Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 2. HỆ THỐNG PHẢN ỨNG NHANH: CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỆNH NẶNG NGOÀI KHU VỰC CHĂM SÓC TÍCH CỰC

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 2. HỆ THỐNG PHẢN ỨNG NHANH:
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỆNH NẶNG NGOÀI KHU VỰC CHĂM SÓC TÍCH CỰC

Rapid response systems: care of critically ill patients outside of critical care
John Robert Welch; Christian Peter Subbe
Oh’s Intensive Care Manual, Chapter 2, 10-15

CÁC NGUYÊN TẮC CỐT LÕI

BỐI CẢNH

Nhiều quốc gia trên toàn thế giới đã phát triển các dịch vụ hỗ trợ bệnh nhân suy sụp bên ngoài khu vực chăm sóc tích cực. Sự phát triển này diễn ra trong bối cảnh đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân nhập viện có sự thay đổi, cách thức hoạt động của các nhóm lâm sàng chuyển biến và an toàn chăm sóc được chú trọng nhiều hơn. Bệnh nhân nhập viện ngày nay thường lớn tuổi hơn, già yếu hơn (frailer) và mắc các bệnh lý phức tạp hơn, trong khi lại có áp lực phải rút ngắn thời gian nằm viện so với những thập kỷ trước. Độc lập với hệ thống chăm sóc sức khỏe, các đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) có số lượng giường bệnh hạn chế và thường xuyên trong tình trạng quá tải. Hậu quả là, nhiều bệnh nhân nguy cơ cao vẫn phải nằm lại ở những khoa phòng có nhân viên thiếu kinh nghiệm quản lý bệnh nặng. Các nhiệm vụ quan trọng, chẳng hạn như đo dấu hiệu sinh tồn, thường được giao cho nhân viên chưa qua đào tạo bài bản, những người có thể không hiểu hết ý nghĩa của các chỉ số bất thường. Các bác sĩ tuyến dưới (junior doctors) có thể chưa được trang bị đầy đủ kỹ năng để cấp cứu bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc (co-morbidities) phức tạp, làm việc nhóm đa chuyên khoa, bàn giao ca và thực hiện các nhiệm vụ quan trọng khác liên quan đến an toàn người bệnh. Thêm vào đó, nhiều bệnh viện sử dụng nhân viên tạm thời, những người khó có thể đảm bảo tính liên tục và khả năng làm việc nhóm cần thiết cho quá trình chăm sóc hiệu quả.

Khi so sánh kết cục của những bệnh nhân chuyển vào ICU từ khoa cấp cứu (emergency department), phòng mổ/khu vực hồi tỉnh (operating theatre/recovery area), hoặc các khoa phòng thông thường (wards), số liệu cho thấy bệnh nhân đến từ các khoa phòng có tỷ lệ tử vong cao nhất. Việc điều trị dưới mức tối ưu (suboptimal treatment) thường xuyên xảy ra trước khi bệnh nhân được chuyển đến ICU và có liên quan mật thiết đến các kết cục tồi tệ hơn. Một phân tích về các ca tử vong trong bệnh viện từ cơ sở dữ liệu quốc gia chỉ ra rằng ‘loại sự cố phổ biến nhất là không hành động hoặc không nhận biết được tình trạng suy sụp’ (failure to act on or recognise deterioration). Quan trọng hơn, sự khác biệt về tỷ lệ tử vong có thể xuất phát từ sự khác biệt trong chất lượng chăm sóc chứ không đơn thuần do bản thân bệnh nhân. Những bệnh nhân trải qua giai đoạn bất ổn kéo dài trước khi nhận được sự can thiệp y tế hiệu quả được cho là nạn nhân của sự ‘thất bại trong việc cứu chữa’ (failure to rescue). Những thất bại này diễn ra rất phổ biến: trong một đánh giá cấp quốc gia về những bệnh nhân sau đó được chuyển đến ICU, nhiều người đã bị bất ổn sinh lý kéo dài lên đến 72 giờ. Thực tế, một báo cáo đánh giá 1000 ca tử vong tại 10 bệnh viện ở Vương quốc Anh đã kết luận rằng, nhân viên y tế có thể ngăn chặn 52 ca tử vong (chiếm tỷ lệ từ 50% trở lên), mặc dù hầu hết các trường hợp này là bệnh nhân cao tuổi, già yếu và có tiên lượng sống dưới một năm. Những bệnh nhân có nguy cơ khác bao gồm những người mới xuất viện từ phòng mổ sau cuộc phẫu thuật lớn hoặc từ ICU; khoảng một phần tư tổng số ‘ca tử vong liên quan đến chăm sóc tích cực’ xảy ra sau khi bệnh nhân chuyển trở lại khoa phòng.

Những thất bại trong việc cứu chữa có thể phân loại thành: không ghi nhận các dấu hiệu sinh tồn quan trọng về mặt an toàn, không nhận biết, không báo cáo, không phản ứng và không lặp lại liên tục quá trình theo dõi bệnh nhân.

CÁC NHÓM TIẾP CẬN CHĂM SÓC TÍCH CỰC, ĐỘI CẤP CỨU Y TẾ VÀ ĐỘI PHẢN ỨNG NHANH

Khái niệm về các nhóm tiếp cận chăm sóc tích cực (Critical Care Outreach Teams – CCOTs), đội phản ứng nhanh (Rapid Response Teams – RRTs) hoặc đội cấp cứu y tế (Medical Emergency Teams – METs) nhằm cung cấp ‘chăm sóc tích cực không vách ngăn’ bắt nguồn từ Úc, lan rộng sang Vương quốc Anh và đã trở thành tiêu chuẩn chăm sóc tại khu vực Bắc Mỹ cùng nhiều quốc gia Châu Âu. Hiện nay, mô hình này cũng được triển khai ở Trung Đông, Viễn Đông, Trung và Nam Mỹ, đồng thời được pháp luật quy định bắt buộc ở các khu vực như Nhật Bản và Hà Lan. Mục đích cốt lõi là đảm bảo ‘sự công bằng trong chăm sóc đối với tất cả các bệnh nhân bệnh nặng bất kể vị trí của họ’.

Các METs lần đầu tiên ra mắt tại Úc vào những năm 1990, thường bao gồm các bác sĩ nội trú chăm sóc tích cực (critical care residents) và bác sĩ chuyên khoa (medical registrars). Bất kỳ nhân viên y tế nào cũng có thể trực tiếp kích hoạt các đội này, bỏ qua hệ thống cấp bậc truyền thống của bệnh viện. METs đã mở rộng vai trò của đội cấp cứu ngừng tim (cardiac arrest team) để bao phủ cả giai đoạn trước khi ngừng tim (pre-arrest period), thường sử dụng các tiêu chí gọi đội dựa trên sự rối loạn của các chỉ số sinh lý hoặc mối lo ngại từ phía nhân viên y tế. Tại Vương quốc Anh, một cuộc đánh giá về các dịch vụ chăm sóc tích cực vào năm 2000 đã thúc đẩy việc tăng cường tài trợ và thành lập các CCOTs do các điều dưỡng chăm sóc tích cực đảm nhiệm vai trò chủ chốt. Các dịch vụ tương tự sau đó xuất hiện ở Canada, Hà Lan, New Zealand và Hoa Kỳ, dưới sự định hướng của Viện Cải thiện Chăm sóc Sức khỏe (Institute for Healthcare Improvement) với trọng tâm xây dựng một ‘hệ thống phản ứng nhanh’ (Rapid Response System – RRS) hoàn chỉnh. Điều này nhấn mạnh nguyên tắc rằng các hệ thống chăm sóc phối hợp, toàn diện là điều kiện tiên quyết để phòng tránh hiệu quả tình trạng thất bại trong việc cứu chữa.

Hệ thống phản ứng nhanh (RRS) có thể được chia thành các thành phần sau:

• Một nhánh hướng tâm (afferent component) được thiết kế để đảm bảo quá trình nâng mức chăm sóc (escalation) diễn ra kịp thời cho bệnh nhân suy sụp – thường sử dụng các giá trị sinh lý đã được thống nhất làm yếu tố khởi phát (trigger) để kích hoạt phản ứng – hay nhánh ly tâm (efferent component)
• Một nhánh ly tâm (efferent component) bao gồm một cá nhân hoặc nhóm các bác sĩ lâm sàng có khả năng can thiệp nhanh chóng trước tình trạng suy sụp của bệnh nhân
• Các cấu trúc kiểm toán (audit), quản trị và hành chính để giám sát và tổ chức dịch vụ cũng như quy trình vận hành của dịch vụ đó.

Thuật ngữ mô tả các hệ thống RRS hiện chưa có sự thống nhất chung. Tuy nhiên, METs thường do bác sĩ lãnh đạo, trong khi CCOTs và RRTs thường do điều dưỡng lãnh đạo, nhưng cũng có thể bao gồm các chuyên gia y tế đồng minh (allied health professionals) và các bác sĩ. Hầu hết các đội đều phản hồi các cuộc gọi từ nhân viên khoa phòng khi các ngưỡng khởi phát sinh lý (physiological triggers) bị phá vỡ. Mặc dù vậy, một số đội còn hoạt động chủ động, thường xuyên thăm khám các bệnh nhân có nguy cơ đã được xác định từ trước, chẳng hạn như những bệnh nhân vừa xuất khoa từ ICU. Mục tiêu của một hệ thống RRS là giảm thiểu số ca nhập viện chăm sóc tích cực có thể phòng tránh được, đảm bảo chuyển tuyến kịp thời đến ICU khi cần thiết, tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân trở lại khoa phòng an toàn, chia sẻ các kỹ năng chăm sóc tích cực, đồng thời cải thiện giao tiếp cũng như kiến thức về tình trạng suy sụp cấp tính trong toàn bệnh viện. Một số đội còn cung cấp dịch vụ hỗ trợ bệnh nhân và gia đình họ sau khi xuất viện (Hộp 2.1).

Các hệ thống RRS đã phơi bày những lỗ hổng trong việc chăm sóc bệnh nhân tại khoa phòng, đồng thời góp phần thay đổi đáng kể thái độ ứng xử đối với các bệnh nhân có nguy cơ. Chúng đóng vai trò then chốt trong việc cải thiện công tác theo dõi tại khoa phòng và phổ biến các kỹ năng chăm sóc tích cực. Hiện nay đã có những báo cáo lâm sàng cho thấy lợi ích rõ rệt đối với từng cá nhân, cùng với ngày càng nhiều bằng chứng khoa học chứng minh sự cải thiện trong khả năng nhận diện bệnh nhân có nguy cơ; thể hiện qua việc giảm thời gian nằm viện, giảm số ca ngừng tim, giảm số ca nhập viện ngoài dự kiến vào khu vực chăm sóc tích cực, cũng như giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Một thử nghiệm ngẫu nhiên về việc triển khai theo từng giai đoạn một dịch vụ tiếp cận 24 giờ cho 16 khoa tại một bệnh viện đa khoa tuyến cuối ở Vương quốc Anh đã ghi nhận những kết quả tích cực. Nhóm tiếp cận thường xuyên theo dõi các bệnh nhân xuất khoa từ khu chăm sóc tích cực về các khoa phòng và xem xét các trường hợp chuyển tuyến (referrals) do nhân viên khoa phòng quan ngại hoặc thông qua việc sử dụng thang điểm cảnh báo sớm (early warning score – EWS). Kết quả cho thấy sự sụt giảm đáng kể về mặt thống kê đối với tỷ lệ tử vong tại các khoa phòng áp dụng dịch vụ này. Ngược lại, một thử nghiệm ngẫu nhiên, tiến cứu với quy mô lớn về các nhóm MET ở Úc lại không ghi nhận sự cải thiện nào về tình trạng ngừng tim, nhập viện ICU ngoài dự kiến hay tử vong đột ngột so với các bệnh viện đối chứng (control hospitals) trong phân tích chính. Tuy nhiên, một phân tích phụ lại chỉ ra kết cục được cải thiện ở hầu hết các bệnh viện trong cả nhóm can thiệp và nhóm chứng, với sự cải thiện rõ rệt nhất ở những bệnh viện có hiệu suất ban đầu thấp nhất. Nghiên cứu này vạch trần những thiếu sót trong việc xác định và chăm sóc bệnh nhân mắc bệnh nặng, từ đó rút ra kết luận quan trọng: cần thiết phải áp dụng cách tiếp cận toàn hệ thống để nhận diện và phản ứng kịp thời, đồng thời cần có thời gian để tạo ra sự thay đổi đáng kể trên toàn bộ bệnh viện.

Một nghiên cứu chuỗi thời gian gián đoạn (interrupted time series study) trên gần 10 triệu bệnh nhân tại 232 bệnh viện đã mô tả sự giảm dần của tình trạng thất bại trong việc cứu chữa, số ca ngừng tim và tử vong ngay từ giai đoạn đầu, nhưng đối với nhóm bệnh nhân thuộc các chẩn đoán có tỷ lệ tử vong thấp, kết cục tốt hơn chỉ đạt được trong những năm sau đó.

Một số nghiên cứu đã chứng minh mối tương quan nghịch biến giữa số lượng cuộc gọi đến RRS và tỷ lệ ngừng tim (hay còn gọi là ‘Liều lượng MET’). Điều này có thể phản ánh sự cải thiện trong việc đánh giá bệnh nhân, việc thực hiện các y lệnh Không-Cố-Gắng-Hồi-Sức (Do-Not-Attempt-Resuscitation orders) đúng lúc hơn, và sự tham gia kịp thời của các chuyên gia chăm sóc giảm nhẹ (palliative care) đối với những bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn cuối (terminal illnesses). Đây hoàn toàn không phải là một dấu hiệu tiêu cực: việc cung cấp dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ chất lượng cao có thể được xem là một kết cục tích cực mà hệ thống RRS đã củng cố.

Các nghiên cứu về việc theo dõi bệnh nhân sau khi xuất khoa từ ICU vẫn còn hạn chế, mặc dù nhóm bệnh nhân này được biết là có nguy cơ biến chứng đáng kể. Một phân tích đoàn hệ có đối chứng (matched-cohort analysis) trên 5924 bệnh nhân cho thấy việc theo dõi bởi nhóm tiếp cận đã giúp giảm thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong so với nhóm đối chứng lịch sử (historical controls) và các bệnh nhân đối chứng từ các bệnh viện không triển khai dịch vụ tiếp cận.

NHÁNH HƯỚNG TÂM: NHẬN DIỆN BỆNH NẶNG (THE AFFERENT LIMB)

Nhân viên y tế có thể nhận diện bệnh nhân có khả năng hoặc đang mắc bệnh nặng bằng cách khai thác kỹ bệnh sử (history), thăm khám lâm sàng (examination) và thực hiện các xét nghiệm/thăm dò (investigations). Nguy cơ cao thường liên quan đến tình trạng già yếu (frailty), các bệnh đồng mắc (co-morbidities) nghiêm trọng, hoặc một số bệnh lý ngay lúc nhập viện (presenting conditions), chẳng hạn như viêm tụy cấp hay nhiễm trùng huyết.

Một hội nghị đồng thuận về nhánh hướng tâm của RRS đã báo cáo rằng (1) sự sai lệch của dấu hiệu sinh tồn có khả năng dự đoán nguy cơ; (2) việc theo dõi bệnh nhân hiệu quả hơn có thể cải thiện kết cục, mặc dù một số rủi ro có tính chất ngẫu nhiên; (3) cần phải điều tra về các tác động của việc theo dõi đối với khối lượng công việc của nhân viên; và (4) có thể mô tả chi tiết phương pháp thu thập dữ liệu và tần suất theo dõi của hệ thống theo dõi lý tưởng cho các cấp độ chăm sóc khác nhau, từ khoa phòng thông thường đến ICU. Điều này cho phép phân loại, so sánh và đánh giá hiệu quả của các hệ thống.