Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 14. XÁC ĐỊNH TỬ VONG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 14. XÁC ĐỊNH TỬ VONG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

The determination of death in ICU
Ian Thomas; Stewart Moodie
Oh’s Intensive Care Manual, 14, 109-116

TỔNG QUAN

Tử vong mang theo những ý nghĩa sâu sắc về mặt xã hội, văn hóa, pháp lý và y học, do đó bác sĩ phải xác định cái chết một cách chính xác, đáng tin cậy và chắc chắn tuyệt đối. Giới y khoa cần vạch ra một ranh giới rõ ràng giữa sự sống và cái chết để xác định thời điểm một người mất đi các quyền cá nhân, thời điểm di chúc bắt đầu có hiệu lực, lúc các nỗ lực duy trì sự sống có thể dừng lại, thời điểm có thể hiến tặng mô và tạng, tiến hành an táng hoặc hỏa táng, cũng như tổ chức các nghi lễ tôn giáo hay xã hội đánh dấu sự kết thúc của một đời người.

Các trạng thái sinh học “sống” và “chết” hoàn toàn độc lập và không thể tồn tại song song. Nối liền hai trạng thái này là quá trình hấp hối, đặc trưng bởi sự mất dần chức năng tế bào. Đích đến cuối cùng của quá trình này là cái chết, mặc dù việc xác định chính xác thời điểm tử vong sẽ phụ thuộc vào sự đồng thuận của xã hội dựa trên những hiểu biết khoa học và có thể thay đổi tùy theo hệ thống pháp luật của từng quốc gia.

Trong lịch sử, để xác định một cá nhân đã tử vong, con người chỉ cần chờ đợi một khoảng thời gian đủ dài cho đến khi xuất hiện các dấu hiệu cơ thể đồng nghĩa với cái chết, chẳng hạn như co cứng tử thi (rigor mortis), thối rữa (putrefaction) và phân hủy (decomposition). Khi sự hiểu biết về sinh học con người tiến bộ hơn, các bác sĩ nhận ra rằng họ có thể xác định cái chết bằng cách xác nhận sự khởi phát đồng thời của tình trạng ngừng thở liên tục, mất mạch, mất ý thức và mất phản xạ. Ba yếu tố này đại diện cho sự mất hoàn toàn chức năng tuần hoàn, hô hấp và não bộ. Y học thấu hiểu rằng sự ngừng vĩnh viễn của bất kỳ chức năng nào trong ba chức năng sinh tồn phụ thuộc lẫn nhau này chắc chắn sẽ kéo theo sự mất đi của hai chức năng còn lại, dẫn đến cái chết của một cá nhân. Bác sĩ chỉ cần khẳng định chắc chắn ba chức năng sinh tồn này đã ngừng hoạt động hoàn toàn để xác nhận một người đã tử vong.

Tuy nhiên, những tiến bộ vượt bậc của công nghệ y khoa, bao gồm thở máy, hồi sức tim phổi và oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (extracorporeal membrane oxygenation – ECMO), đã giúp bác sĩ duy trì được hệ thống tuần hoàn và hô hấp trong khi lẽ ra chúng đã ngừng hoạt động vĩnh viễn. Những công nghệ này đã phá vỡ vĩnh viễn sự phụ thuộc lẫn nhau của ba chức năng sinh tồn, dẫn đến một thực tế là đối với những bệnh nhân mất chức năng não hoàn toàn và vĩnh viễn, bác sĩ vẫn có thể duy trì hệ tuần hoàn và hô hấp của họ gần như vô thời hạn. Tiêu chuẩn xác định tử vong trong lịch sử, vốn đòi hỏi sự ngừng hoạt động vĩnh viễn của cả chức năng tuần hoàn, hô hấp và não bộ, nay đã không còn phù hợp. Để giải quyết nghịch lý này và thừa nhận rằng những chức năng cốt lõi tạo nên sự tồn tại của con người đều bắt nguồn từ não bộ, giới chuyên môn đã thống nhất rằng sự mất vĩnh viễn chức năng não đồng nghĩa với cái chết của một cá nhân, bất kể hệ thống tuần hoàn và hô hấp đang được hỗ trợ bằng công nghệ nhân tạo. Khái niệm này ngày càng được chấp nhận rộng rãi và y học hiện đại định nghĩa cái chết của con người là “sự mất hoàn toàn và vĩnh viễn chức năng não, được biểu hiện bằng tình trạng hôn mê không đáp ứng, kèm theo mất khả năng nhận thức, mất các phản xạ thân não và mất khả năng tự thở”. Trước đây thường được gọi là “chết não” (brain death) hoặc “chết thân não” (brainstem death), định nghĩa tử vong này đánh dấu một sự chuyển dịch rõ ràng từ quan điểm dựa trên cấu trúc giải phẫu sang quan điểm dựa trên sự mất vĩnh viễn các chức năng đặc thù, vốn là hậu quả của tình trạng mất vĩnh viễn tuần hoàn đến não sau ngừng tuần hoàn, hoặc do một tổn thương não nguyên phát thảm khốc. Định nghĩa này tiếp tục giúp chúng ta hiểu rõ cách xác định cái chết thông qua các tiêu chuẩn tuần hoàn (determination of death by circulatory criteria – DCC) hoặc tiêu chuẩn thần kinh (determination of death by neurological criteria – DNC). Bất cứ khi nào bác sĩ có nghi ngờ trên lâm sàng rằng bệnh nhân đã tử vong, họ phải luôn xác định tử vong theo tiêu chuẩn tuần hoàn hoặc tiêu chuẩn thần kinh, bất kể bệnh nhân có tiềm năng hiến tạng hay không.

XÁC ĐỊNH TỬ VONG THEO TIÊU CHUẨN TUẦN HOÀN

Sau khi ngừng tuần hoàn, dòng máu nuôi não mất đi nhanh chóng dẫn đến sự ngừng trệ mọi hoạt động và chức năng của não bộ. Do đó, sự ngừng tuần hoàn vĩnh viễn đóng vai trò như một dấu ấn thay thế (surrogate marker) cho sự mất chức năng não. Vì chức năng não không thể tự hồi phục nếu bác sĩ không khôi phục lại tuần hoàn và tưới máu, họ có thể xác định cái chết một cách chắc chắn một khi khoảng thời gian mà khả năng tuần hoàn tự phục hồi (autoresuscitation) đã trôi qua, với điều kiện bác sĩ không thực hiện bất kỳ can thiệp nào có khả năng khôi phục tuần hoàn não sau thời điểm này.

Nói một cách khác, việc mất tuần hoàn chắc chắn sẽ dẫn đến sự ngừng hoạt động của chức năng não, ban đầu là ngừng vĩnh viễn (không có khả năng tự phục hồi) và sau đó là không thể đảo ngược (không thể khôi phục lưu lượng máu não và tưới máu não bằng bất kỳ can thiệp nào). Khoảng thời gian từ lúc bắt đầu ngừng tuần hoàn cho đến khi bác sĩ có thể tự tin khẳng định khả năng tự phục hồi tuần hoàn đã trôi qua hiện vẫn chưa được xác định rõ ràng và sẽ tuân theo các hướng dẫn y khoa tại từng địa phương, mặc dù y văn chấp nhận rộng rãi mốc thời gian tối thiểu là 5 phút. Con số này dựa trên khoảng thời gian dài nhất từng được ghi nhận sau khi ngừng tuần hoàn mà hoạt động của tim tự phục hồi trở lại, là 4 phút 20 giây. Cần lưu ý rằng, khoảng thời gian 5 phút này chỉ áp dụng sau khi bác sĩ rút bỏ liệu pháp duy trì sự sống và không áp dụng sau khi chấm dứt nỗ lực hồi sức tim phổi, vì thực tế lâm sàng đã báo cáo những trường hợp tuần hoàn tự phục hồi lên đến 10 phút sau khi ngừng các biện pháp hồi sức. Trong trường hợp bệnh nhân đang được theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn, bác sĩ xác định sự khởi phát ngừng tuần hoàn là sự khởi phát của vô tâm thu cơ học (mechanical asystole), được chứng minh bằng sự vắng mặt của sóng mạch đập trên biểu đồ đường truyền động mạch (đang hoạt động tốt). Bác sĩ không nhất thiết phải cần đến điện tâm đồ (electrocardiogram – ECG) đẳng điện, miễn là hoạt động điện tim không đi kèm với bất kỳ hình thức phục hồi tuần hoàn nào, được minh chứng qua sự vắng mặt liên tục của sóng mạch đập trên đường truyền động mạch. Trong trường hợp không theo dõi huyết áp xâm lấn, bác sĩ cần một khoảng thời gian vô tâm thu điện học kéo dài liên tục 5 phút để xác nhận sự mất tuần hoàn vĩnh viễn. Trong trường hợp bệnh nhân không có cả theo dõi huyết áp xâm lấn lẫn điện tâm đồ và không có kế hoạch hiến tạng, bác sĩ chỉ có thể xác nhận sự mất tuần hoàn vĩnh viễn thông qua thăm khám lâm sàng (mất tiếng tim và/hoặc mất mạch trung tâm).

XÁC ĐỊNH TỬ VONG THEO TIÊU CHUẨN THẦN KINH

Vào những năm 1950, giới y khoa nhận ra rằng ở những bệnh nhân đã mất chức năng não vĩnh viễn, bác sĩ vẫn có thể duy trì chức năng tuần hoàn và hô hấp của họ nhờ sử dụng các công nghệ y tế mới phát triển. Mollaret và Goulon mô tả trạng thái lâm sàng này lần đầu tiên vào năm 1959 với tên gọi ‘le coma depassé’ (tình trạng vượt quá hôn mê), đặc trưng bởi tình trạng hôn mê ngừng thở không đáp ứng, biến nhiệt (poikilothermia), mất phản xạ thân não (brainstem areflexia) và sự vắng mặt của mọi hoạt động trên điện não đồ (electroencephalogram – EEG). Năm 1968, một ủy ban đặc biệt của Trường Y khoa Harvard đã kêu gọi y giới xác nhận tử vong theo tiêu chuẩn thần kinh cho những bệnh nhân rơi vào trạng thái ‘hôn mê không thể đảo ngược’, từ đó cho phép bác sĩ rút bỏ thiết bị hỗ trợ hô hấp cơ học và, khi có sự cho phép phù hợp, tiến hành thu nhận các cơ quan nội tạng cho mục đích cấy ghép. Báo cáo mang tính ảnh hưởng sâu sắc này đã thúc đẩy nhiều quốc gia trên thế giới áp dụng các tiêu chuẩn thần kinh vào việc xác định tử vong, mặc dù vẫn tồn tại sự đa dạng trong một số khía cạnh của quy trình.

SỰ KHÁC BIỆT QUỐC TẾ TRONG VIỆC XÁC ĐỊNH TỬ VONG THEO TIÊU CHUẨN THẦN KINH

Ở những quốc gia đã xây dựng bộ tiêu chuẩn xác định tử vong theo tiêu chuẩn thần kinh, các nguyên tắc chung đều tương tự nhau. Sự khác biệt chỉ nằm ở các điều kiện tiên quyết cần phải thỏa mãn, quy trình chính xác khi thăm khám dây thần kinh sọ, các yêu cầu của nghiệm pháp ngừng thở và sự cần thiết phải thực hiện các xét nghiệm phụ trợ. Một sự đồng thuận quốc tế đang dần hình thành thông qua các sáng kiến như ‘Dự án Chết Não Toàn Cầu’ (The World Brain Death Project). Sự đồng thuận dựa trên bằng chứng này tạo điều kiện cho các quốc gia chưa có hướng dẫn chuyên môn chính thức có thể áp dụng các tiêu chuẩn thống nhất, đồng thời nâng cao mức độ tin tưởng của cả công chúng lẫn giới chuyên môn vào việc chấp nhận kết luận tử vong theo tiêu chuẩn thần kinh.

CÁC NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG VIỆC XÁC ĐỊNH TỬ VONG THEO TIÊU CHUẨN THẦN KINH

Bác sĩ nên luôn tiến hành xác định tử vong theo tiêu chuẩn thần kinh khi có nghi ngờ lâm sàng, bất kể bệnh nhân có khả năng hiến tạng hay không. Phần lớn các quốc gia đã theo bước Hoa Kỳ, Vương quốc Anh, Úc, New Zealand và Canada trong việc chỉ định khám lâm sàng là quy trình ưu tiên hàng đầu để xác định tử vong theo tiêu chuẩn thần kinh. Ba bước tuần tự nhưng có tính phụ thuộc lẫn nhau cấu thành nên bộ tiêu chí chẩn đoán bao gồm: thỏa mãn các điều kiện tiên quyết thiết yếu, loại trừ các nguyên nhân gây hôn mê và ngừng thở có thể đảo ngược, và cuối cùng là xác nhận trên lâm sàng tình trạng hôn mê không đáp ứng, mất phản xạ thân não và ngừng thở. Mặc dù bước thứ ba (khám lâm sàng) đóng vai trò chứng minh sự vắng mặt của chức năng thân não, nhưng chính hai bước đầu tiên mới là yếu tố quyết định tính vĩnh viễn và đòi hỏi bác sĩ phải có trình độ chuyên môn cao hơn để phân tích.

Điều Kiện Tiên Quyết

Tình trạng hôn mê và ngừng thở của bệnh nhân phải bắt nguồn từ một tổn thương não thảm khốc đã rõ nguyên nhân. Việc xác định nguyên nhân tổn thương cấu trúc gây ra hôn mê là đặc biệt quan trọng, vì tình trạng mất các phản xạ thân não cũng có thể xuất hiện trong các bệnh lý khác, bao gồm cả trường hợp dùng thuốc quá liều. Bác sĩ xác lập điều này thông qua bệnh sử lâm sàng và kết quả xác nhận bằng chẩn đoán hình ảnh thần kinh về một tổn thương não nghiêm trọng.

Tính vĩnh viễn đòi hỏi một khoảng thời gian theo dõi đầy đủ sau khi bệnh nhân mất đi phản xạ thân não cuối cùng, trước khi bác sĩ bắt tay vào tiến hành các thử nghiệm lâm sàng. Trong trường hợp chấn thương sọ não thảm khốc hoặc xuất huyết nội sọ, khoảng thời gian này có thể ngắn đến mức 4 giờ, mặc dù nó thay đổi tùy theo từng quốc gia. Nhìn chung, nếu bản chất của tổn thương là bệnh lý não do thiếu oxy – thiếu máu cục bộ (hypoxic-ischaemic encephalopathy), giới y khoa thường kéo dài khoảng thời gian này lên 24 giờ, mặc dù một lần nữa, quy định này vẫn có sự khác biệt giữa các quốc gia.