Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 104. RỐI LOẠN THÂN NHIỆT

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 104. RỐI LOẠN THÂN NHIỆT

Thermal disorders
Stephen William Lam; Lisa-Marie Pereira; Richard Strickland
Oh’s Intensive Care Manual, 104, 1153-1167

ĐIỀU HOÀ NHIỆT ĐỘ BÌNH THƯỜNG

Loài người là động vật hằng nhiệt (endotherms) và có khả năng duy trì nhiệt độ lõi cơ thể (core body temperature – Tc) ổn định một cách đáng kinh ngạc trong một phạm vi nhiệt độ môi trường rộng lớn.

Quá trình sản sinh nhiệt có thể mang tính chất bắt buộc hoặc tuỳ ý. Sự sản sinh nhiệt bắt buộc diễn ra liên tục, phát sinh từ các quá trình thiết yếu cho sự sống còn của tế bào bao gồm tốc độ chuyển hoá cơ bản và tác dụng động lực học của thức ăn. Sự sản sinh nhiệt tuỳ ý diễn ra ngắt quãng, phát sinh từ quá trình sinh nhiệt trong mô mỡ nâu (brown adipose tissue) và hoạt động của cơ vân. Nhiệt được hấp thu từ môi trường nếu nhiệt độ môi trường vượt quá nhiệt độ trung bình của da, thường là khi nhiệt độ môi trường vượt quá 35°C. Nhiệt bị mất đi thông qua bức xạ, dẫn truyền, đối lưu và bay hơi từ mồ hôi và đường hô hấp, quá trình này có thể bị hạn chế bởi nhiệt độ hoặc độ ẩm môi trường cao. Một lượng nhiệt rất nhỏ bị mất qua nước tiểu và phân.

Cơ thể có hai khoang nhiệt mang tính khái niệm, một lớp vỏ bên ngoài bao gồm da và mỡ dưới da, và một phần lõi bên trong. Lớp vỏ cung cấp các tín hiệu truyền tới (feed-forward signals) cho phép cơ thể phản ứng với các tải lượng nhiệt. Các mô hình hiện tại về điều hoà nhiệt độ cho thấy nhiệt độ lõi (Tc) được duy trì trong một vùng giữa các ngưỡng hoặc ‘điểm cân bằng’ (balance point) bởi một loạt các vòng lặp phản ứng nhiệt (thermo-effector loops). Mặc dù có sự ức chế chéo lẫn nhau ở trung ương của các vòng lặp phản ứng nhiệt, khái niệm về một điểm chuẩn được điều hoà tập trung đã bị thay thế.

Sự cảm nhận nhiệt độ diễn ra ở da, các mô sâu và ở trung ương, cung cấp tín hiệu đầu vào hướng tâm cho các vòng lặp phản ứng nhiệt. Trong lớp trung bì và thượng bì, các kênh ion thụ thể điện thế cảm nhận nhiệt (thermo-TRP) được kích hoạt bởi cái lạnh hoặc nhiệt ở các ngưỡng khác nhau. Tín hiệu đầu vào từ các kênh này di chuyển qua hạch rễ lưng đến thân não, nơi các sợi thần kinh nhạy cảm với sự ấm áp phóng chiếu đến vùng dưới đồi trước thị giác (preoptic anterior hypothalamus), và các tế bào thần kinh nhạy cảm với cái lạnh phóng chiếu đến vùng dưới đồi sau (posterior hypothalamus). Các tín hiệu đầu vào hướng tâm tương tự có nguồn gốc từ hệ cơ sâu ngực – bụng, các mạch máu lớn và nhiều cơ quan. Trong não, tín hiệu đầu vào đến từ các tế bào thần kinh nhạy cảm với nhiệt độ ở vùng dưới đồi trước thị giác, các cơ quan quanh não thất (circumventricular organs – mạng lưới mao mạch bao quanh các trung tâm điều hoà nhiệt độ vùng dưới đồi), não giữa và tủy sống.

Khi tín hiệu đầu vào hướng tâm đạt đến ngưỡng, các vòng lặp phản ứng nhiệt được kích thích với kết quả là phản ứng toả nhiệt hoặc thu nhiệt thông qua các cơ chế hành vi, tự chủ hoặc nội tiết. Các phản ứng hành vi, dường như được thúc đẩy chủ yếu bởi tín hiệu đầu vào ngoại vi, nhìn chung mang lại hiệu quả năng lượng cao hơn, cung cấp mức độ điều hoà nhiệt độ lớn nhất và thường đón đầu những thay đổi đáng kể về nhiệt độ lõi (Tc). Nếu các phản ứng hành vi không đủ, sẽ có sự huy động của quy định tự chủ.

Các phản ứng tự chủ được đặc trưng bởi một ngưỡng, một độ khuếch đại và một đáp ứng tối đa (Hình 104.1). Nhiệt độ lõi (Tc) trên 37°C dẫn đến giãn mạch máu dưới da và đổ mồ hôi chủ yếu qua trung gian hệ cholinergic. Khi đi kèm với sự gia tăng thích hợp của cung lượng tim (khoảng 3 L/phút/°C, lên đến tối đa khoảng 13 L/phút), sự giãn mạch dẫn đến việc truyền nhiệt từ lõi ra da. Lưu lượng máu qua da có thể tăng từ tốc độ cơ bản là 0,2 L/phút lên đến 8 L/phút ở mức Tc khoảng 39,0°C với sự chuyển hướng thể tích máu và lưu lượng ra xa khỏi các khoang lõi và các cơ quan như ruột và thận. Tuy nhiên, các phản xạ duy trì thể tích máu và huyết áp được ưu tiên hơn so với điều hoà nhiệt độ; khả năng tăng cung lượng tim bị suy giảm sẽ làm hạn chế sự mất nhiệt do giãn mạch, và tình trạng mất nước làm giảm khả năng đổ mồ hôi.

Sự sụt giảm nhiệt độ lõi (Tc) khởi phát các phản ứng bảo tồn nhiệt ở ngưỡng khoảng 36,8°C bắt đầu với sự co mạch qua trung gian hệ giao cảm. Điều này có thể được tiếp nối, kể cả ở người lớn, bởi quá trình sinh nhiệt trong mô mỡ nâu nơi protein màng trong ty thể (uncoupling protein) khiến quá trình chuyển hoá tạo ra nhiệt thay vì adenosine triphosphate (ATP). Nếu nhiệt độ lõi tiếp tục giảm xuống khoảng 35,5°C, phản ứng run rẩy bắt đầu, mặc dù đây là một quá trình đòi hỏi quá trình chuyển hoá cao, ngưỡng và độ khuếch đại sẽ giảm đi nếu các cơ chất cho quá trình này không đầy đủ, như có thể xảy ra trong tình trạng giảm oxy máu hoặc hạ đường huyết. Phản ứng nội tiết bao gồm tăng tiết hormone giải phóng tuyến giáp, cortisol và adrenaline.

Sự biểu hiện của enzyme GABA decarboxylase ở tế bào thần kinh vùng trước thị giác kích thích sản xuất GABA, một chất dẫn truyền thần kinh ức chế quan trọng trong điều hoà nhiệt độ. GABA ức chế các tế bào thần kinh thúc đẩy sự sản sinh nhiệt, trong khi các tế bào thần kinh hệ GABAergic bị ức chế trong môi trường lạnh.

Hình 104.1. Sơ đồ minh hoạ các ngưỡng điều hoà nhiệt độ ở người không được gây mê và người được gây mê. Mỗi phản ứng có ngưỡng (giao điểm x) và độ khuếch đại riêng. Khoảng giữa các ngưỡng là khoảng cách giữa phản ứng lạnh đầu tiên (co mạch) và phản ứng ấm đầu tiên (đổ mồ hôi). (Từ Sessler DI. Perianaesthetic thermoregulation and heat balance in humans. FSAEB J. 1993 7:638-644.)

Kết quả cuối cùng là duy trì nhiệt độ lõi (Tc) ở mức khoảng 36,9 ± 0,4°C, với sự biến thiên theo nhịp sinh học từ 0,5°C – 1,0°C, đạt đỉnh vào buổi tối và thấp nhất vào khoảng 6 giờ sáng. Trẻ nhỏ có thể biểu hiện sự biến thiên trong ngày lớn hơn, và Tc có thể thay đổi giữa các giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt. Tuổi cao, chỉ số khối cơ thể thấp và suy giáp có liên quan đến nhiệt độ lõi thấp hơn. Bệnh lý ác tính huyết học và khối u đặc có thể liên quan đến Tc cao hơn hoặc thậm chí là sốt thông qua việc sản xuất trực tiếp các cytokine sinh nhiệt hoặc hoại tử khối u. Mặc dù Tc thông thường được duy trì trong một vùng hẹp giữa các ngưỡng, nhiệt độ da có thể thay đổi tuỳ theo nhiệt độ môi trường và lưu lượng máu qua da. Nhiệt độ có thể thay đổi giữa các cơ quan lõi bao gồm cả não bộ lên đến 1,5°C trong những giai đoạn mất hoặc tăng nhiệt độ nhanh chóng. Mặc dù Tc bình thường gần với giới hạn trên của sự sinh tồn, nó lại cao hơn rất nhiều so với giới hạn dưới.

Khả năng điều hoà nhiệt độ giảm dần ở người cao tuổi. Cả ngưỡng và khả năng tối đa đối với sự co mạch ngoại vi và sinh nhiệt đều giảm, sản lượng của tuyến mồ hôi và khả năng tăng lưu lượng máu qua da cũng vậy. Khi có khả năng, người cao tuổi bù đắp cho việc suy giảm khả năng điều hoà nhiệt độ tự chủ bằng các cơ chế hành vi, tuy nhiên, điều này có thể bị suy giảm do bệnh tật. Người cao tuổi có nhiệt độ lõi thấp hơn và giảm khả năng tạo ra cơn sốt.

Người bệnh trong khoa chăm sóc tích cực (intensive care unit – ICU) thường xuyên gặp các rối loạn về cả sản sinh nhiệt và mất nhiệt. Thuốc gây mê và thuốc nhóm opiate làm giảm đáng kể ngưỡng của phản ứng mất nhiệt theo cách thức phụ thuộc vào liều lượng. Ngưỡng cho sự co mạch dưới da có thể giảm xuống 34°C dưới tác dụng của thuốc gây mê (xem Hình 104.1); đáp ứng tối đa cũng bị giảm bởi một số loại thuốc, mặc dù độ khuếch đại không thay đổi. Các loại thuốc an thần, thuốc cường giao cảm, thuốc hệ cholinergic và thuốc ức chế thần kinh cơ, sự bộc lộ cơ thể, truyền dịch tĩnh mạch, suy giảm chức năng thần kinh hoặc tim mạch và sự thiếu hụt cơ chất cho quá trình sinh nhiệt là những yếu tố phổ biến ở người bệnh ICU có thể ảnh hưởng đến sự cân bằng nhiệt độ.

ĐO LƯỜNG NHIỆT ĐỘ LÕI

Nhiệt độ của máu tưới máu cho vùng dưới đồi được coi là điểm tham chiếu cho nhiệt độ lõi (Tc), có thể được đo lường bằng cách đặt ống thông hành tĩnh mạch cảnh (jugular venous bulb – JVB). Điều này được ước lượng chính xác nhất bởi một nhiệt kế nội mạch chẳng hạn như ống thông động mạch phổi (pulmonary artery catheter – PAC).

Trong quá trình thay đổi nhiệt độ nhanh chóng, nhiệt độ JVB được xấp xỉ sát sao với các phép đo của PAC ngoại trừ trong, và khoảng 10 phút sau khi truyền nhanh dung dịch qua đường tĩnh mạch.