SỔ TAY NHI KHOA HARRIET LANE – BỆNH VIỆN JOHNS HOPKINS (ẤN BẢN 24, 2026)
Chủ biên:Tolulope Fatola, Jillian Heckman, and Nathaniel J. Silvestri | Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng.
Bản dịch được chia sẻ hoàn toàn vì mục đích phi lợi nhuận. Nghiêm cấm thương mại hoá bản dịch của cuốn sách này dưới bất kỳ hình thức nào.

CHƯƠNG 13. DI TRUYỀN HỌC: DI TRUYỀN LÂM SÀNG VÀ HÓA SINH

Genetics: Clinical and Biochemical Genetics
Victor Wang, MD, PhD; Sophie Wilkins, MD, PhD
Harriet Lane Handbook, The, Chapter 13, 349-375.e6

I. CHUYỂN HOÁ (METABOLISM)

A. Biểu hiện lâm sàng của bệnh lý chuyển hoá (Clinical Presentation of Metabolic Disease)

1. Bệnh lý chuyển hóa (metabolic disease) có thể được phân loại thành các nhóm chính.
2. Khi cân nhắc một chẩn đoán cụ thể, bác sĩ cần tiến hành khám thực thể toàn diện kết hợp với khai thác bệnh sử chi tiết của bệnh nhân. Bệnh sử cần bao gồm các thông tin về quá trình thụ thai, thai kỳ, các xét nghiệm chẩn đoán và sàng lọc trước sinh, quá trình sinh nở, sự tăng trưởng và phát triển sau sinh, cùng với tiền sử gia đình ba thế hệ được thể hiện dưới dạng sơ đồ phả hệ (pedigree) (Hình điện tử 13.1). Tiền sử gia đình có thể ghi nhận các trường hợp họ hàng gần tử vong với các bệnh cảnh tương tự (có thể bị chẩn đoán nhầm là “nhiễm trùng huyết” hoặc “Hội chứng tử vong đột ngột ở trẻ sơ sinh” (Sudden Infant Death Syndrome – SIDS)).
3. Cần duy trì sự nghi ngờ cao trên lâm sàng, do các xét nghiệm thường quy có thể không bộc lộ bất thường và các triệu chứng khởi phát ban đầu (như lừ đừ hoặc bú kém) thường không đặc hiệu. Cần đặc biệt cảnh giác đối với một trẻ sinh đủ tháng nhập viện vì “nhiễm trùng huyết” nhưng không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào.
4. Chương trình sàng lọc sơ sinh thường quy (xem Phần II) nhằm phát hiện nhiều rối loạn chuyển hóa (metabolic disorders) trước khi triệu chứng lâm sàng khởi phát. Tuy nhiên, danh mục bệnh được sàng lọc có sự khác biệt giữa các bang và không phải quốc gia nào cũng thực hiện. Do đó, bác sĩ cần duy trì sự nghi ngờ cao trên lâm sàng nếu bệnh cảnh có dấu hiệu đáng lo ngại.

Bảng 13.1. Phân loại chung các bệnh lý chuyển hoá.

Hộp 13.1. Khi nào cần nghi ngờ bệnh lý chuyển hoá.

B. Đánh giá (Evaluation)

1. Các xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu: Bảng xét nghiệm chuyển hóa toàn diện, đo đường huyết tại giường (point-of-care blood glucose), khí máu tĩnh mạch (venous blood gas – VBG), nồng độ amoniac (cần lưu ý các kết quả dương tính giả do thời gian buộc garo quá lâu, trẻ quấy khóc vật vã, không bảo quản mẫu trong đá lạnh, hoặc chậm trễ trong khâu vận chuyển mẫu), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi có công thức bạch cầu, và tổng phân tích nước tiểu.
2. Đánh giá chuyên sâu tiếp theo đối với bệnh lý chuyển hoá:a. Hội chẩn bác sĩ chuyên khoa Di truyền, lý tưởng nhất là người được đào tạo chuyên sâu về di truyền hóa sinh.

   b. Một bộ xét nghiệm đánh giá chuyển hóa cơ bản bao gồm: các axit amin trong huyết tương (plasma amino acids – PAAs), các axit hữu cơ trong nước tiểu (urine organic acids – UOAs), hồ sơ acylcarnitine (acylcarnitine profile), định lượng carnitine trong huyết tương (dạng tự do và toàn phần), và lactate. Chỉ số pyruvate được sử dụng để tính toán tỷ lệ lactate/pyruvate nhưng có thể khó đo lường một cách chính xác và yêu cầu phải loại bỏ protein (deproteinization) ngay khi thu thập mẫu. Có thể chỉ định thêm các xét nghiệm hóa sinh chuyên sâu dựa trên các chẩn đoán phân biệt cụ thể, thường được kết hợp với các xét nghiệm phân tử/di truyền (xem Phần IV).

3. Các xét nghiệm bổ sung trong những tình huống cụ thể:a. Toan chuyển hóa (Metabolic acidosis) (Hình 13.1): Xét nghiệm β-hydroxybutyrate, acetoacetate.

   b. Tăng amoniac máu (Hyperammonemia) (Hình 13.2): Xét nghiệm axit orotic trong nước tiểu.

   c. Hạ đường huyết (Hypoglycemia) (Hình 13.3): Lấy mẫu ngay tại thời điểm hạ đường huyết để xét nghiệm đường (glucose), insulin, hormone tăng trưởng (growth hormone), cortisol, axit béo tự do (free fatty acids), β-hydroxybutyrate (xem Chương 10). Kiểm tra nồng độ cortisol, lactate lúc đói và sau ăn, ceton trong nước tiểu, và creatine.

   d. Co giật ở trẻ sơ sinh (Neonatal seizures): Xét nghiệm các axit amin trong dịch não tủy (cerebrospinal fluid – CSF) và huyết tương, tỷ lệ glucose dịch não tủy/huyết thanh, các chất dẫn truyền thần kinh trong dịch não tủy và huyết thanh, lactate trong dịch não tủy và huyết tương, các axit béo chuỗi rất dài trong huyết tương, axit uric trong huyết thanh, và sulfit trong nước tiểu. Cân nhắc điều trị thử nghiệm bằng pyridoxine, sau đó là pyridoxal phosphate (dạng hoạt động) nếu thử nghiệm ban đầu không hiệu quả và có sự nghi ngờ cao trên lâm sàng đối với bệnh động kinh đáp ứng với pyridoxine (pyridoxine-responsive epilepsy).

Hình điện tử 13.1. Xây dựng sơ đồ phả hệ (Pedigree construction).

Hình 13.1. Đánh giá tình trạng toan chuyển hoá có tăng chỉ số khoảng trống anion.

Hình 13.2. Đánh giá tình trạng tăng amoniac máu.

Hình 13.3. Đánh giá tình trạng hạ đường huyết.