie qua thận và huyết áp bình thường. Hội chứng Gitelman gây ra bởi các đột biến mất chức năng trong cơ chế vận chuyển ion nhạy cảm với thiazide ở đoạn xa của nephron và có liên quan đến hạ Canxi niệu. Hội chứng Bartter và cường cận giáp nguyên phát có liên quan đến tăng Canxi niệu. Mất Magie di truyền lặn đơn độc được đặc trưng bởi mất Magie qua thận mà không có hạ Canxi máu hay tăng Canxi niệu.
Tình huống lâm sàng 7
| Điều trị nào sau đây sẽ mang lại hiệu quả trị liệu tốt nhất ở bệnh nhân mắc hội chứng Gitelman? (Chọn tất cả các đáp án có thể áp dụng)
A. Lợi tiểu Thiazide B. Lợi tiểu giữ kali C. Chế độ ăn ít muối D. Bổ sung Magie và kali đường uống E. Lợi tiểu quai |
Đáp án đúng là B và D
Bình luận: Bổ sung Magie thường là cần thiết để tăng nồng độ Magie và kali huyết thanh. Amiloride (một loại lợi tiểu giữ kali) có thể rất hữu ích trong tình trạng này, vì nó có thể giúp tăng cường tái hấp thu Magie ở ống lượn xa, cũng như ức chế bài tiết kali. Bệnh nhân được điều trị bằng cách bổ sung Magie, kali và amiloride.
(Tiếp theo bối cảnh) Nồng độ kali huyết thanh cải thiện lên 3.2 mEq/L (3.2 mmol/L) và nồng độ Magie huyết thanh tăng lên 2.2 mg/dL (0.90 mmol/L). Sáu tháng sau, bệnh nhân được đưa đến khoa cấp cứu vì sốc do xuất huyết nội sau một tai nạn ô tô. Bệnh nhân đã nhận 7 đơn vị máu truyền và trải qua phẫu thuật khâu vết rách gan. Bệnh nhân bị thiểu niệu sau mổ trong 4 ngày. Dữ liệu xét nghiệm cho thấy hemoglobin 12.6 g/dL; nitơ urê máu (BUN) 55 mg/dL (19.6 mmol/L); creatinin huyết thanh 3.9 mg/dL (345 μmol/L); natri huyết thanh 137 mmol/L; chlorid huyết thanh 95 mmol/L; kali huyết thanh 4.9 mmol/L; bicarbonat huyết thanh 20 mmol/L; Canxi huyết thanh 5.5 mg/dL (1.375 mmol/L); phosphat huyết thanh 5.5 mg/dL (1.78 mmol/L); và albumin huyết thanh 3.9 g/dL. Phân tích nước tiểu cho thấy protein vết, âm tính với máu và glucose. Điện tâm đồ cho thấy khoảng QT kéo dài đáng kể.
Tình huống lâm sàng 8
| Cần làm gì tiếp theo để xác định nguyên nhân có khả năng gây hạ Canxi máu?
A. Lấy máu xét nghiệm hormon tuyến cận giáp (PTH) B. Truyền tĩnh mạch Magie C. Lấy máu xét nghiệm nồng độ Magie huyết tương D. Lấy máu xét nghiệm nồng độ calcidiol E. Lấy máu xét nghiệm nồng độ calcitriol |
Đáp án đúng là C
Bình luận: Tăng Magie máu (Hypermagnesemia) có thể ức chế nồng độ hormon tuyến cận giáp và gây hạ Canxi máu. Kiểm tra nồng độ Magie huyết tương để tìm kiếm tăng Magie máu là nguyên nhân gây hạ Canxi máu là lựa chọn tốt nhất trong tình huống này. Nồng độ Magie huyết tương là 5.8 mg/dL (2.38 mmol/L). Bác sĩ tại khoa cấp cứu đã kiểm tra lại thuốc của bệnh nhân và nhận ra rằng không ai ngừng việc bổ sung Magie mà bệnh nhân đang nhận cho hội chứng Gitelman. Do đó, tăng Magie máu và hạ Canxi máu thứ phát có thể đã xảy ra khi bệnh nhân phát triển suy thận cấp (acute kidney failure). Chạy thận nhân tạo đã được thực hiện và việc bổ sung Magie đã được ngưng. Tăng Magie máu đã được giải quyết và chạy thận nhân tạo đã được ngưng sau hai lần điều trị. Nồng độ creatinin huyết thanh từ từ trở về mức bình thường trong 7 ngày. Sau đó, bệnh nhân được dùng lại thuốc bổ sung Magie.
Tình huống lâm sàng 9
| Bạn được yêu cầu khám cho một phụ nữ 19 tuổi phàn nàn về chuột rút và cảm giác co thắt ở cổ họng. Tiền sử bệnh lý đáng chú ý có tăng huyết áp nhẹ, đang được điều trị bằng hydrochlorothiazide, 12.5 mg/ngày. Bệnh nhân đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp vì bướu giáp đa nhân độc, kích thước lớn 6 tháng trước và đang duy trì 1-thyroxine (levothyroxine) 100 µg/ngày. Đo mật độ xương cho thấy loãng xương (osteoporosis), và bệnh nhân được bắt đầu điều trị bằng alendronate 10 mg/ngày. Năm ngày trước khi nhập viện, bệnh nhân bắt đầu nhận thấy các cơn chuột rút nặng, ngắt quãng ở bàn tay và bàn chân. Vào ngày nhập viện, bệnh nhân nhận thấy có cảm giác co thắt ở cổ họng và đến phòng cấp cứu. Bệnh nhân phủ nhận việc sử dụng bất kỳ loại thuốc nào khác hoặc các chất bổ sung không kê đơn. Khi thăm khám, huyết áp 140/86 mmHg; mạch 86 lần/phút; nhịp thở 12 lần/phút; nhiệt độ 37°C; cân nặng 52.5 kg; và chiều cao 159 cm. Phần còn lại của cuộc khám thực thể không phát hiện dấu hiệu bất thường. Các xét nghiệm: Hemoglobin 13.0 g/dL (Lời Người dịch: Bản gốc ghi 13.0 g/L, có thể là lỗi đánh máy, đơn vị đúng thường là g/dL); số lượng bạch cầu 5.1×10⁹/L; natri 138 mmol/L; kali 4.1 mmol/L; chlorid 100 mmol/L; bicarbonat 27 mmol/L; BUN 6 mg/dL (2.1 mmol/L); creatinin 0.7 mg/dL (62 μmol/L); Canxi 7.3 mg/dL (1.825 mmol/L) (tham chiếu: 8.5 đến 10.3 mg/dL hay 2.12 đến 2.57 mmol/L); phosphat 6.3 mg/dL (2.04 mmol/L) (tham chiếu: 2.8 đến 4.5 mg/dL hay 0.9 đến 1.45 mmol/L); Magie 1.5 mg/dL (0.62 mmol/L) (tham chiếu: 1.8 đến 2.3 mg/dL hay 0.74 đến 0.95 mmol/L); và albumin 4.2 g/dL (tham chiếu: 3.5 đến 5.0 g/dL). Phân tích nước tiểu cho thấy protein vết, âm tính với glucose và máu. Điện tâm đồ cho thấy khoảng QT kéo dài.
Bạn sẽ làm gì vào thời điểm này? (Chọn tất cả các đáp án có thể áp dụng) A. Lấy máu xét nghiệm nồng độ hormon tuyến cận giáp B. Lấy máu xét nghiệm nồng độ Magie C. Lấy máu xét nghiệm nồng độ calcitriol D. Lấy máu xét nghiệm nồng độ calcidiol E. Truyền tĩnh mạch Magie |
Đáp án đúng là A, B, và E
Bình luận: Sự kết hợp giữa hạ Canxi máu và hạ Magie máu khi không có suy thận chắc chắn gợi ý sự hiện diện của suy tuyến cận giáp (hypoparathyroidism). Hạ Magie máu có thể gây ức chế tiết hormon tuyến cận giáp và/hoặc đề kháng với hormon tuyến cận giáp và gây hạ Canxi máu cấp. Việc xem xét điều này và lấy máu xét nghiệm nồng độ Magie là phù hợp. Khi không có suy thận, truyền Magie là an toàn và hợp lý trong khi chờ đợi kết quả từ phòng xét nghiệm. Bệnh nhân vẫn còn triệu chứng mặc dù đã được truyền Magie tĩnh mạch. Tuy nhiên, bệnh nhân đáp ứng với truyền Canxi tĩnh mạch và giảm các triệu chúlsng cấp tính. Các xét nghiệm của bệnh nhân, được lấy tại khoa cấp cứu, trả về kết quả như sau: PTH 15 ng/mL (Lời người dịch: nồng độ này là thấp-bình thường) và Magie huyết thanh 2.0 mg/dL (0.82 mmol/L).
Tình huống lâm sàng 10
| Chẩn đoán chính là gì?
A. Suy tuyến cận giáp B. Ngộ độc Alendronate C. Thiếu vitamin D D. Hạ Magie máu E. Giả suy tuyến cận giáp (Pseudohypoparathyroidism) |
Đáp án đúng là A
Bình luận: Bệnh nhân bị hạ Canxi máu và giá trị hormon tuyến cận giáp ở mức thấp-bình thường một cách không phù hợp, tương thích với suy tuyến cận giáp. Bệnh nhân có khả năng bị suy tuyến cận giáp cận lâm sàng (subclinical hypoparathyroidism) mà không được chẩn đoán và hiện tại đã bị che lấp bởi điều trị alendronate.
Tình huống lâm sàng 11
| Một bé gái 16 tuổi đến khám để đánh giá tình trạng hạ Magie máu nặng kéo dài hơn 10 năm (nồng độ Magie huyết thanh trung bình 1.1 mg/dL; dao động 0.5 đến 2.8 mg/dL (tương đương 0.45 mmol/L; dao động 0.2 đến 1.15 mmol/L)). Bệnh nhân có tiền sử rối loạn tâm thần, bao gồm trầm cảm nặng, rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD), chán ăn tâm thần và từng lạm dụng thuốc nhuận tràng. Tình trạng hạ kali máu hiếm khi đi kèm với hạ Magie máu (nồng độ kali huyết thanh trung bình 4.0 mmol/L; dao động 3.4 đến 4.8 mmol/L). Không có tiền sử gia đình về rối loạn thận hoặc điện giải. Bệnh nhân không sử dụng thuốc lá, rượu, hoặc các chất cấm. Dựa trên tiền sử tâm thần, tình trạng hạ Magie máu trước đây đã được cho là do nghi ngờ lén lút sử dụng thuốc lợi tiểu. Bệnh nhân phủ nhận việc nôn ói, lạm dụng thuốc lợi tiểu hoặc nhuận tràng, thay đổi cân nặng gần đây, hoặc tiêu chảy mặc dù bổ sung Magie đường uống liều cao. Mối quan tâm của bệnh nhân là đau cơ lan tỏa và dị cảm ở tứ chi, lưng trên, cổ và đùi.
Các loại thuốc liên quan bao gồm truyền tĩnh mạch Magie sulfat hai lần mỗi tuần và uống Magie oxide, tổng liều 4800 mg mỗi ngày. Thăm khám cho thấy nhịp tim 100 lần/phút, huyết áp 102/66 mmHg, chỉ số khối cơ thể (BMI) 23.4 kg/m², không sốt. Bệnh nhân đau lan tỏa khi sờ nắn cổ và lưng trên. Dấu Chvostek âm tính. Hóa sinh huyết thanh: Natri 136 mmol/L, kali 4.3 mmol/L, chlorid 98 mmol/L, bicarbonat 31 mmol/L, BUN 31 mg/dL (11.1 mmol/L), creatinin 1.1 mg/dL (97 μmol/L), Magie 1.0 mg/dL (0.41 mmol/L), Canxi 9.1 mg/dL (2.275 mmol/L), phospho 3.5 mg/dL (1.13 mmol/L), albumin 4.1 g/dL, hormon tuyến cận giáp (PTH) 31 pg/mL, và 25-hydroxyvitamin D 30 ng/mL. Lấy nước tiểu 24 giờ cho thấy tăng Magie niệu (thải Magie 50 mg) và có khả năng hạ Canxi niệu (thải Canxi 59 mg). Phân suất thải Magie là 10.6%. Siêu âm thận cho thấy một nang đơn giản 1.2 cm ở cực trên thận trái. Nguyên nhân có khả năng nhất gây hạ Magie máu ở bệnh nhân này là gì? A. Hạ Magie máu liên quan đến hội chứng Bartter B. Hạ Magie máu liên quan đến hội chứng Gitelman C. Hạ Magie máu di truyền trội đơn độc D. Bệnh thận mô kẽ ống thận di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường (ADTKD) |
Đáp án đúng là A, B, C, và D
Bình luận: Hạ Magie máu được phân loại rộng rãi thành mất quá nhiều qua đường tiêu hóa hoặc qua thận. Các nguyên nhân tiêu hóa bao gồm những nguyên nhân gây ra bởi phẫu thuật ruột ngắn và bắc cầu dạ dày, các hội chứng kém hấp thu, và các loại thuốc như thuốc nhuận tràng và thuốc ức chế bơm proton (PPI). Các nguyên nhân tại thận bao gồm các quá trình làm tăng lọc hoặc cản trở tái hấp thu Magie dọc theo nephron. Chúng bao gồm một loạt các loại thuốc, đáng chú ý nhất là lợi tiểu thiazide và lợi tiểu quai, cũng như aminoglycoside, amphotericin, pentamidine, cisplatin, thuốc ức chế calcineurin, và các kháng thể nhắm vào yếu tố tăng trưởng biểu bì. Các nguyên nhân di truyền gây mất Magie qua thận bao gồm hội chứng Bartter và Gitelman.
Tình huống lâm sàng 12
| Cơ chế có khả năng gây hạ Magie máu ở bệnh nhân này là gì?
A. Hạ Magie máu di truyền trội đơn độc B. Bệnh thận mô kẽ ống thận di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường (ADTKD) C. Hội chứng Gitelman D. Hội chứng Bartter |
Đáp án đúng là A và B
Bình luận: Bệnh nhân phủ nhận lạm dụng thuốc nhuận tràng hoặc tiêu chảy và không dùng các loại thuốc cản trở hấp thu Magie qua đường tiêu hóa, chẳng hạn như thuốc ức chế bơm proton. Do đó, một rối loạn mất Magie qua thận đã được xem xét và được hỗ trợ bởi phân suất thải Magie tăng (10.6%) mặc dù nồng độ Magie huyết thanh thấp. Sàng lọc thuốc lợi tiểu cho kết quả âm tính. Một rối loạn di truyền đã bị nghi ngờ. Hội chứng Gitelman cổ điển dường như ít có khả năng là nguyên nhân khi không có hạ kali máu, nhưng một biến thể đã được xem xét.
Tình huống lâm sàng 13
| Bây giờ bạn sẽ chỉ định các xét nghiệm chẩn đoán nào?
A. Xét nghiệm di truyền B. Lấy nước tiểu 24 giờ định lượng kali C. Lấy nước tiểu 24 giờ định lượng Magie D. Tầm soát hội chứng kém hấp thu |
Đáp án đúng là A
Bình luận: Xét nghiệm di truyền cho thấy đột biến mất toàn bộ gen yếu tố nhân tế bào gan 1β (Hepatocyte Nuclear Factor 1β – HNF1B) dị hợp tử nằm trên nhiễm sắc thể 17q12, mã hóa một yếu tố phiên mã liên quan đến sự hình thành đa cơ quan. Biến thể này được di truyền theo kiểu bệnh thận mô kẽ ống thận di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường (Autosomal Dominant Tubulointerstitial Kidney Disease – ADTKD) hoặc đột biến mới (de novo). Nó biểu hiện với một loạt các kiểu hình, bao gồm hạ Magie máu, và thường liên quan đến đái tháo đường khởi phát ở tuổi trưởng thành type 5 (MODY 5). Trong một nghiên cứu thuần tập, có 62% tỷ lệ hạ Magie máu liên quan đến đột biến HNF1B. Mặc dù chưa được hiểu rõ, protein được mã hóa được cho là ảnh hưởng đến sự xử lý Magie ở ống lượn xa. Mặc dù biểu hiện của bệnh nhân này không điển hình do thiếu các bất thường phát triển hệ cơ quan đáng chú ý, nhưng thật thú vị khi xem xét bệnh tâm thần của cô ấy như một thành phần tiềm ẩn của kiểu hình, dựa trên các mối liên hệ đã được báo cáo. Phát hiện này không làm thay đổi điều trị. Tuy nhiên, việc xác nhận chẩn đoán đã mang lại cho bệnh nhân sự công nhận về mặt lâm sàng và cảm xúc, ngăn ngừa việc chuyển tuyến đến chuyên gia khác và làm lại các xét nghiệm lặp đi lặp lại, và cuối cùng củng cố mối quan hệ giữa bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng bằng cách thúc đẩy lòng tin.
Tình huống lâm sàng 14
| Một bé trai 1 tháng tuổi được nhập viện với tiền sử co giật tái phát trong 2 tuần. Bé sinh đủ tháng (thai 40 tuần) với cân nặng lúc sinh bình thường 2.76 kg sau một thai kỳ không có biến cố. Bé là con đầu lòng của cha mẹ khỏe mạnh; không có tiền sử hôn nhân cận huyết. Em bé khỏe mạnh cho đến ngày thứ 14 sau sinh thì xuất hiện co giật. Khi nhập viện, các bác sĩ quan sát thấy các biểu hiện tetany (co cứng), chẳng hạn như co quắp bàn tay-bàn chân (carpopedal spasms) và co giật. Nồng độ Canxi huyết thanh của bệnh nhân là 5.0 mg/dL (1.25 mmol/L) (khoảng tham chiếu 8.0 đến 10.5 mg/dL hay 2.0 đến 2.625 mmol/L), và nồng độ phosphat vô cơ là 6.2 mg/dL (2.0 mmol/L) (khoảng tham chiếu 2.5 đến 4.5 mg/dL hay 0.81 đến 1.45 mmol/L). Canxi gluconat và hormon tuyến cận giáp (PTH) đã được tiêm bắp liều cao, nhưng các cơn co giật tetany không thuyên giảm. Vào thời điểm đó, nồng độ Magie huyết thanh được đo và thấy cực kỳ thấp ở mức 0.16 mmol/L (khoảng tham chiếu 1.44 đến 1.81 mmol/L) (Lời Người dịch: Khoảng tham chiếu trong bản gốc là 1.44-1.81 mmol/L, dường như là một lỗi đánh máy, khoảng tham chiếu phổ biến của Magie huyết thanh là 1.8-2.3 mg/dL, tương đương 0.74-0.95 mmol/L). Bài tiết Magie qua nước tiểu cũng thấp ở mức 0.13 mEq/ngày (bình thường 0.31 mEq/L). Liệu pháp Magie đường tiêm (8 mmol/ngày) đã được bắt đầu. Sau vài ngày, nồng độ Magie và Canxi huyết thanh tăng lên gần mức bình thường, và các biểu hiện tetany biến mất hoàn toàn. Liệu pháp Magie đường uống (Magie chlorid 1 mmol/kg/ngày) đã được tiếp tục mà không có thêm bất kỳ biểu hiện tetany nào. Việc bổ sung Magie đã bị ngưng hai lần, và các cơn co giật tetany đã tái phát ngay lập tức. Phân suất thải Magie (Fractional excretion of magnesium) của bệnh nhân này là 2.7% mặc dù nồng độ Magie huyết thanh rất thấp (khoảng tham chiếu 2.1% đến 14.3% ở những người có Magie máu bình thường nhưng gần bằng 0 nếu có sự suy giảm Magie vĩnh viễn), cho thấy sự hiện diện của rò rỉ Magie qua thận. Sự hấp thu Magie ở ruột [(Mg trong phân / Mg ăn vào) × 100 (%)] thấp hơn (19.6%) so với lượng hấp thu được quan sát thấy ở những người có nồng độ Magie bình thường (50.2%). Nồng độ Canxi và Magie huyết thanh của cha mẹ đều nằm trong giới hạn bình thường.
Nguyên nhân có khả năng nhất gây hạ Magie máu ở trẻ này là gì? A. Hạ Magie máu liên quan đến hội chứng Bartter B. Hạ Magie máu liên quan đến hội chứng Gitelman C. Hạ Magie máu liên quan đến bệnh lý ống thận mô kẽ D. Hạ Magie máu kèm hạ Canxi máu thứ phát (Hypomagnesemia with secondary hypocalcemia – HSH) do đột biến TRPM6 |
Đáp án đúng là D
Bình luận: HSH, còn được gọi là hạ Magie máu nguyên phát ở trẻ sơ sinh hoặc tetany do hạ Magie máu, là một bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường hiếm gặp, đặc trưng bởi hạ Magie máu sâu kèm theo hạ Canxi máu. Bất thường cơ bản trong tình trạng này là khiếm khuyết hấp thu Magie ở ruột, thường liên quan đến xu hướng mất Magie qua thận. Tình trạng này thường xuất hiện trong thời kỳ sơ sinh. Ở những cá nhân bị ảnh hưởng, hạ Canxi máu là do đáp ứng bị suy giảm với hormon tuyến cận giáp (PTH). Bệnh nhân HSH thường biểu hiện trong vài tháng đầu đời với các triệu chứng hạ Canxi máu bao gồm co giật tái phát và các triệu chứng khác của tăng kích thích thần kinh cơ (chuột rút, tetany) mà không đáp ứng với liệu pháp Canxi. Tình trạng này thường đòi hỏi bổ sung Magie liều cao, suốt đời, giúp điều chỉnh cả hạ Canxi máu và hạ Magie máu. Chẩn đoán HSH có thể là một thách thức đối với các bác sĩ nhi khoa vì tình trạng này hiếm gặp, các triệu chứng không đặc hiệu, và nó liên quan đến các bệnh chuyển hóa phổ biến hơn, bao gồm hạ Canxi máu. Kết quả là, chẩn đoán muộn hoặc chẩn đoán sai đã được báo cáo ở một số bệnh nhân. Nếu không thể chẩn đoán sớm hoặc điều trị không được bắt đầu ngay lập tức, bất kỳ cơn co giật nào cũng có thể gây tử vong hoặc dẫn đến các biến chứng thần kinh mạn tính, không hồi phục. Một số bệnh nhân phát triển chậm phát triển tâm thần mức độ trung bình và chậm lớn, liên quan đến tiêu chảy rõ rệt. Hạ Magie máu ở trẻ sơ sinh cũng có thể là thứ phát sau kém hấp thu, tiêu chảy kéo dài, hoặc hội chứng ruột ngắn. Tuy nhiên, trong những tình huống này, các rối loạn mất Magie di truyền (hội chứng Gitelman, hạ Magie máu di truyền lặn đơn độc, hạ Canxi máu di truyền trội, suy tuyến cận giáp di truyền trội, tăng Canxi máu hạ Canxi niệu có tính gia đình, và hạ Magie máu gia đình kèm tăng Canxi niệu/vôi hoá nhu mô thận) cũng nên được xem xét là các chẩn đoán tiềm ẩn. Điều trị HSH là dùng Magie. Khi chẩn đoán, ưu tiên dùng đường tiêm, trong khi điều trị duy trì bao gồm liều cao đường uống. Một số bệnh nhân có thể cần các đợt điều trị đường tiêm, đặc biệt là trong các đợt hạ Magie máu bùng phát. Truyền tĩnh mạch Magie hàng tháng cũng có thể hữu ích ở một số bệnh nhân. Ở bệnh nhân của chúng ta, chỉ có những giai đoạn không triệu chứng không thường xuyên với mức Magie giảm nhẹ trong quá trình điều trị bằng Magie đường uống và thỉnh thoảng dùng đường tĩnh mạch (IV). Một số bệnh nhân có biểu hiện tiêu chảy đáng kể, có thể liên quan đến việc bổ sung Magie mạn tính đường uống và có thể là nguyên nhân chính dẫn đến việc bỏ trị.
Tình huống lâm sàng 15
| Một bé gái 4 tuần tuổi được nhập viện để đánh giá rối loạn co giật trong 24 giờ qua. Cha mẹ nhận thấy các cử động nhịp nhàng ở chi liên quan đến mắt đảo sang phải, kéo dài vài phút mà không thay đổi màu da hay sốt. Em bé có vẻ tỉnh táo và lanh lợi giữa các cơn. Bé sinh đủ tháng sau một thai kỳ không có biến cố bằng phương pháp sinh thường. Cân nặng lúc sinh là 3100 g. Em bé phát triển tâm thần vận động bình thường, được nuôi bằng sữa công thức và không dùng bất kỳ loại thuốc nào. Không có tiền sử gia đình về co giật do sốt (febrile seizures), động kinh, bệnh thần kinh, hoặc tử vong sớm ở trẻ nhỏ. Khi nhập viện, nhiệt độ nách là 36.5°C, nhịp tim 153 lần/phút, độ bão hòa oxy 99% khi đang thở khí trời, huyết áp 90/62 mmHg, cân nặng 4100 g. Tình trạng chung và kết quả khám thần kinh không có gì đặc biệt. Hai mươi phút sau khi nhập viện, em bé trải qua ba cơn co giật mới đặc trưng bởi mở miệng, nhìn chằm chằm với mắt đảo sang phải và giật ở cánh tay phải, sau đó là duỗi cứng cánh tay trái, giật ở chân phải và phát ra âm thanh. Mỗi cơn co giật kéo dài khoảng 2 phút. Điện não đồ (EEG) cho thấy một đợt phóng điện sóng alpha nhịp nhàng trộn lẫn với các gai nhọn bắt đầu từ vùng trung tâm bên trái, sau đó lan sang các vùng trán, thái dương bên trái và trung tâm bên phải. Các xét nghiệm máu thường quy cho thấy: Natri 134 mmol/L, kali 5.5 mmol/L, chlorid 97 mmol/L, Canxi 6.8 mg/dL (1.7 mmol/L), phospho 9.4 mg/dL (3.04 mmol/L), Magie 0.74 mg/dL (0.30 mmol/L), và glucose 86 mg/dL (4.77 mmol/L). Chức năng gan và thận bình thường. Phenobarbital (10 mg/kg) đường tĩnh mạch đã được dùng, sau đó là 5 mg/kg trong 5 ngày và không quan sát thấy cơn co giật nào thêm. Magie sulfat đường uống (10% với liều 2 mL bốn lần một ngày) cũng được cung cấp. Năm ngày sau khi nhập viện, xét nghiệm máu cho thấy nồng độ Canxi 8.6 mg/dL (2.15 mmol/L), phospho 6.5 mg/dL (2.1 mmol/L), và Magie 1.90 mg/dL (0.78 mmol/L). EEG thứ hai cho thấy hoạt động não bình thường. Bệnh nhân được xuất viện trong tình trạng tốt mà không có bất kỳ bằng chứng nào về di chứng thần kinh. Bổ sung Magie được kê đơn trong 2 tháng tiếp theo. Trong 6 tháng sau đó, bệnh nhân vẫn khỏe mạnh và nồng độ Magie và Canxi trong máu đều nằm trong giá trị bình thường.
Nguyên nhân có khả năng nhất gây hạ Magie máu ở trẻ sơ sinh này là gì? (Chọn tất cả các đáp án có thể áp dụng) A. Sinh non B. Chức năng ống thận chưa trưởng thành C. Mẹ bị đái tháo đường D. Rối loạn di truyền |
Đáp án đúng là B
Bình luận: Các nguyên nhân chính gây hạ Magie máu ở trẻ sơ sinh là mẹ bị đái tháo đường, sinh non, tăng Canxi máu, thuốc lợi tiểu, giãn nở nhanh thể tích ngoại bào, chức năng ống thận chưa trưởng thành và rối loạn di truyền. Ở bệnh nhân của chúng ta, hạ Magie máu có khả năng là do chức năng ống thận chưa trưởng thành thoáng qua, vì không có yếu tố nguy cơ nào cho thấy thiếu hụt Magie và nồng độ Magie trong máu bình thường trong 6 tháng tiếp theo mà không cần bổ sung.
Tình huống lâm sàng 16
| Một phụ nữ 17 tuổi phàn nàn về chuột rút và cảm giác co thắt ở cổ họng. Tiền sử bệnh lý đáng chú ý có tăng huyết áp nhẹ, đang được điều trị bằng hydrochlorothiazide, 12.5 mg/ngày. Bệnh nhân đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp vì bướu giáp đa nhân độc, kích thước lớn 2 năm trước và đang duy trì 1-thyroxine (levothyroxine) 100 µg/ngày (Lời Người dịch: Bản gốc ghi 100g/ngày, đây là liều lượng không thể xảy ra, liều thông thường là microgram (µg) chứ không phải gam (g)). Đo mật độ xương cho thấy loãng xương và bệnh nhân được bắt đầu điều trị bằng alendronate 10 mg/ngày. Vài ngày sau, bệnh nhân bắt đầu nhận thấy các cơn chuột rút nặng, ngắt quãng ở bàn tay và bàn chân. Hôm nay, bệnh nhân nhận thấy có cảm giác co thắt ở cổ họng và đến phòng cấp cứu. Bệnh nhân phủ nhận việc sử dụng bất kỳ loại thuốc nào khác hoặc các chất bổ sung không kê đơn. Bệnh nhân tránh tất cả các sản phẩm từ sữa. Khi thăm khám, huyết áp 140/86 mmHg, mạch 86 lần/phút, nhịp thở 12 lần/phút, và nhiệt độ 37°C, cân nặng 62.5 kg, và chiều cao 159 cm. Phần còn lại của cuộc khám thực thể bình thường. Các xét nghiệm: Hemoglobin 13.0 g/dL, số lượng bạch cầu 5100 tế bào/µL; natri 138 mmol/L, kali 4.1 mmol/L, chlorid 100 mmol/L, bicarbonat 27 mmol/L, BUN 6 mg/dL (2.1 mmol/L), creatinin 0.7 mg/dL (62 μmol/L), Canxi 7.7 mg/dL (1.925 mmol/L), phosphat 6.3 mg/dL (2.04 mmol/L), Magie 1.9 mg/dL (0.78 mmol/L), và albumin 4.2 g/dL. Phân tích nước tiểu cho thấy protein vết, âm tính với glucose và máu. Điện tâm đồ cho thấy khoảng QT kéo dài.
Bạn sẽ làm gì vào thời điểm này? (Chọn tất cả các đáp án có thể áp dụng) A. Lấy máu xét nghiệm nồng độ PTH B. Lấy máu xét nghiệm nồng độ Magie C. Lấy máu xét nghiệm nồng độ calcitriol D. Lấy máu xét nghiệm nồng độ calcidiol E. Truyền tĩnh mạch Magie |
Đáp án đúng là A, B, và E
Bình luận: Sự kết hợp của hạ Canxi máu và tăng phosphat máu (Lời Người dịch: Bản gốc ghi “hypophosphatemia” (hạ phosphat máu), nhưng kết quả xét nghiệm cho thấy phosphat là 6.3 mg/dL, tức là TĂNG phosphat máu) khi không có suy thận chắc chắn gợi ý sự hiện diện của suy tuyến cận giáp. Hạ Magie máu (thường do tiêu chảy) có thể gây ức chế tiết PTH và/hoặc đề kháng với PTH, và gây hạ Canxi máu cấp. Việc xem xét điều này và lấy máu xét nghiệm nồng độ Magie là phù hợp. Khi không có suy thận, truyền Magie là an toàn và hợp lý trong khi chờ đợi kết quả từ phòng xét nghiệm. Các triệu chứng của bệnh nhân không thuyên giảm và Canxi huyết thanh của bệnh nhân không thay đổi sau khi dùng Magie. Bệnh nhân được truyền Canxi tĩnh mạch và giảm các triệu chứng cấp tính. Bệnh nhân được duy trì truyền Canxi tĩnh mạch trong vài ngày cho đến khi các xét nghiệm, được lấy tại phòng cấp cứu, trả về kết quả như sau: PTH 15 ng/mL, Magie huyết thanh 2.0 mg/dL (0.82 mmol/L).
Tình huống lâm sàng 17
| Chẩn đoán chính là gì?
A. Suy tuyến cận giáp B. Ngộ độc Alendronate C. Thiếu vitamin D D. Hạ Magie máu E. Giả suy tuyến cận giáp |
Đáp án đúng là A
Bình luận: Bệnh nhân bị hạ Canxi máu và giá trị PTH ở mức thấp-bình thường một cách không phù hợp, tương thích với suy tuyến cận giáp. Suy tuyến cận giáp vĩnh viễn xảy ra trong 2% đến 10% các trường hợp sau phẫu thuật tuyến giáp. Bệnh nhân có khả năng bị suy tuyến cận giáp cận lâm sàng mà không được chẩn đoán và hiện tại đã bị che lấp bởi điều trị alendronate.
Tình huống lâm sàng 18
| Một bé trai 12 tuổi đến phòng cấp cứu vì đau bụng cấp. Bệnh nhân nhận thấy cơn đau ở góc phần tư trên bên phải, cường độ ổn định, bắt đầu từ hôm qua. Cơn đau lan ra sau lưng như một cái đai và giảm phần nào khi cúi người về phía trước. Bệnh nhân cũng bị buồn nôn và nôn trong 10 giờ qua. Bệnh nhân đã nhập viện nhiều lần trong quá khứ với biểu hiện tương tự. Hỏi bệnh sử cho thấy bệnh nhân đi ngoài phân lỏng, mỡ, mùi hôi, khó xả nước trong tháng qua. Các loại thuốc hiện tại bao gồm Dilantin (phenytoin) và phenobarbital cho tiền sử co giật toàn thể hóa trong vài năm qua. Khi thăm khám, bệnh nhân có vẻ bồn chồn và đau đớn đáng kể. Dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ 39°C, huyết áp 103/65 mmHg, mạch 110 lần/phút, và nhịp thở 25 lần/phút với nhịp thở nông. Phổi trong. Có chướng và ấn đau vùng thượng vị kèm co cứng. Gan và lách không sờ thấy. Không có phù. Khám thần kinh bình thường.
Yếu tố nào sau đây có thể góp phần gây hạ Canxi máu? (Chọn tất cả các đáp án có thể áp dụng) A. Hạ phosphat máu B. Tăng phosphat máu C. Hạ Magie máu D. Tăng Magie máu E. Nồng độ calcidiol thấp F. Lắng đọng Canxi ngoài lòng mạch |
Đáp án đúng là C, E, và F
Bình luận: Thiếu vitamin D, hạ Magie máu, và sự kết tủa của xà phòng Canxi trong khoang bụng đều có thể đóng vai trò ở những bệnh nhân bị viêm tụy (pancreatitis) mạn tính.
Tình huống lâm sàng 19
| Yếu tố nào sau đây có thể góp phần làm giảm nồng độ calcidiol ở bệnh nhân này? (Chọn tất cả các đáp án có thể áp dụng)
A. Suy thận B. Kém hấp thu C. Thiếu vitamin D trong chế độ ăn D. Dilantin (Phenytoin) E. Bệnh gan |
Đáp án đúng là B, C, D, và E
Bình luận: Bệnh gan (mất 80% đến 90% mô gan chức năng) có thể liên quan đến giảm hydroxyl hóa vitamin D thành calcidiol (25-OH vitamin D). Phenobarbital và Dilantin (phenytoin) làm tăng hoạt động của hệ thống P450 ty thể, có thể chuyển hóa calcidiol thành các chất chuyển hóa không hoạt động. Dilantin cũng có thể cản trở sự hấp thu vitamin D. Thiếu vitamin D trong chế độ ăn và/hoặc kém hấp thu liên quan đến viêm tụy mạn tính thường là một đặc điểm ở những bệnh nhân nghiện rượu.
Tình huống lâm sàng 20
| Một nam giới 19 tuổi, HIV dương tính, nhận thấy mờ mắt bắt đầu từ vài tuần trước. Soi đáy mắt gián tiếp cho thấy các tổn thương võng mạc màu trắng, xốp, nằm gần các mạch máu võng mạc và liên quan đến xuất huyết. Bệnh nhân được chẩn đoán viêm võng mạc do Cytomegalovirus (CMV) và được bắt đầu điều trị bằng foscarnet, 120 mg/kg, truyền tĩnh mạch (IV), hai lần mỗi ngày. Liệu trình này dự kiến tiếp tục trong 2 tuần, sau đó là điều trị duy trì bằng 90 mg/kg, truyền tĩnh mạch, một lần mỗi ngày. Bệnh nhân phàn nàn về nhiều cơn tê và ngứa ran, đặc biệt là quanh miệng, trong vài lần điều trị đầu tiên. Sáng nay, bệnh nhân bị co giật toàn thể hóa ngay sau khi hoàn thành đợt điều trị. Các xét nghiệm: Hemoglobin 10.0 g/dL, số lượng bạch cầu 4600 tế bào/µL, BUN 8 mg/dL (2.9 mmol/L), creatinin 1.0 mg/dL (88.4 μmol/L), natri 140 mmol/L, kali 4.0 mmol/L, chlorid 108 mmol/L, bicarbonat 25 mmol/L, Canxi 9.9 mg/dL (2.475 mmol/L), phosphat 3.5 mg/dL (1.13 mmol/L), Magie 1.9 mg/dL (0.78 mmol/L), và albumin 3.7 g/dL. Các bác sĩ lâm sàng lo lắng và bối rối. Các triệu chứng của bệnh nhân nghe giống như hạ Canxi máu nhưng nồng độ Canxi huyết thanh và albumin huyết thanh của bệnh nhân đều bình thường.
Bạn sẽ khuyến nghị làm gì tiếp theo? (Chọn tất cả các đáp án có thể áp dụng) A. Đo nồng độ PTH B. Giảm liều foscarnet và đo Canxi ion hóa (ionized calcium) huyết thanh vào cuối lần truyền tiếp theo C. Đo nồng độ calcidiol D. Đo nồng độ Magie ion hóa huyết thanh E. Chỉ định chụp CT đầu F. Kiểm tra khí máu động mạch trong khi truyền |
Đáp án đúng là B, E, và F
Bình luận: Foscarnet (trisodium phosphonoformate) đã được chứng minh là có khả năng tạo phức (chelate) với Canxi huyết thanh. Canxi ion hóa huyết tương (nhưng không phải Canxi toàn phần) thường giảm trung bình 0.17 mmol/L với liều 90 mg/kg, và 0.29 mmol/L với liều 120 mg/kg. Những thay đổi này có ý nghĩa lâm sàng và có thể liên quan đến dị cảm và co giật. Kiềm hô hấp cấp liên quan đến tăng thông khí do đau hoặc lo lắng cũng có thể làm giảm nồng độ Canxi ion hóa.
Tình huống lâm sàng 21
| Bệnh nhân là một nữ 14 tuổi, đến khám với tiền sử đau nhức xương 7 tháng, ảnh hưởng đến tay và chân. Gần đây, bệnh nhân nhận thấy yếu cơ khởi phát, khiến dáng đi trở nên thận trọng và bệnh nhân phải dùng tay để đứng lên từ tư thế ngồi. Bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý đáng chú ý, không hút thuốc, không uống rượu. Bệnh nhân phủ nhận việc sử dụng bất kỳ loại thuốc nào. Lần khám gần nhất là 6 tháng trước, khi đó không có phát hiện bất thường về thể chất hoặc xét nghiệm. Khi thăm khám, bệnh nhân là một nữ giới gầy, không có biểu hiện khó chịu cấp tính. Huyết áp 126/78 mmHg, mạch 76 lần/phút, nhịp thở 12 lần/phút, và nhiệt độ 37°C, cân nặng 55.0 kg, và chiều cao 160 cm. Phần còn lại của cuộc khám thực thể bình thường. Các xét nghiệm: Hemoglobin, số lượng bạch cầu, và phân tích nước tiểu bình thường. Natri huyết thanh 140 mmol/L, kali 3.9 mmol/L, chlorid 101 mmol/L, bicarbonat 28 mmol/L, BUN 8 mg/dL (2.9 mmol/L), creatinin 1.0 mg/dL (88.4 μmol/L), Canxi 9.8 mg/dL (2.45 mmol/L), phosphat 1.9 mg/dL (0.61 mmol/L), Magie 1.7 mg/dL (0.70 mmol/L), và albumin 4.2 g/dL.
Triệu chứng nào sau đây có thể liên quan đến các bất thường điện giải của bệnh nhân? A. Yếu cơ B. Loãng xương C. Giảm mật độ xương (Osteopenia) D. Nhuyễn xương (Osteomalacia) E. Tăng huyết áp F. Cường tuyến cận giáp |
Đáp án đúng là A
Bình luận: Yếu cơ và nhuyễn xương (thường biểu hiện là đau xương) là những dấu hiệu kinh điển của hạ phosphat máu rõ rệt. Các biểu hiện rối loạn chức năng cơ do hạ phosphat máu bao gồm bệnh cơ gốc chi, ảnh hưởng đến cơ xương, và chứng khó nuốt và liệt ruột, ảnh hưởng đến cơ trơn. Bệnh xương chuyển hóa đề cập đến các tình trạng gây giảm mật độ xương lan tỏa (giảm mật độ xương) và/hoặc sức mạnh của xương do tăng hủy xương và/hoặc giảm hình thành xương. Những tình trạng này bao gồm loãng xương, nhuyễn xương và cường tuyến cận giáp.
Tình huống lâm sàng 22
| Các xét nghiệm chẩn đoán nào nên được thực hiện trước tiên trong nỗ lực phân biệt chẩn đoán? (Chọn tất cả các đáp án có thể áp dụng)
A. Lấy nước tiểu 24 giờ định lượng phosphat B. Lấy nước tiểu 24 giờ định lượng creatinin C. Lấy nước tiểu 24 giờ định lượng Canxi D. Nồng độ calcidiol huyết thanh E. Nồng độ calcitriol huyết thanh |
Đáp án đúng là A và B
Bình luận: Bước đầu tiên trong cách tiếp cận chẩn đoán hạ phosphat máu là xác định xem có mất qua đường tiêu hóa hay mất qua đường tiết niệu là yếu tố gây bệnh. Điều này được thực hiện bằng cách đánh giá sự phù hợp của việc bài tiết phosphat qua nước tiểu. Do đó, việc lấy nước tiểu 24 giờ để định lượng phospho và creatinin là cần thiết để đảm bảo tính đầy đủ của mẫu và cho phép ước tính phân suất thải phosphat. Lượng phosphat và creatinin thải ra qua nước tiểu 24 giờ lần lượt là 800 và 1250 mg. Phân suất thải phosphat là 43%.
Tình huống lâm sàng 23
| Những tình trạng y tế nào nên được xem xét trong chẩn đoán phân biệt? (Chọn tất cả các đáp án có thể áp dụng)
A. Cường cận giáp nguyên phát B. Ăn uống thiếu phosphat và tiêu chảy C. Dùng quá nhiều thuốc kháng acid liên kết phosphat D. Thiếu vitamin D E. Hội chứng Fanconi F. Còi xương hạ phosphat máu liên kết nhiễm sắc thể X (X-linked hypophosphatemic rickets) G. Nhuyễn xương do u (Oncogenic osteomalacia) |
Đáp án đúng là E, F, và G
Bình luận: Phân suất thải phosphat cho thấy giảm vận chuyển phosphat. Các nguyên nhân bao gồm cường cận giáp và thiếu vitamin D (kèm cường tuyến cận giáp thứ phát (Lời Người dịch: Bản gốc ghi “secondary hypoparathyroidism” (suy tuyến cận giáp thứ phát), đây có thể là lỗi, vì thiếu Vitamin D gây hạ Canxi máu, dẫn đến cường tuyến cận giáp thứ phát)). Nồng độ Canxi bình thường không phù hợp với cường cận giáp nguyên phát hoặc thứ phát. Các nguyên nhân gây mất phosphat nguyên phát qua thận bao gồm khiếm khuyết tổng quát trong vận chuyển ở ống lượn gần (Hội chứng Fanconi), còi xương hạ phosphat máu di truyền, và nhuyễn xương do u.
Tình huống lâm sàng 24
| Đánh giá thêm cho thấy: Nồng độ 25 (OH) Vitamin-D, PTH (3 pg/mL), acid uric (5 mg/dL) trong máu bình thường, và nồng độ 1,25 (OH)2 vitamin D (10 pg/mL) thấp. Nước tiểu không chứa glucose hoặc acid amin, bài tiết acid uric bình thường.
Chẩn đoán có khả năng nhất hiện nay là gì? A. Hội chứng Fanconi B. Còi xương hạ phosphat máu di truyền C. Nhuyễn xương do u D. Thiếu vitamin D |
Đáp án đúng là C
Bình luận: Tình trạng này dường như là mắc phải và nồng độ calcitriol (1,25 (OH)2 vitamin D) rất thấp, phù hợp với chẩn đoán này.
Tình huống lâm sàng 25
| Cơ chế bệnh sinh được cho là của rối loạn này là gì?
A. U tiết cyclic adenosine monophosphate (AMP) B. U sản xuất phosphatonin FGF23 (Lời Người dịch: Bản gốc ghi FG23, tên gọi phổ biến là FGF23) C. U sản xuất PTH D. U sản xuất calcitonin E. Không có điều nào ở trên |
Đáp án đúng là B
Bình luận: Có một số phosphatonin đã được xác định. Sản xuất quá mức FGF23 dường như là phổ biến nhất ở những bệnh nhân có các khối u này. Những chất này dẫn đến giảm biểu hiện của chất đồng vận chuyển chịu trách nhiệm tái hấp thu phosphat ở ống lượn gần.
Tình huống lâm sàng 26
| Cần làm gì tiếp theo? (Chọn tất cả các đáp án có thể áp dụng)
A. Điều trị bằng phosphat đường uống B. Điều trị bằng 1,25 (OH)₂ vitamin D (calcitriol) C. Chụp cộng hưởng từ (MRI) toàn thân D. Xạ hình ký dùng octreotide được đánh dấu bằng indium-111 E. Điều trị bằng 25 (OH) vitamin D (calcidiol) |
Đáp án đúng là A, B, C, và D
Bình luận: Bệnh nhân mắc hội chứng này cần sự kết hợp của phosphat đường uống và calcitriol. Điều này là do việc chỉ sử dụng phosphat đơn độc có thể làm giảm Canxi ion hóa và dẫn đến cường cận giáp thứ phát. Điều trị nên tiếp tục cho đến khi khối u có thể được xác định và loại bỏ. Việc loại bỏ khối u dẫn đến đảo ngược nhanh chóng các bất thường sinh hóa và chữa lành bệnh xương. Việc xác định khối u có thể bao gồm chụp cộng hưởng từ toàn thân hoặc xạ hình ký dùng octreotide được đánh dấu bằng indium-111 (vì các khối u thường biểu hiện các thụ thể somatostatin). Bệnh nhân đã trải qua xạ hình với octreotide được đánh dấu bằng indium-111. Sự hấp thu mạnh ở vòm họng đã được chứng minh, cho thấy một khối u hemangiopericytoma ẩn, bắt giữ octreotide. Phẫu thuật đã được khuyến nghị. Bệnh nhân hỏi về tiên lượng có khả năng xảy ra nếu loại bỏ thành công khối u.
Tình huống lâm sàng 27
| Bạn nói gì với bệnh nhân?
A. Các khối u thường lành tính và không tái phát; rất có khả năng bệnh nhân sẽ được chữa khỏi. B. Các khối u thường tái phát. |
Đáp án đúng là A
Bình luận: Các khối u thường lành tính và không tái phát; rất có khả năng bệnh nhân sẽ được chữa khỏi. Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật. Tình trạng yếu cơ của bệnh nhân sau đó đã cải thiện và phosphat huyết thanh trở về bình thường. Bệnh nhân đã khỏe mạnh trong 5 năm.
Tình huống lâm sàng 28
| Một nữ 15 tuổi quay lại để kiểm tra sức khỏe hàng năm. Khi khám năm ngoái, khám thực thể và các xét nghiệm đều nằm trong giới hạn bình thường. Đo mật độ xương định kỳ cho thấy mật độ xương thấp (hơn 2.5 độ lệch chuẩn dưới mức bình thường) và bệnh nhân được cho dùng alendronate. Bệnh nhân hiện quay lại để kiểm tra sức khỏe hàng năm mà không có phàn nàn gì. Các xét nghiệm: Hematocrit 46%, BUN 14 mg/dL (5.0 mmol/L), creatinin huyết thanh 1.1 mg/dL (97 μmol/L), natri 140 mmol/L, kali 3.9 mmol/L, chlorid 105 mmol/L, bicarbonat 26 mmol/L, Canxi 11.3 mg/dL (2.825 mmol/L), phosphat 3.4 mg/dL (1.1 mmol/L), Magie 1.9 mg/dL (0.78 mmol/L), và albumin 4.2 g/dL. Phân tích nước tiểu cho thấy protein vết, glucose âm tính, không có máu, không có trụ, hồng cầu, hoặc bạch cầu. Nồng độ PTH là 57 pg/mL (khoảng tham chiếu 10 đến 65 pg/mL).
Chẩn đoán có khả năng nhất dựa trên các xét nghiệm là gì? A. Tăng Canxi máu hạ Canxi niệu có tính gia đình B. Cường cận giáp nguyên phát C. Bệnh ác tính D. Bệnh u hạt E. Tôi không chắc, tôi muốn chỉ định xạ hình sestamibi để xác minh |
Đáp án đúng là B
Bình luận: Nồng độ PTH ở mức cao trong giới hạn bình thường là không phù hợp ở bệnh nhân tăng Canxi máu, và cho thấy sự hiện diện của cường cận giáp nguyên phát. Điều này xảy ra ở 15% đến 20% bệnh nhân mắc tình trạng này.
Tình huống lâm sàng 29
| Bây giờ bạn muốn làm gì?
A. Chỉ định xạ hình sestamibi B. Gọi bác sĩ phẫu thuật C. Theo dõi bệnh nhân và hẹn tái khám sau 6 tháng D. Tái khám sau 6 tháng |
Đáp án đúng là B
Bình luận: Phẫu thuật được chỉ định ở những bệnh nhân sau:
- Bệnh nhân có nồng độ Canxi huyết thanh từ 1.0 mg/dL (0.25 mmol/L) trở lên so với giới hạn trên của mức bình thường.
- Bệnh nhân có tăng Canxi niệu (> 400 mg/ngày) trong khi ăn chế độ ăn thông thường
- Bệnh nhân có độ thanh thải creatinin thấp hơn 30% hoặc nhiều hơn so với người bình thường cùng tuổi
- Bệnh nhân có mật độ xương ở hông, cột sống thắt lưng, hoặc đầu xa xương quay thấp hơn 2.5 độ lệch chuẩn so với khối lượng xương đỉnh (điểm T < -2.5)
- Bệnh nhân dưới 50 tuổi
- Bệnh nhân gặp khó khăn trong việc theo dõi định kỳ
Bệnh nhân có nồng độ Canxi huyết thanh cao hơn 1 mg/dL (0.25 mmol/L) so với mức bình thường và có giảm mật độ xương đáng kể. Bệnh nhân có sức khỏe tốt về mặt khác và nên được đề nghị phẫu thuật là lựa chọn đầu tiên.
Tình huống lâm sàng 30
| Một nam 14 tuổi đến khám vì buồn nôn, chóng mặt, yếu và chuột rút cơ. Tiền sử bệnh lý đáng chú ý có tăng huyết áp (HTN) và bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD). Chế độ điều trị của bệnh nhân bao gồm amlodipine 5 mg mỗi ngày và hydrochlorothiazide 12.5 mg mỗi ngày cho tăng huyết áp và pantoprazole 40 mg mỗi ngày cho GERD. Bệnh nhân đã dùng cả hai loại thuốc này trong 2 năm. Bảng xét nghiệm hóa sinh được thực hiện và có kết quả đáng chú ý: Kali 3.3 mEq/L (3.3 mmol/L), Magie 1 mg/dL (0.41 mmol/L), Canxi 7.7 mg/dL (1.925 mmol/L) và albumin 4.1 g/dL.
Nguyên nhân có khả năng nhất gây ra các triệu chứng của bệnh nhân là gì? A. Amlodipine B. Pantoprazole C. Hydrochlorothiazide D. Không có nguyên nhân nào ở trên |
Đáp án đúng là B
Bình luận: Bệnh nhân bị hạ Magie máu do sử dụng pantoprazole mạn tính. Pantoprazole dẫn đến mất Magie qua đường tiêu hóa do giảm hấp thu thông qua điều hòa giảm các kênh TRPM6. Hạ Magie máu dẫn đến hạ kali máu và hạ Canxi máu.
Tình huống lâm sàng 31
| Một nam giới 19 tuổi bị suy tim sung huyết (phân suất tống máu là 20%) đến khám với Magie huyết thanh 1.4 mg/dL (0.58 mmol/L). Bệnh nhân đang dùng lisinopril 40 mg mỗi ngày, furosemide 40 mg hai lần mỗi ngày, và carvedilol 25 mg hai lần mỗi ngày. Huyết áp kiểm soát tối ưu, creatinin huyết thanh ổn định ở mức 0.8 mg/dL (71 μmol/L), và kali huyết thanh 3.4 mmol/L.
Cách tiếp cận tốt nhất cho tình trạng hạ kali máu và hạ Magie máu của bệnh nhân là gì? (Chọn tất cả các đáp án có thể áp dụng) A. Ngưng furosemide B. Ngưng bổ sung kali C. Bắt đầu dùng spironolactone D. Tất cả các phương án trên |
Đáp án đúng là C
Bình luận: Ngưng hoặc giảm liều furosemide có thể dẫn đến quá tải dịch. Bổ sung muối kali và Magie đường uống sẽ làm tăng đáng kể số lượng và tần suất dùng thuốc của bệnh nhân. Với chẩn đoán suy tim sung huyết có phân suất tống máu thấp, spironolactone 25 mg mỗi ngày đã được bắt đầu để giảm thiểu cả hạ kali máu và hạ Magie máu do thuốc lợi tiểu quai của bệnh nhân. Spironolactone làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở những bệnh nhân suy tim nặng.
Tình huống lâm sàng 32
| Một phụ nữ 17 tuổi có tiền sử bệnh thận mạn (CKD) giai đoạn 4 thứ phát sau bệnh thận do đái tháo đường đến khám vì buồn nôn, chóng mặt, chuột rút cơ và rung giật cơ (fasciculations). Các loại thuốc của bệnh nhân bao gồm glimepiride 4 mg mỗi ngày, atorvastatin 40 mg mỗi ngày, lisinopril 40 mg mỗi ngày, furosemide 40 mg mỗi ngày, và patiromer 8.4 g (Lời Người dịch: Bản gốc ghi 8.4, đơn vị phổ biến là gam (g)) mỗi ngày. Patiromer (một chất kết dính kali) đã được bắt đầu do tăng kali máu sau khi tăng liều lisinopril. Bảng xét nghiệm hóa sinh được chỉ định: Creatinin 3.1 mg/dL (274 μmol/L), kali 4.9 mmol/L, Magie 1 mg/dL (0.41 mmol/L).
Cần làm gì tiếp theo? (Chọn tất cả các đáp án có thể áp dụng) A. Ngưng furosemide B. Ngưng patiromer C. Bắt đầu bổ sung Magie oxide D. Bắt đầu dùng muối Canxi gluconat |
Đáp án đúng là A và C
Bình luận: Các triệu chứng của bệnh nhân là do hạ Magie máu. Patiromer liên kết cả kali và Magie. Ở bệnh nhân này bị CKD giai đoạn 4, việc sử dụng patiromer cho phép bệnh nhân tiếp tục sử dụng lisinopril ở liều tối ưu. Furosemide làm nặng thêm tình trạng hạ Magie máu của bệnh nhân. Trong trường hợp này, patiromer được tiếp tục và bệnh nhân được bổ sung Magie oxide 400 mg đường uống hai lần mỗi ngày.
Tình huống lâm sàng 33
| Một bé gái 7 tuổi đến khám để đánh giá bệnh thận mạn (CKD). Bệnh nhân phàn nàn về chuột rút cơ và rung giật cơ, đa niệu và đa khát. Tiền sử bệnh lý đáng chú ý có nhiễm trùng tiểu tái phát và cận thị nặng. Khám thực thể cho thấy sự tăng trưởng của bệnh nhân ở bách phân vị thứ 40. Bệnh nhân được ghi nhận có vôi hóa giác mạc (corneal calcifications). Đánh giá xét nghiệm: Đái máu vi thể, creatinin huyết thanh 1 mg/dL (88.4 μmol/L), Magie huyết thanh 1.2 mg/dL (0.49 mmol/L), Canxi huyết thanh 9 mg/dL (2.25 mmol/L), phân suất thải Magie tăng ở mức 15%, Canxi niệu tăng ở mức 12 mg/kg/24 giờ (bình thường < 4 mg/kg/24 giờ). Nồng độ hormon tuyến cận giáp còn nguyên (Intact PTH) tăng ở mức 131 pg/mL (khoảng tham chiếu 10 đến 65 pg/mL). Siêu âm thận cho thấy vôi hoá nhu mô thận (nephrocalcinosis).
Chẩn đoán có khả năng nhất là gì? (Chọn tất cả các đáp án có thể áp dụng) A. Hạ Magie máu gia đình type 2 B. Bệnh thận mạn C. Nhiễm trùng tiểu mạn tính D. Đái tháo nhạt |
Đáp án đúng là A
Bình luận: Biểu hiện này phù hợp với hạ Magie máu gia đình kèm tăng Canxi niệu và vôi hoá nhu mô thận (Familial Hypomagnesemia with Hypercalciuria and Nephrocalcinosis – FHHNC) type 2. Các bất thường về mắt chỉ thấy ở FHHNC type 2. Rối loạn di truyền hiếm gặp này là do đột biến protein liên kết chặt claudin 19. Tiền sử gia đình chi tiết là tối quan trọng, bao gồm cả việc hỏi về cha mẹ hôn nhân cận huyết. Bệnh nhân này biểu hiện nhiều đặc điểm đặc trưng của FHHNC type 2. Xét nghiệm di truyền là cần thiết để xác định chẩn đoán.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Case Study 1
- Praga M., Vara J., González-Parra E.: Familial hypomagnesemia with hypercalciuria and nephrocalcinosis . 1995; 47: pp. 1419-1425.
- Konrad M., Weber S.: Recent advances in molecular genetics of hereditary magnesium-losing disorders . 2003; 14: pp. 249-260.
- Weber S., Schneider L., Peters M.: Novel paracellin-1 mutations in 25 families with familial hypomagnesemia with hypercalciuria and nephrocalcinosis . 2001; 12: pp. 1872-1881.
- Konrad M., Schlingmann K.P., Gudermann T.: Insights into the molecular nature of magnesium homeostasis . 2004; 286: pp. F599-F605.
- Cole D.E.C., Quamme G.A.: Inherited disorders of renal magnesium handling . 2000; 11: pp. 1937-1947.
- Takeuchi K., Kure S., Kato T.: Association of a mutation in thiazide-sensitive Na-Cl cotransporter with familial Gitelman’s syndrome . 1996; 12: pp. 4496-4499.
- Riveira-Munoz E., Chang Q., Godefroid N.: Transcriptional and functional analyses of SLC12A3 mutations: new clues for the pathogenesis of Gitelman syndrome . 2007; 18: pp. 1271-1283.
- Konrad M., Vollmer M., Lemmink H.H.: Mutations in the chloride channel gene CLCNKB as a cause of classic Bartter syndrome . 2000; 11: 1449–1159 .
Case Study 2
- Shah G.M., Kirschenbaum M.A.: Renal magnesium wasting associated with therapeutic agents . 1991; 17: pp. 58-64.
- Whang R., Whang D.D., Ryan M.P.: Refractory potassium repletion. A consequence of magnesium deficiency . 1992; 152: pp. 40-45.
- Geven W.B., Monnens L.A., Willems H.L.: Renal magnesium wasting in two families with autosomal dominant inheritance . 1987; 31: pp. 1140-1144.
- Assadi F.: Hypomagnesemia: an evidence-based approach to clinical cases . 2010; 4 (1): pp. 13-19.
Case Study 3
- Bettinelli A., Bianchetti M.G., Girardin E.: Use of calcium excretion values to distinguish two forms of primary renal tubular hypokalemic alkalosis: Bartter and Gitelman syndromes . 1992; 120: pp. 38-43.
- Assadi F.: Disorders of divalent ion metabolism . In Assadi F. (eds): Clinical Decisions in Pediatric Nephrology: A Problem-Solving Approach to Clinical Cases . 2008. Springer , New York pp. 97-123.
- Assadi F.: Hypomagnesemia: an evidence-based approach to clinical cases . 2010; 4 (1): pp. 13-19.
Case Study 4
- Assadi F.: Hypomagnesemia: an evidence-based approach to clinical cases . 2010; 4 (1): pp. 13-19.
- Elisaf M., Panteli K., Theodorou J.: Fractional excretion of magnesium in normal subjects and in patients with hypomagnesemia . 1997; 10: 315–230 .
Case Study 5
- Shah G.M., Kirschenbaum M.A.: Renal magnesium wasting associated with therapeutic agents . 1991; 17: pp. 58-64.
- Bettinelli A., Bianchetti M.G., Girardin E.: Use of calcium excretion values to distinguish two forms of primary renal tubular hypokalemic alkalosis: Bartter and Gitelman syndromes . 1992; 120: pp. 38-43.
Case Study 6
- Bettinelli A., Bianchetti M.G., Girardin E.: Use of calcium excretion values to distinguish two forms of primary renal tubular hypokalemic alkalosis: Bartter and Gitelman syndromes . 1992; 120: pp. 38-43.
- Takeuchi K., Kure S., Kato T.: Association of a mutation in thiazide-sensitive Na-Cl cotransporter with familial Gitelman’s syndrome . 1996; 12: pp. 4496-4499.
- Cruz D.N., Shaer A.J., Bia M.J.: Gitelman’s syndrome revisited: an evaluation of symptoms and health-related quality of life . 2001; 59: pp. 710-717.
- Assadi F.: Hypomagnesemia: an evidence-based approach to clinical cases . 2010; 4 (1): pp. 13-19.
Case Study 7
- Bettinelli A., Bianchetti M.G., Girardin E.: Use of calcium excretion values to distinguish two forms of primary renal tubular hypokalemic alkalosis: Bartter and Gitelman syndromes . 1992; 120: pp. 38-43.
- Takeuchi K., Kure S., Kato T.: Association of a mutation in thiazide-sensitive Na-Cl cotransporter with familial Gitelman’s syndrome . 1996; 12: pp. 4496-4499.
- Cruz D.N., Shaer A.J., Bia M.J.: Gitelman’s syndrome revisited: an evaluation of symptoms and health-related quality of life . 2001; 59: pp. 710-717.
- Assadi F.: Hypomagnesemia: an evidence-based approach to clinical cases . 2010; 4 (1): pp. 13-19.
Case Study 8
- Shoback D.: Clinical practice. Hypoparathyroidism . N Engl J Med. 2008; 359: pp. 391-403.
- Assadi F.: Hypomagnesemia: an evidence-based approach to clinical cases . 2010; 4 (1): pp. 13-19.
Case Study 9
- Shoback D.: Clinical practice. Hypoparathyroidism . N Engl J Med. 2008; 359: pp. 391-403.
- Epstein M., McGrath S., Law F.: Proton-pump inhibitors and hypomagnesemic hypoparathyroidism . 2006; 355: pp. 1834-1836.
- Assadi F.: Hypomagnesemia: an evidence-based approach to clinical cases . 2010; 4 (1): pp. 13-19.
Case Study 10
- Shoback D.: Clinical practice. Hypoparathyroidism . N Engl J Med. 2008; 359: pp. 391-403.
- Epstein M., McGrath S., Law F.: Proton-pump inhibitors and hypomagnesemic hypoparathyroidism . 2006; 355: pp. 1834-1836.
- Assadi F.: Hypomagnesemia: an evidence-based approach to clinical cases . 2010; 4 (1): pp. 13-19.
Case Study 11
- Shoback D.: Clinical practice. Hypoparathyroidism . 2008; 359: pp. 391-403.
- Assadi F.: Hypomagnesemia: an evidence-based approach to clinical cases . 2010; 4 (1): pp. 13-19.
Case Study 12
- Viering D.H.H.M., de Baaij J.H.F., Walsh S.B.: Genetic causes of hypomagnesemia, a clinical overview . 2017; 32: pp. 1123-1135.
- Clissold R.L., Hamilton A.J., Hattersley A.T.: HNF1B-associated renal and extra-renal disease-an expanding clinical spectrum . 2015; 11: pp. 102-112.
Case Study 13
- Viering D.H.H.M., de Baaij J.H.F., Walsh S.B.: Genetic causes of hypomagnesemia, a clinical overview . Pediatr Nephrol. 2017; 32: pp. 1123-1135.
- Clissold R.L., Hamilton A.J., Hattersley A.T.: HNF1B-associated renal and extra-renal disease-an expanding clinical spectrum . 2015; 11: pp. 102-112.
- Heidet L., Decramer S., Pawtowski A.: Spectrum of HNF1B mutations in a large cohort of patients who harbor renal diseases . 2010; 5: pp. 1079-1090.
- Faguer S., Decramer S., Chassaing N.: Diagnosis, management, and prognosis of HNF1B nephropathy in adulthood . 2011; 80: pp. 768-776.
- Clissold R.L., Shaw-Smith C., Turnpenny P.: Chromosome 17q12 microdeletions but not intragenic HNF1B mutations link developmental kidney disease and psychiatric disorder . 2016; 90: pp. 203-311.
Case Study 14
- Visudhiphan P., Visudtibhan A., Chiemchanya S.: Neonatal seizures and familial hypomagnesemia with secondary hypocalcemia . 2005; 33: pp. 202-205.
- Schlingmann K.P., Weber S., Peters M.: Hypomagnesemia with secondary hypocalcemia is caused by mutations in TRPM6, a new member of the TRPM gene family . 2002; 31: pp. 166-170.
Case Study 15
- Stoll M.L., Listman J.A.: Nephrolithiasis in a neonate with transient renal wasting of calcium and magnesium . 2002; 17: pp. 386-389.
- Dooling E.C., Stern L.: Hypomagnesemia with convulsions in a newborn infant. Report of a case associated with maternal hypophosphatemia . 1967; 97: pp. 827-831.
- Gupta P., Shingla S.: Symptomatic transient idiopathic hypomagnesaemia in a neonate . 2011; 52: pp. 132-133.
Case Study 16
- Chase L.R., Slatopolsky E., Krinski T.: Secretion and metabolic efficacy of parathyroid hormone in patients with severe hypomagnesemia . 1974; 38: pp. 363-371.
- Agus Z.S.: Hypomagnesemia . 1999; 10: pp. 1616-1622.
Case Study 17
- Chase L.R., Slatopolsky E.: Secretion and metabolic efficacy of parathyroid hormone in patients with severe hypomagnesemia . 1974; 38: pp. 363-371.
- Agus Z.S.: Hypomagnesemia . 1999; 10: pp. 1616-1622.
Case Study 18
- Gardner E.C., Hersh T.: Primary hyperparathyroidism and the gastrointestinal tract . 1981; 74: pp. 197-199.
Case Study 19
- Wharton B., Bishop N.: 2003; 362: pp. 1389-1400.
Case Study 20
- Jacobson M.A., Gambertoglio J.G., Aweeka F.T.: Foscarnet-induced hypocalcemia and effects of foscarnet on calcium metabolism . 1991; 72: pp. 1130-1135.
Case Study 21
- Agus Z.S.: Hypomagnesemia . 1999; 10: pp. 1616.
- Clarke B.L., Wynne A.G., Wilson D.M.: Osteomalacia associated with adult Fanconi’s syndrome: clinical and diagnostic features . 1995; 43: pp. 479-490.
- Econs M.J., Samsa G.P., Monger M.: X-linked hypophosphatemic rickets: a disease often unknown to affected patients . 1994; 24: pp. 17-24.
- Lotz M., Zisman E., Bartter F.C.: Evidence for a phosphorus-depletion syndrome in man . 1968; 278: pp. 409-415.
- Subramanian R., Khardori R.: Severe hypophosphatemia. Pathophysiologic implications, clinical presentations, and treatment . 2000; 79: pp. 1-8.
- Wilkins G.E., Granleese S., Hegele R.G.: Oncogenic osteomalacia: evidence for a humoral phosphaturic factor . 1995; 80: pp. 1628-1634.
Case Study 22
- Agus Z.S.: Hypomagnesemia . 1999; 10: pp. 1616.
- Clarke B.L., Wynne A.G., Wilson D.M.: Osteomalacia associated with adult Fanconi’s syndrome: clinical and diagnostic features . 1995; 43: pp. 479-490.
- Econs M.J., Samsa G.P., Monger M.: X-linked hypophosphatemic rickets: a disease often unknown to affected patients . 1994; 24: pp. 17-24.
- Lotz M., Zisman E., Bartter F.C.: Evidence for a phosphorus-depletion syndrome in man . 1968; 278: pp. 409-415.
- Subramanian R., Khardori R.: Severe hypophosphatemia. Pathophysiologic implications, clinical presentations, and treatment . 2000; 79: pp. 1-8.
- Wilkins G.E., Granleese S., Hegele R.G.: Oncogenic osteomalacia: evidence for a humoral phosphaturic factor . 1995; 80: pp. 1628-1634.
Case Study 23
- Agus Z.S.: Hypomagnesemia . 1999; 10: pp. 1616.
- Clarke B.L., Wynne A.G., Wilson D.M.: Osteomalacia associated with adult Fanconi’s syndrome: clinical and diagnostic features . 1995; 43: pp. 479-490.
- Econs M.J., Samsa G.P., Monger M.: X-linked hypophosphatemic rickets: a disease often unknown to affected patients . 1994; 24: pp. 17-24.
- Lotz M., Zisman E., Bartter F.C.: Evidence for a phosphorus-depletion syndrome in man . 1968; 278: pp. 409-415.
- Subramanian R., Khardori R.: Severe hypophosphatemia. Pathophysiologic implications, clinical presentations, and treatment . 2000; 79: pp. 1-8.
- Wilkins G.E., Granleese S., Hegele R.G.: Oncogenic osteomalacia: evidence for a humoral phosphaturic factor . 1995; 80: pp. 1628-1634.
Case Study 24
- Berenson J.R.: Treatment of hypercalcemia of malignancy with bisphosphonates . 2002; 29 (6 suppl 21): pp. 8-12.
- Wilkins G.E., Granleese S., Hegele R.G.: Oncogenic osteomalacia: evidence for a humoral phosphaturic factor . 1995; 80: pp. 1628-1634.
Case Study 25
- Berenson J.R.: Treatment of hypercalcemia of malignancy with bisphosphonates . 2002; 29 (6 suppl 21): pp. 8-12.
- Wilkins G.E., Granleese S., Hegele R.G.: Oncogenic osteomalacia: evidence for a humoral phosphaturic factor . 1995; 80: pp. 1628-1634.
Case Study 26
- Berenson J.R.: Treatment of hypercalcemia of malignancy with bisphosphonates . 2002; 29 (6 suppl 21): pp. 8-12.
- Wilkins G.E., Granleese S., Hegele R.G.: Oncogenic osteomalacia: evidence for a humoral phosphaturic factor . 1995; 80: pp. 1628-1634.
Case Study 27
- Berenson J.R.: Treatment of hypercalcemia of malignancy with bisphosphonates . 2002; 29 (6 suppl 21): pp. 8-12.
- Wilkins G.E., Granleese S., Hegele R.G.: Oncogenic osteomalacia: evidence for a humoral phosphaturic factor . 1995; 80: pp. 1628-1634.
Case Study 28
- Heath H.: Clinical spectrum of primary hyperparathyroidism: evolution with changes in medical practice and technology . 1991; 6 (suppl 2): pp. S63-S70.
- Siperstein A.E., Shen W., Chan A.K.: Normocalcemic hyperparathyroidism. Biochemical and symptom profiles before and after surgery . 1992; 127: pp. 1157-1166.
Case Study 29
- Heath H.: Clinical spectrum of primary hyperparathyroidism: evolution with changes in medical practice and technology . 1991; 6 (suppl 2): pp. S63-S70.
- Siperstein A.E., Shen W., Chan A.K.: Normocalcemic hyperparathyroidism. Biochemical and symptom profiles before and after surgery . 1992; 127: pp. 1157-1166.
Case Study 30
- Al Alawi A.M., Majoni S.W., Falhammar H.: Magnesium and human health: perspectives and research directions . 2018; 2018: pp. 9041694.
- Tinawi M.: Hypokalemia: a practical approach to diagnosis and treatment . 2020; 4: pp. 48-66.
Case Study 31
- Pitt B., Zannad F., Remme W.J.: The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized aldactone evaluation study investigators . 1999; 341: pp. 709-717.
Case Study 32
- Palmer B.F.: Potassium binders for hyperkalemia in chronic kidney disease-diet, renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor therapy, and hemodialysis . 2020; 95: pp. 339-354.
Case Study 33
- Weber S., Schneider L., Peters M.: Novel paracellin-1 mutations in 25 families with familial hypomagnesemia with hypercalciuria and nephrocalcinosis . 2001; 12: pp. 1872-1881.