Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 37. HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN (ARDS)

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 37. HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN (ARDS)

Acute respiratory distress syndrome
Andrew Bersten; Shailesh Bihari
Oh’s Intensive Care Manual, 37, 442-454

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (acute respiratory distress syndrome – ARDS) được Ashbaugh và cộng sự mô tả lần đầu vào năm 1967 như là sự khởi phát cấp tính của tình trạng thở nhanh (tachypnea), giảm oxy máu (hypoxemia) và mất độ giãn nở phổi (loss of compliance) sau khi người bệnh tiếp xúc với nhiều loại kích thích khác nhau. Các nghiên cứu liên tục đào sâu vào cơ chế bệnh sinh cốt lõi và các chiến lược quản lý hiện đang được chuyển hóa thành những cải thiện rõ rệt về kết cục lâm sàng.

Định Nghĩa

Nhóm chuyên trách định nghĩa ARDS (định nghĩa Berlin) đã chính thức thay thế định nghĩa đồng thuận Mỹ-Châu Âu (American-European consensus definition – AECC) trước đây (Bảng 37.1). Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển được phân loại thành mức độ nhẹ, trung bình và nặng dựa trên tỷ số PaO₂/FiO₂ (xem Bảng 37.1). Thuật ngữ bao quát “tổn thương phổi cấp tính” (acute lung injury – ALI), trước đây dùng để chỉ các trường hợp có tỷ số PaO₂/FiO₂ dưới 300 mmHg (40 kPa), hiện đã bị thay thế. Đồng thời, các tiêu chí chẩn đoán trên phim X-quang ngực và việc loại trừ tình trạng phù phổi do áp lực thủy tĩnh (hydrostatic oedema) cũng được làm rõ hơn. Gần đây nhất, giới chuyên môn đã đề xuất một định nghĩa toàn cầu mới, trong đó chấp nhận liệu pháp oxy lưu lượng cao qua gọng kính mũi (high-flow nasal oxygen) như một tiêu chuẩn để tính toán mức độ nghiêm trọng của tình trạng giảm oxy máu. Tiêu chuẩn này có thể được cụ thể hóa bằng tỷ số SpO₂/FiO₂ < 315 (nếu SpO₂ ≤ 97%). Định nghĩa mới cũng cho phép sử dụng siêu âm (ultrasound) như một phương tiện chẩn đoán hình ảnh để xác định các đám mờ hai bên phổi. Đặc biệt, trong bối cảnh nguồn lực y tế hạn chế, việc chẩn đoán ARDS không còn bắt buộc phải có áp lực dương cuối thì thở ra (positive end-expiratory pressure – PEEP), lưu lượng oxy tối thiểu hay các thiết bị hỗ trợ hô hấp chuyên dụng.

X Quang Ngực Và Chụp Cắt Lớp Vi Tính Lồng Ngực Trong Hội Chứng Suy Hô Hấp Cấp Tiến Triển

Mục đích của việc chụp hình ảnh lồng ngực là để loại trừ các nguyên nhân gây đám mờ phổi do tràn dịch màng phổi (pleural effusion), nốt, khối U tân sinh (neoplasms), xẹp phổi (collapse) và dày màng phổi. Tổn thương thâm nhiễm (infiltrate) phải xuất hiện ở cả hai bên phế trường và có đặc điểm phù hợp với tình trạng phù phổi (pulmonary oedema). Dù kết quả khám nghiệm tử thi và phim X-quang ngực thường cho thấy ARDS là một quá trình tổn thương đồng nhất ảnh hưởng đến cả hai phổi, nhưng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (chest computed tomography – CT) lại chứng minh sự phân bố hoàn toàn không đồng nhất về độ căng phồng của nhu mô phổi. Cụ thể, mật độ nhu mô phổi gia tăng nhiều ở vùng lưng và các vùng thấp phụ thuộc trọng lực, trong khi các vùng phổi phía trước ngực vẫn giữ được độ căng phồng tương đối bình thường. Thêm vào đó, chụp cắt lớp vi tính có khả năng phát hiện các biến chứng dễ bị bỏ sót như tràn khí màng phổi (pneumothorax), tràn khí trung thất (pneumomediastinum) và tràn dịch màng phổi. Từ tuần thứ hai của quá trình thông khí cơ học (mechanical ventilation), phim chụp cắt lớp vi tính có thể bộc lộ những thay đổi trong cấu trúc phổi, bao gồm sự hình thành các nang khí thũng (emphysematous cysts) hoặc kén khí (pneumatoceles).

Các chuyên gia có thể gán các chỉ số cắt lớp vi tính hoặc đơn vị Hounsfield (Hounsfield units) cho từng điểm ảnh thể tích (mỗi voxel chứa khoảng 2000 phế nang trong một lát cắt 10 mm tiêu chuẩn). Nhờ vào dữ liệu này, bác sĩ có thể đánh giá tỷ lệ phần trăm của một vùng phổi quan tâm bị mất thông khí (non-aerated), thông khí kém (poorly aerated), thông khí bình thường (normally aerated) hay căng phồng quá mức (hyperinflated). Chụp cắt lớp vi tính toàn bộ phổi mang lại ba lợi ích: (1) giúp tái tạo hình ảnh không gian của các thùy trên và thùy dưới (do thùy giữa rất khó tách biệt), (2) hỗ trợ khảo sát cùng một lát cắt phổi ở các mức độ căng phồng hoặc các mức PEEP khác nhau (vì phổi có sự dịch chuyển theo trục đầu-chân trong mỗi nhịp thở), và (3) cung cấp cái nhìn toàn diện hơn về phổi (bởi tổn thương trong ARDS mang tính chất không đồng nhất). Tuy nhiên, nhược điểm của chụp cắt lớp vi tính toàn bộ phổi là người bệnh phải phơi nhiễm với một lượng lớn bức xạ ion hóa. Do đó, các thông tin khác biệt và có giá trị thiết thực hơn cho quá trình điều chỉnh thông khí cơ học thường được thu thập thông qua kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính động (dynamic CT).

Chương 40 sẽ trình bày chi tiết về cách đánh giá lâm sàng kết quả chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, còn các dấu hiệu hình ảnh cắt lớp vi tính đặc trưng của ARDS sẽ được thảo luận trong phần quản lý lâm sàng ở chương này.

Dịch Tễ Học

Các số liệu ước tính về Tỷ lệ mắc mới (incidence rate) và kết cục của hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển thay đổi rất lớn tùy thuộc vào định nghĩa được áp dụng, đặc điểm quần thể người bệnh và các yếu tố tại địa phương. Dựa trên định nghĩa đồng thuận Mỹ-Châu Âu (AECC), Tỷ lệ mắc mới tại Úc là 34/100.000 dân đối với tổn thương phổi cấp tính (ALI) và 28/100.000 dân đối với ARDS. Tại Hoa Kỳ, các con số ước tính này cao hơn đáng kể, lần lượt là 79 và 59 trên 100.000 dân, vượt xa nhiều ước tính trước đó. Dữ liệu tổng hợp từ 50 quốc gia cho thấy Tỷ lệ hiện mắc (prevalence rate) trong một thời kỳ nhất định của ARDS mức độ nhẹ là 30,0%, mức độ trung bình là 46,6% và mức độ nặng là 23,4%. Hội chứng này chiếm 10,4% tổng số ca nhập viện vào khoa Hồi sức cấp cứu (intensive care unit – ICU) và 23,4% số người bệnh cần phải hỗ trợ thông khí cơ học. Tỷ lệ bác sĩ nhận biết thành công ARDS trên lâm sàng dao động từ 51,3% ở thể nhẹ đến 78,5% ở thể nặng. Dù vậy, Tỷ lệ mắc mới ARDS dường như đang có xu hướng giảm. Thành quả này có thể bắt nguồn từ những tiến bộ trong chăm sóc y khoa, điển hình như việc áp dụng rộng rãi các chiến lược thông khí bảo vệ phổi, giảm thiểu nguy cơ tổn thương phổi cấp tính do truyền máu (transfusion-related acute lung injury – TRALI) và nâng cao năng lực quản lý nhiễm trùng huyết (sepsis).

Trong nhiều năm, y văn ghi nhận tỷ lệ tử vong do ARDS lên tới khoảng 60%. Tuy nhiên, số liệu gần đây từ 459 khoa Hồi sức cấp cứu (ICU) trên 50 quốc gia cho thấy tỷ lệ tử vong tại bệnh viện đã giảm xuống còn 34,9% ở nhóm nhẹ, 40,3% ở nhóm trung bình và 46,1% ở nhóm nặng. Tỷ lệ tử vong cũng thay đổi theo nhóm chẩn đoán; ví dụ, người bệnh đa chấn thương (multiple trauma) có tỷ lệ tử vong thấp hơn so với các nhóm nguyên nhân gây ARDS khác. Ngược lại, tiên lượng tử vong đặc biệt cao (tỷ số nguy cơ lên đến 2,5) ở những người bệnh ARDS từ 70 tuổi trở lên hoặc có mắc kèm bệnh gan mãn tính, rối loạn chức năng các cơ quan ngoài phổi, hay nhiễm trùng huyết. Việc đánh giá tỷ lệ tử vong trong các thử nghiệm lâm sàng cần được xem xét cẩn trọng, bởi nhóm đối chứng thường có tỷ lệ tử vong tương đối thấp do nghiên cứu đã chủ động loại trừ những người bệnh có kỳ vọng sống hạn chế. Gần đây, đại dịch COVID-19 đã tạo ra một cuộc khủng hoảng quá tải tại các khoa ICU trên toàn cầu; tuy nhiên, bác sĩ cần hiểu rằng không phải mọi ca tử vong trong số này đều bắt nguồn trực tiếp từ tổn thương phổi do COVID-19 (xem Chương 49).

Bảng 37.1 Tiêu chí và phân loại ARDS