Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 101. NGỘ ĐỘC VÀ NHIỄM ĐỘC THUỐC

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 101. NGỘ ĐỘC VÀ NHIỄM ĐỘC THUỐC

Poisoning and drug intoxication
Tamishta Hensman; Brendan R. Murfin; Nicholas A. Barrett

Oh’s Intensive Care Manual, 101, 1129-1141

Ngộ độc cấp tính (acute poisoning) vẫn là một tình trạng cấp cứu y khoa phổ biến. Bệnh viện thường phải tiếp nhận khoảng 14% số người bệnh ngộ độc vào đơn vị chăm sóc tích cực. Trong phần lớn các trường hợp, ngộ độc xảy ra ngoài ý muốn và liên quan đến nhiều tác nhân cùng lúc. Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện khá thấp (< 0,5%) nhưng tăng lên đáng kể ở những trường hợp phơi nhiễm có chủ đích. Các y bác sĩ có sẵn một số thuốc giải độc đặc hiệu (specific antidotes) cho một nhóm nhỏ các chất độc và thuốc; tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp nhiễm độc, chăm sóc hỗ trợ (supportive care) vẫn là chiến lược quản lý chính, giúp cơ thể có thời gian để chuyển hóa và đào thải chất độc.

Độc chất học lâm sàng (clinical toxicology) phần lớn vẫn là một chuyên ngành dựa trên kinh nghiệm thực tiễn; do đó, các chuyên gia xây dựng nhiều khuyến cáo dựa trên các báo cáo ca bệnh nhỏ lẻ hoặc dựa vào các nguyên lý dược lý học thay vì các nghiên cứu lâm sàng có đối chứng. Các khu vực có sự khác biệt đáng kể về phác đồ và hướng dẫn lâm sàng, vì vậy việc tham vấn với các chuyên gia độc chất học tại địa phương luôn đóng vai trò then chốt trong công tác quản lý tại môi trường chăm sóc tích cực. Các nguồn tài liệu tham khảo quan trọng khác bao gồm các tuyên bố lập trường do nhóm công tác về các phương pháp thải trừ ngoài cơ thể trong ngộ độc (extracorporeal treatments in poisoning workgroup – EXTRIP) công bố, cùng với các hướng dẫn do Dịch vụ Thông tin Độc chất Quốc gia Vương quốc Anh (TOXBASE) và Hướng dẫn Điều trị (Therapeutic Guidelines) ban hành.

NGUYÊN TẮC CHUNG

Nền tảng trong việc quản lý người bệnh ngộ độc là hồi sinh tim phổi (resuscitation), chăm sóc hỗ trợ và theo dõi sát sao. Việc đánh giá nguy cơ (risk assessment) vô cùng quan trọng để bác sĩ có thể dự đoán các biến chứng có khả năng phát sinh và quyết định mức độ can thiệp cần thiết. Bác sĩ có thể chỉ định các biện pháp nhằm giảm hấp thu hoặc tăng thải trừ cùng với các thuốc giải độc đặc hiệu trong một số trường hợp nhất định. Trong các tình huống cấp tính hơn, đội ngũ y tế thường phải thực hiện đồng thời nhiều hành động này.

Hồi Sinh Tim Phổi

Đối với những người bệnh ngộ độc cấp tính đang trong tình trạng hôn mê, nhân viên y tế cần tháo răng giả của họ và làm sạch thức ăn cũng như chất nôn ứ đọng ở vùng hầu họng. Việc đặt ống nội khí quản (tracheal intubation) và bảo vệ đường thở gần như luôn luôn là điều bắt buộc khi người bệnh không còn phản xạ kháng cự với thao tác đặt canuyn miệng hầu (oropharyngeal airway) – ngoại lệ duy nhất cho quy tắc này có lẽ là những người bệnh ngộ độc axit gamma-hydroxybutyric (gamma-hydroxybutyric acid – GHB) hoặc gamma-butyrolactone (gamma-butyrolactone – GBL), bởi vì bác sĩ có thể dự đoán chắc chắn ý thức của họ sẽ phục hồi trong vòng 2 đến 4 giờ. Tình trạng thông khí tự nhiên không đầy đủ, được xác định qua biểu hiện lâm sàng hoặc qua phân tích khí máu động mạch (arterial blood gas – ABG), rõ ràng đòi hỏi bác sĩ phải can thiệp hỗ trợ thông khí. Đội ngũ y tế cần thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch và tiến hành đánh giá tuần hoàn. Các điều dưỡng phải ghi chép đầy đủ các dấu hiệu sinh tồn cơ bản, bao gồm huyết áp, nhịp mạch, nhiệt độ, tưới máu ngoại vi và lượng nước tiểu.

Đánh Giá Nguy Cơ

Một quá trình đánh giá nguy cơ toàn diện cần bao gồm việc xác định loại thuốc, liều lượng và dạng bào chế, thời gian uống, tiền sử y khoa (medical history), tuổi tác, cân nặng, thăm khám lâm sàng và xem xét kỹ diễn tiến lâm sàng cho đến thời điểm hiện tại. Trên thực tế, nhiều thông tin trong số này có thể không có sẵn vào lúc cấp cứu.

Quá trình thăm khám lâm sàng cần đặc biệt chú ý tìm kiếm các dấu vết kim tiêm hoặc bằng chứng về việc người bệnh tự gây thương tích trước đó. Thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow Coma Scale), vốn được thiết kế cho người bệnh chấn thương sọ não, thường được các bác sĩ sử dụng, nhưng việc mô tả chi tiết bằng văn bản về mức độ suy giảm ý thức lại mang lại giá trị cao hơn nhiều. Ở một người bệnh hôn mê mà không khai thác được bệnh sử, việc chẩn đoán sẽ phụ thuộc vào hoàn cảnh phát hiện và việc loại trừ các nguyên nhân gây hôn mê phổ biến khác. Bác sĩ cần đặc biệt chú ý đến nhiệt độ, kích thước đồng tử, huyết áp, nhịp thở và nhịp tim, vì những yếu tố này có thể giúp thu hẹp danh sách các độc chất tiềm ẩn (Hộp 101.1). Bác sĩ cũng cần tiến hành khám thần kinh chi tiết cho người bệnh, tốt nhất là trước khi dùng bất kỳ loại thuốc giãn cơ nào, nhằm ghi nhận sự hiện diện hay vắng mặt của trương lực cơ và phản xạ bất thường, rung giật cơ (clonus) tự phát hoặc có thể gây ra và/hoặc rung giật nhãn cầu (ocular clonus).

Cận Lâm Sàng

Các xét nghiệm ban đầu quan trọng mà bác sĩ cần chỉ định bao gồm:

• Phân tích nước tiểu (urinalysis): lưu lại một mẫu để phân tích chuyên sâu sau nếu cần. Mặc dù thị trường có sẵn các que thử phản ứng nhanh để sàng lọc các loại ma túy lạm dụng hoặc thuốc giải trí phổ biến bằng phương pháp miễn dịch học, nhưng các chuyên gia không khuyến cáo sử dụng chúng thường quy. Nguyên nhân là do nguy cơ xuất hiện kết quả dương tính giả, que thử chỉ phát hiện các chất chuyển hoá thay vì thuốc mẹ và/hoặc xảy ra phản ứng chéo với các thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn.
• Sinh hóa cơ bản (basic biochemistry): do sự thải trừ của nhiều loại thuốc phụ thuộc vào chức năng thận, tình trạng suy thận cấp tính hoặc mạn tính sẽ làm thay đổi chiến lược quản lý người bệnh. Việc thiết lập mức cơ sở cho cả chức năng thận và gan cũng rất hữu ích.
• Phân tích khí máu động mạch (arterial blood gas analysis): nhiễm toan chuyển hóa và/hoặc toan hô hấp là những rối loạn phổ biến nhất. Uống quá liều Aspirin ban đầu có thể gây kiềm hô hấp, nhưng trong những trường hợp ngộ độc đáng kể hơn, người bệnh có thể tiến triển sang nhiễm toan chuyển hóa hoặc mang bệnh cảnh kết hợp của kiềm hô hấp và nhiễm toan chuyển hóa. Tình trạng kiềm chuyển hóa rất hiếm gặp.
• Khoảng trống anion (anion gap): tính bằng công thức ([Na+] + [K+]) – ([Cl-] + [HCO3-]), giá trị bình thường là 10-14 mmol/L. Ethanol, methanol, ethylene glycol, metformin, cyanide, isoniazid hoặc salicylates là những nguyên nhân thường gặp nhất gây nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion trong độc chất học lâm sàng.
• Chẩn đoán hình ảnh: hiện tượng hít sặc dịch dạ dày không phải là hiếm; bác sĩ cần tìm kiếm các thay đổi trên phim chụp X-quang ngực phù hợp với viêm phổi hít (aspiration). Bác sĩ cũng thường xuyên chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não để loại trừ các chẩn đoán phân biệt đối với những người bệnh có biểu hiện thay đổi ý thức.
• Nồng độ thuốc: định lượng nồng độ thuốc hiếm khi mang lại thông tin hữu ích ngoại trừ trong các trường hợp ngộ độc cụ thể. Các thuốc này bao gồm paracetamol, salicylates, sắt, digoxin, rượu và lithium. Bác sĩ cần lưu ý rằng, đối với hầu hết các trường hợp ngộ độc, nồng độ thuốc chỉ mang tính hướng dẫn chứ không bắt buộc phương pháp điều trị.