Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 34. BỆNH LÝ VAN TIM, TIM BẨM SINH VÀ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 34. BỆNH LÝ VAN TIM, BỆNH TIM BẨM SINH VÀ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

Valvular and congenital heart disease and infective endocarditis
Steven Galluccio; Lisa-Marie Pereira
Oh’s Intensive Care Manual, 34, 398-414

BỆNH LÝ VAN TIM

Giới y khoa mô tả bệnh lý van tim (Valvular heart disease) như một ‘đại dịch tim mạch’ tiếp theo. Nhiều yếu tố đang thúc đẩy sự gia tăng gánh nặng toàn cầu của bệnh lý này. Tại các quốc gia thu nhập cao và các nước công nghiệp hóa, tỷ lệ hiện mắc bệnh hẹp van động mạch chủ (Aortic stenosis) đang gia tăng song song với tình trạng già hóa dân số, trong khi khả năng tiếp cận các phương pháp chẩn đoán và điều trị cũng ngày càng mở rộng.

Trái lại, bệnh tim do thấp (Rheumatic heart disease) vẫn là một thực thể bệnh lý đáng kể ở các quốc gia thu nhập thấp hoặc trong các quần thể dân cư có thu nhập thấp tại các quốc gia phát triển.

Đối với bác sĩ hồi sức tích cực (Intensivist), bệnh lý van tim đặt ra một thách thức lâm sàng lớn khi nó là nguyên nhân chính gây mất bù huyết động (Haemodynamic decompensation), khi bệnh biểu hiện cùng với một bệnh lý đồng mắc không liên quan, hoặc trong giai đoạn chu phẫu khi bệnh nhân trải qua phẫu thuật thay hoặc sửa van tim. Việc hỗ trợ huyết động đối với bệnh lý van tim nặng chưa được can thiệp sửa chữa trong môi trường hồi sức tích cực gặp rất nhiều khó khăn, bởi vì cung lượng tim (Cardiac output) phần lớn không thay đổi trước các biện pháp điều chỉnh thông thường. Dù vậy, việc định hình tổn thương nền và tình trạng huyết động vào một mô hình khái niệm thống nhất có thể giúp bác sĩ dự đoán các vấn đề và tiên lượng đáp ứng của bệnh nhân đối với các can thiệp (Bảng 34.1 và Bảng 34.2).

Các hướng dẫn đồng thuận đã cung cấp các khuyến cáo chi tiết về thời điểm can thiệp đối với bệnh lý van tim. Các nguyên tắc ra quyết định bao gồm: đánh giá các triệu chứng của bệnh nhân; xác định mức độ nặng trên siêu âm tim theo các tiêu chuẩn chuẩn mực; đánh giá sự hiện diện của các bệnh lý tim mạch đi kèm (ví dụ: bệnh động mạch vành); các bệnh lý đồng mắc và nguy cơ của thủ thuật can thiệp bằng cách sử dụng các hệ thống tính điểm đã được thẩm định.

Hẹp Van Động Mạch Chủ

Phì đại thất trái (Left ventricular hypertrophy) là phản ứng thích nghi của cơ tim đối với công áp lực (Pressure work) do tình trạng hẹp van động mạch chủ gây ra. Dấu ấn sinh lý bệnh ban đầu là rối loạn chức năng tâm trương (Diastolic dysfunction), nhưng khi bệnh tiến triển, buồng tim bắt đầu giãn nở và tình trạng suy chức năng tâm thu rõ rệt sẽ xuất hiện. Điển hình là bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng trong một thời gian dài, nhưng một khi các triệu chứng đã xuất hiện, tiên lượng sẽ rất tồi tệ nếu bệnh nhân không được điều trị kịp thời.

Điều Trị Nội Khoa

Bệnh nhân nhập viện vì hẹp van động mạch chủ có triệu chứng nguy kịch bắt buộc phải can thiệp phẫu thuật hoặc qua đường ống thông do các phương pháp điều trị nội khoa mang lại rất ít lợi ích. Việc duy trì mức nhịp tim vừa phải là lý tưởng nhất và các thuốc hỗ trợ tăng co bóp cơ tim (Inotropic support) có thể phát huy vai trò nếu bệnh nhân có tình trạng rối loạn chức năng tâm thu thất trái, tuy nhiên thể tích nhát bóp (Stroke volume) phần lớn vẫn cố định. Các thuốc giãn mạch (Vasodilators) có thể đóng vai trò trì hoãn tạm thời, nhưng quan trọng hơn cả là phải bảo vệ huyết áp hệ thống bằng các thuốc vận mạch (Vasopressors). Tụt huyết áp là một dấu hiệu vô cùng đáng lo ngại và việc khôi phục áp lực tưới máu vành là điều tối quan trọng. Tình huống này có thể đòi hỏi bác sĩ phải bổ sung thêm phương pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ (Intra-aortic balloon counterpulsation).

Can Thiệp Hẹp Van Động Mạch Chủ

Các hướng dẫn xác định phẫu thuật thay van động mạch chủ (Aortic valve replacement) là một chỉ định Loại 1 đối với hẹp van động mạch chủ mức độ nặng có triệu chứng, hoặc khi bệnh đi kèm với sự suy giảm phân suất tống máu thất trái (Left ventricular ejection fraction) hoặc khi bệnh nhân có nhu cầu cần thực hiện một phẫu thuật tim mạch khác.

Xác Định Mức Độ Nặng Của Hẹp Van Động Mạch Chủ

Siêu âm tim kinh điển ghi nhận các dấu hiệu của hẹp van động mạch chủ nặng là sự giảm rõ rệt biên độ mở của các lá van kết hợp với chênh lệch áp lực tối đa qua van cao (> 4 m/s). Tuy nhiên, việc phác họa hẹp van động mạch chủ nặng không phải lúc nào cũng đơn giản và thường làm bối rối bác sĩ hồi sức ngay tại giường bệnh. Lên đến 50% bệnh nhân hẹp van động mạch chủ thực sự nặng lại không biểu hiện các mức chênh áp tối đa hoặc trung bình cao như vậy: các mức chênh áp này không chỉ phụ thuộc vào diện tích lỗ van hiệu dụng mà còn phụ thuộc vào lưu lượng dòng chảy qua van (thể tích nhát bóp trên mỗi đơn vị thời gian). Tình trạng ‘hẹp van động mạch chủ chênh áp thấp’ (Low-gradient aortic stenosis) có thể đi kèm với trạng thái ‘lưu lượng thấp kinh điển’ (Classical low-flow) do chức năng tâm thu kém. Trong tình huống này, bác sĩ sử dụng dobutamine để làm tăng lưu lượng dòng chảy trong quá trình làm siêu âm tim, qua đó giúp phân biệt hẹp van động mạch chủ nặng thực sự (lưu lượng và chênh áp tăng lên trong khi diện tích van tính toán qua phương trình liên tục vẫn cố định) với hẹp van động mạch chủ nặng ‘giả’ (sự gia tăng chức năng tâm thu và lưu lượng làm tăng đáng kể diện tích lỗ van hiệu dụng). Ngược lại, tình trạng cơ tim không đáp ứng tăng cường với dobutamine báo hiệu một nhóm bệnh nhân có tiên lượng kém hơn, với dự trữ co bóp (Contractile reserve) kém do bệnh cơ tim nội tại hoặc do sự không tương xứng hậu gánh (Afterload mismatch) chỉ do hẹp van động mạch chủ gây ra. Khả năng dự đoán kết cục của nhóm bệnh nhân này khi được can thiệp vẫn còn chưa chắc chắn; tuy nhiên, can thiệp y khoa vẫn có thể cải thiện tiên lượng so với điều trị bảo tồn. Cuối cùng, hẹp van động mạch chủ chênh áp thấp có thể mang tính ‘nghịch lý’ (Paradoxical), theo đó chức năng tâm thu vẫn được bảo tồn nhưng lưu lượng dòng chảy lại sụt giảm, nguyên nhân thường do sinh lý hạn chế bao gồm tăng huyết áp hệ thống, phì đại thất trái đồng tâm và thể tích buồng tim nhỏ. Việc xác định mức độ nặng của hẹp van động mạch chủ ở nhóm bệnh nhân này đầy thách thức và đòi hỏi bác sĩ phải sử dụng hình ảnh học đa phương thức bao gồm chụp cắt lớp vi tính tim để định lượng chính xác mức độ vôi hóa của van.

Bảng 34.1. Đặc điểm của các tổn thương van tim