Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 102. NGẠT NƯỚC

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 102. NGẠT NƯỚC

Submersion
Andrew Semark; Alice Young; James P. McCullough

Oh’s Intensive Care Manual, 102, 1142-1145

ĐỊNH NGHĨA

Đuối nước (drowning) được định nghĩa là quá trình trải qua sự suy giảm hô hấp do chìm ngập (submersion) hoặc ngâm mình (immersion) trong chất lỏng. Các biến cố đuối nước được phân loại thành tử vong (fatal) hoặc không tử vong (non-fatal), trong đó đuối nước tử vong xảy ra khi nạn nhân tử vong vào bất kỳ thời điểm nào, so với đuối nước không tử vong, trong đó quá trình đuối nước bị gián đoạn. Các thuật ngữ trước đây bao gồm ‘gần chết đuối’ (near drowning), ‘chết đuối ướt và khô’ (wet and dry drowning) và ‘chết đuối thứ phát’ (secondary drowning) không còn được sử dụng. Kết cục có thể được phân loại thành tử vong (death), có bệnh lý/di chứng (morbidity) và không có bệnh lý/di chứng (no morbidity). Theo Đại hội Thế giới về Đuối nước (World Congress on Drowning) năm 2022, kết cục của đuối nước không tử vong có thể được phân loại thêm thành suy giảm hô hấp nhẹ, trung bình hoặc nặng và di chứng được phân loại thành không di chứng, có một số di chứng và di chứng nặng.

DỊCH TỄ HỌC

Đuối nước vẫn là một mối quan ngại y tế công cộng đáng kể trên toàn thế giới, chịu trách nhiệm cho khoảng 236.000 ca tử vong mỗi năm. Đây là nguyên nhân gây tử vong thứ ba do thương tích không chủ ý (unintentional injury), chiếm 7% tổng số ca tử vong liên quan đến thương tích trên toàn thế giới. Năm 2022, Úc báo cáo tổng cộng 339 ca tử vong do đuối nước và 686 người khác bị đuối nước không tử vong. Dữ liệu này cho thấy mức tăng 15% so với năm 2021 và mức tăng 24% khi so sánh với mức trung bình 10 năm trước đó. Các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình chiếm hơn 90% số ca tử vong do đuối nước không chủ ý và hơn một nửa số ca đuối nước toàn cầu xảy ra ở Khu vực Đông Nam Á và Khu vực Tây Thái Bình Dương của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization), bao gồm cả Úc và New Zealand. Các yếu tố nguy cơ cá nhân liên quan đến đuối nước bao gồm ngộ độc ma túy hoặc rượu (drug or alcohol intoxication), chấn thương (trauma) và bệnh lý đồng mắc (co-morbid disease), với mối liên quan nguy cơ quần thể theo nhóm tuổi, vị trí địa lý và tình trạng kinh tế xã hội. Tỷ lệ tử vong do đuối nước bình quân đầu người được công bố ở các nước phát triển là khác nhau, trong đó New Zealand có tỷ lệ cao hơn so với các nước khác như Úc, Canada và Vương quốc Anh. Trong 10 năm qua, tỷ lệ này ở New Zealand là 1,7 trên 100.000 dân số so với 1,1 trên 100.000 ở Úc và 1,3 trên 100.000 ở Canada.

SINH LÝ BỆNH ĐUỐI NƯỚC

Những thay đổi sinh lý xảy ra trong quá trình đuối nước là thứ phát sau việc ngâm mình trong nước (immersion into water) và hít sặc nước cùng các chất gây ô nhiễm (aspiration of water and contaminants). Thể tích dịch hít sặc từ 1-3 mL/kg (1-3 mL/kg) là đủ để gây suy giảm hô hấp. Phản ứng với dịch hít sặc là một sự tương tác phức tạp của các phản xạ qua da và tim phổi, tích hợp với các phản ứng tự chủ (autonomic responses) ảnh hưởng đến sự phân bố dịch, chức năng nội tiết, sự thay đổi hoạt động của kênh ion màng tế bào và những thay đổi tuần hoàn vi mạch (microvascular circulatory changes). Kết cục sinh lý bệnh học cuối cùng là tình trạng thiếu oxy mô (tissue hypoxia), biểu hiện bằng trụy tuần hoàn (circulatory collapse), tổn thương phổi cấp tính nặng (severe acute lung injury) và thiếu máu cục bộ não (cerebral ischaemia) là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong.

NƯỚC NGỌT HAY NƯỚC MẶN

Hít sặc cả nước ngọt và nước mặn đều có khả năng tương tự trong việc phá vỡ chất hoạt diện (surfactant) và màng phế nang-mao mạch (alveolar-capillary membrane), dẫn đến hậu quả chắc chắn là tình trạng phù phổi không do tim (non-cardiogenic pulmonary oedema) và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (acute respiratory distress syndrome – ARDS). Không có sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng giữa đuối nước ở vùng nước ngọt và nước mặn.

QUẢN LÝ SAU ĐUỐI NƯỚC

Hỗ Trợ Sự Sống Cơ Bản

Các nguyên tắc và phương pháp tiếp cận hỗ trợ sự sống cơ bản (basic life support – BLS) và hỗ trợ sự sống nâng cao (advanced life support – ALS) ở người bệnh đuối nước là rất quan trọng trong môi trường tiền viện. Các nỗ lực hồi sức BLS có thể được bắt đầu ngay dưới nước với việc sử dụng các nhịp thổi ngạt cứu viện sớm (rescue breaths) giúp tăng cơ hội sống sót không để lại di chứng lên gấp ba lần. Tình trạng ngừng hô hấp đơn độc (isolated respiratory arrest) có thể đáp ứng với các nhịp thổi ngạt này. Việc không có đáp ứng gợi ý tình trạng ngừng tim (cardiac arrest) và do đó cần phải nhanh chóng đưa người bệnh ra khỏi nước để bắt đầu hồi sinh tim phổi (cardiopulmonary resuscitation – CPR), lưu ý rằng việc ép tim ngoài lồng ngực (chest compressions) dưới nước là vô ích. Việc ép tim nên được bắt đầu nếu nạn nhân có thể được cứu lên thuyền; tuy nhiên, chất lượng hồi sức có thể bị suy giảm tùy thuộc vào kích thước của thuyền, tốc độ di chuyển và điều kiện mặt nước, do đó cần nỗ lực đưa nạn nhân trở lại mặt đất liền.

Nạn nhân nên được đưa ra khỏi nước theo tư thế thẳng đứng để ngăn ngừa nôn mửa và làm bẩn đường thở (airway soiling). Sau đó, họ nên được quản lý ở tư thế nằm ngửa với đầu hơi nâng lên. Tư thế dốc đầu xuống, nhằm cố gắng dẫn lưu dịch chủ động khỏi phổi, sẽ làm chậm trễ các nỗ lực hồi sức và làm tăng nguy cơ nôn mửa và kéo theo là nguy cơ tử vong. Hỗ trợ sự sống cơ bản tuân theo trình tự ABC truyền thống. Việc đánh giá đường thở (airway assessment) nên được thực hiện bằng cách mở miệng kết hợp với thủ thuật nâng cằm (chin lift). Ở người lớn, đầu được ngửa ra sau, và ở trẻ nhỏ, đầu được giữ ở tư thế trung gian (neutral). Quản lý đường thở được ưu tiên hơn so với việc bất động cột sống cổ (cervical-spine immobilisation). Chấn thương cột sống xảy ra trong <0,5% (<0,5%) các trường hợp đuối nước và việc bất động chỉ được chỉ định khi có nghi ngờ chấn thương mạnh, chẳng hạn như khi đuối nước là kết quả của một sự cố liên quan đến lặn hoặc thể thao dưới nước. Các nhịp thổi ngạt cứu viện nên được cung cấp cho tất cả các người bệnh không có phản ứng và không thở bình thường để giải quyết vấn đề cốt lõi là tình trạng giảm oxy máu (hypoxaemia). Hội đồng Hồi sức Châu Âu (European Resuscitation Council) khuyến cáo cung cấp năm nhịp thổi ngạt thay vì hai nhịp vì độ giãn nở của phổi (compliance) có thể bị suy giảm. Nếu không đáp ứng với chỉ thông khí đơn thuần thì nên bắt đầu CPR và tuân theo tiêu chuẩn 30 lần ép tim ngoài lồng ngực kèm 2 lần thổi ngạt. Hồi sinh tim phổi chỉ ép tim ngoài lồng ngực (chest compression-only CPR) hoàn toàn không được khuyến khích. CPR chỉ ép tim không giải quyết được căn nguyên thiếu oxy cơ bản (hypoxic aetiology) của tình trạng ngừng tim và không có khả năng thành công. Việc đưa nạn nhân ra khỏi nước có thể dẫn đến tình trạng hạ huyết áp nghiêm trọng (profound hypotension) do mất áp suất thủy tĩnh gây ra hiện tượng ứ trệ tĩnh mạch (venous pooling). Giữ người bệnh nằm ngửa có thể làm giảm bớt một số thay đổi sinh lý bệnh này trong khi chờ hỗ trợ ALS nâng cao hơn. Việc tìm kiếm một máy khử rung tim ngoài tự động (automated external defibrillator – AED) không được làm chậm trễ CPR. Tuy nhiên, thiết bị này nên được tìm kiếm và gắn vào cơ thể người bệnh càng sớm càng tốt vì sẽ có một tỷ lệ nhỏ các ca đuối nước liên quan đến nhịp tim có thể sốc điện được (shockable rhythm). Mặc dù ngực phải được lau khô trước khi dán các miếng đệm, nhưng việc sử dụng máy khử rung tim trên bề mặt ướt vẫn an toàn.

Hỗ Trợ Sự Sống Nâng Cao

ALS và việc quản lý liên tục đối với người bệnh sau đuối nước sẽ phụ thuộc vào mức độ tổn thương của hệ hô hấp và tim mạch. Sự hiện diện của bất kỳ biểu hiện suy hô hấp (respiratory distress) nào hoặc kết quả nghe bệnh bất thường đều cần phải được áp dụng liệu pháp oxy (oxygen therapy). Việc bắt đầu cung cấp oxy bổ sung qua mặt nạ (face mask) có thể là đủ; tuy nhiên, tình trạng mệt mỏi tiến triển hoặc tình trạng hô hấp xấu đi, ngừng tim hoặc trạng thái ý thức bị thay đổi đòi hỏi phải bắt đầu áp dụng áp lực dương cuối kỳ thở ra (positive end-expiratory pressure – PEEP). Có thể thử nghiệm thông khí không xâm nhập (non-invasive ventilation) ở những người bệnh còn tỉnh táo. Quản lý đường thở có thể trở nên phức tạp do sự trào ngược (regurgitation) thành phần dịch dạ dày hoặc phù phổi, do đó, việc sử dụng các dụng cụ đường thở trên thanh môn (supraglottic airway) ít có khả năng hiệu quả và nên cân nhắc đặt nội khí quản (endotracheal intubation). Việc giải áp dạ dày (decompression of the stomach) thông qua ống thông mũi-dạ dày hoặc miệng-dạ dày chỉ nên được thực hiện khi đường thở đã được bảo vệ an toàn. Việc hút dịch phù phổi đang diễn tiến sau khi đặt nội khí quản nên được thực hiện một cách thận trọng vì điều này có thể cản trở sự thông khí và quá trình oxy hóa. Hít sặc nước và sự phá vỡ chất hoạt diện surfactant có thể làm suy giảm độ giãn nở của phổi, điều này có thể cản trở các nhịp thổi ngạt cứu viện và quá trình thông khí sau đó. Một cách tạm thời, các cài đặt mức áp lực đỉnh hít vào (peak inspiratory) cao hơn cho thông khí (ví dụ: 35 cmH2O (35 cmH2O)) có thể được yêu cầu trong quá trình thông khí cơ học (mechanical ventilation) trước khi thiết lập các chiến lược thông khí mở phổi (open lung ventilatory strategies). Cần thiết lập đường truyền tĩnh mạch (intravenous access), và tình trạng hạ huyết áp nên được kiểm soát bằng cách truyền tĩnh mạch nhanh (boluses) dung dịch tinh thể (crystalloid solution) và cân nhắc sử dụng hỗ trợ thuốc vận mạch (vasoactive support). Trong trường hợp ngừng tim, nhịp điệu cơ bản phổ biến nhất là hoạt động điện vô mạch (pulseless electrical activity – PEA) hoặc vô tâm thu (asystole). Việc điều chỉnh tình trạng giảm oxy máu cần được ưu tiên, tuy nhiên, nếu không hiệu quả, nên tuân theo phác đồ ALS thông thường. Trong trường hợp xảy ra nhịp nhanh thất (ventricular tachycardia – VT), cần xem xét các nguyên nhân cơ bản thay thế bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ (ischaemic heart disease) và hạ thân nhiệt (hypothermia). Tình trạng toan chuyển hóa (metabolic acidosis) xảy ra phổ biến và thường được kiểm soát thông qua sự bù trừ bằng thông khí; việc sử dụng natri bicarbonate một cách thường quy không được khuyến cáo.

Tình trạng hạ thân nhiệt thường gặp sau biến cố đuối nước và nên được quản lý thông qua cả các biện pháp làm ấm thụ động và chủ động; phải tuyệt đối tránh để xảy ra tình trạng tăng thân nhiệt (hyperthermia). Các nỗ lực hồi sức nên được tiếp tục ít nhất cho đến khi đạt được thân nhiệt bình thường (normothermia). Các cơn co giật (seizures) không nhất thiết chỉ ra một tiên lượng xấu; tuy nhiên, chúng có thể dẫn đến tổn thương não thứ phát (secondary brain injury) và nên được điều trị kịp thời. Các loại thuốc chống động kinh dự phòng không được yêu cầu khi không có co giật. Việc khảo sát các yếu tố khởi phát tiềm ẩn, hoặc các biến chứng xuất phát từ biến cố ngạt nước bao gồm khai thác bệnh sử (medical history) kỹ lưỡng và thăm khám để đánh giá các vấn đề y khoa tiềm ẩn, co giật, chấn thương, ngừng tim, độc học hoặc nhiễm độc nọc động vật (envenomation). Các khảo sát lâm sàng nên được định hướng bởi các yếu tố khởi phát có khả năng và có thể bao gồm khí máu và xét nghiệm máu toàn diện, điện tâm đồ (ECG) và men tim troponin, chụp cắt lớp vi tính (CT) não, X-quang ngực, sàng lọc độc chất và siêu âm tim. Tất cả các người bệnh có biểu hiện cần được hỗ trợ oxy nên được nhập viện, những người cần thông khí (lưu lượng cao, không xâm nhập hoặc xâm nhập) hoặc những người có bất kỳ sự tổn hại huyết động nào nên được xem xét nhập khoa Hồi sức tích cực (ICU).

Hồi sức cho nạn nhân đuối nước là bệnh nhi (paediatric) cũng tương tự như ở người lớn. Những điểm khác biệt chính bao gồm các biến thể tiêu chuẩn của hỗ trợ sự sống nâng cao cho trẻ em (advanced paediatric life support – APLS) và xu hướng dễ bị hạ đường huyết (hypoglycaemia) và hạ thân nhiệt cao hơn, đòi hỏi phải được nhận biết và quản lý sớm. Các trường hợp đuối nước ở trẻ em xảy ra ở những đứa trẻ biết bơi thành thạo đòi hỏi phải được đánh giá để tìm các vấn đề y khoa tiềm ẩn (ví dụ: co giật hoặc hội chứng QT kéo dài) và xem xét đến các tổn thương không phải do tai nạn (non-accidental injury). Trẻ lớn và thanh thiếu niên có nhiều khả năng đã tham gia vào các hành vi chấp nhận rủi ro (risk-taking behaviours).