Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 38. THEO DÕI HÔ HẤP

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 38. THEO DÕI HÔ HẤP

Respiratory monitoring
Andrew Bersten; Thomas J. Morgan
Oh’s Intensive Care Manual, 38, 455-472

Bệnh sử và thăm khám hô hấp đóng vai trò đặc biệt quan trọng ở những người bệnh nguy kịch. Bác sĩ cần chú ý đến nhịp thở (f) – dấu hiệu sinh tồn thường bị bỏ sót nhiều nhất, đánh giá số lượng và tính chất của đờm, cũng như các dấu hiệu cho thấy có sự thay đổi áp lực khoang màng phổi hay nỗ lực hít vào và/hoặc thở ra quá mức. Các biểu hiện này bao gồm việc sử dụng cơ hô hấp phụ, co kéo khí quản, lõm hố thượng đòn và khoảng gian sườn, di động bụng nghịch thường (gợi ý tình trạng mỏi cơ hoành), và mạch nghịch thường (pulsus paradoxus). Trong quá trình tự thở, tình trạng huyết áp sụt giảm quá mức trong thì hít vào (>10 mm Hg, ~1,33 kPa) thường xuất hiện trong các bệnh lý có cung lượng tim thấp như chèn ép tim cấp, sốc tim, thuyên tắc phổi, sốc giảm thể tích và trong cả suy hô hấp cấp. Sự sụt giảm áp lực khoang màng phổi trong thì hít vào tự nhiên có mối tương quan đường cong so với sự sụt giảm huyết áp. Tuy nhiên, do có sự biến thiên đáng kể giữa các cá thể, mạch nghịch thường mang lại giá trị cao nhất khi dùng để theo dõi xu hướng. Sự thuyên giảm mức độ nghịch thường có thể phản ánh sự cải thiện lâm sàng khi người bệnh cần ít áp lực âm khoang màng phổi hơn để thông khí, hoặc ngược lại, có thể phản ánh tình trạng suy kiệt cơ hô hấp khiến người bệnh không còn khả năng tạo ra cùng một mức áp lực âm khoang màng phổi như trước.

Bác sĩ có thể thu thập thêm nhiều thông tin giá trị thông qua dữ liệu về trao đổi khí và cơ học hô hấp. Chương này sẽ tập trung vào các xét nghiệm chức năng hô hấp có liên quan trực tiếp đến người bệnh nguy kịch.

TRAO ĐỔI KHÍ (GAS EXCHANGE)

OXY (OXYGEN)

Dữ liệu được lấy mẫu tại các điểm dọc theo dòng thác oxy, từ khí hít vào cho đến các bào quan nội bào.

KHÍ HÍT VÀO (INSPIRED GAS)

Bác sĩ có thể điều chỉnh phân áp oxy khí hít vào (PiO₂) nhằm giảm thiểu tình trạng giảm oxy máu và ngăn ngừa ngộ độc oxy. PiO₂ của khí đã được làm ẩm là tích số của phân suất oxy khí hít vào (FiO₂) và áp suất khí quyển (barometric pressure – BP) trừ đi áp suất hơi nước bão hòa (saturated vapour pressure – SVP) (47 mm Hg, ~6,27 kPa ở 37°C).

PiO₂ (mm Hg) = FiO₂ × (BP – SVP) (38.1)

Các thông số cần theo dõi bao gồm:

• Áp lực đầu vào của máy thở và nguồn cung cấp khí.
• Nồng độ oxy (sử dụng máy phân tích thuận từ – paramagnetic analysers) trong module hít vào và hệ thống dây thở.

SỰ VẬN CHUYỂN KHÍ HÍT VÀO TỚI PHẾ NANG (TRANSFER OF INSPIRED GAS TO ALVEOLI)

Các dấu hiệu cho thấy có sự thông thương mở giữa hệ thống cung cấp oxy và phế nang:

• Không có bằng chứng tắc nghẽn đường thở trên.
• Thể tích khí lưu thông và thể tích thông khí phút thở ra, cũng như áp lực đường thở của máy thở đều nằm trong giới hạn báo động được cài đặt chuẩn xác.
• Biểu đồ sóng CO₂ (capnograph waveforms) hiện diện đầy đủ và phù hợp.

KHÍ PHẾ NANG (ALVEOLAR GAS)

Phân áp oxy (PO₂) ở các đơn vị phổi riêng lẻ biến thiên rất lớn. Khi thở oxy 100%, PO₂ có thể dao động từ <40 mm Hg (<5,33 kPa) đến >600 mm Hg (>80,0 kPa). Việc đo lường PO₂ cuối kỳ thở ra và phân suất O₂ cuối kỳ thở ra đóng góp dữ liệu quan trọng cho một số phương pháp theo dõi trao đổi khí.

PHÂN BỐ THÔNG KHÍ PHẾ NANG (DISTRIBUTION OF ALVEOLAR VENTILATION)

Bác sĩ có thể theo dõi sự phân bố thông qua:

• Quan sát sự di động của lồng ngực, nghe rì rào phế nang và kiểm tra X-quang ngực.
• Chụp cắt lớp trở kháng điện (electrical impedance tomography) (sẽ thảo luận chi tiết phần sau).
• Chụp cắt lớp vi tính (CT scan).
• Đường cong đào thải O₂.
• Hình ảnh học chức năng bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) với vai trò ngày càng mở rộng của học máy và trí tuệ nhân tạo.

SỰ TƯƠNG XỨNG GIỮA THÔNG KHÍ VÀ TƯỚI MÁU (MATCHING VENTILATION AND PERFUSION)

Phổi người trưởng thành ước tính chứa trung bình 480 × 10⁶ phế nang (dao động từ 274 × 10⁶ đến 790 × 10⁶) tạo thành khoảng 100.000 đơn vị phổi (nang phổi – acini) với một số kênh giao tiếp bàng hệ. Sự cân bằng giữa khí phế nang và máu tĩnh mạch trộn diễn ra xuyên qua một ‘hàng rào khí-máu’ siêu mỏng khoảng ~0,1 μm tại những đoạn mỏng nhất.

Để mô phỏng quá trình trao đổi khí tại cấu trúc phức tạp này, John West đã áp dụng phổ phân bố tỷ lệ thông khí/tưới máu (V/Q) lên một nhóm đại diện (thường là 50) các đơn vị phổi giả định. Các đơn vị này hoạt động song song, không có thông khí bàng hệ, mỗi đơn vị chỉ gồm một phế nang duy nhất liên kết độc quyền với một mao mạch phổi duy nhất.

KỸ THUẬT SỬ DỤNG NHIỀU KHÍ TRƠ (THE MULTIPLE INERT GAS TECHNIQUE – MIGET)

MIGET là một công cụ nghiên cứu và chẩn đoán hoạt động dựa trên mô hình của West. Mặc dù nhiều rào cản kỹ thuật khiến phương pháp này khó áp dụng thường quy trên lâm sàng, các đánh giá từ MIGET vẫn mang lại nhiều thông tin hữu ích, thường vượt ra ngoài các phân bố đối log (log normal) đơn giản. Các ví dụ bao gồm:

• Các ‘đuôi’ hoặc ‘vai’ Q nhô về phía tỷ lệ VA/Q thấp ở mô phổi lão hóa.
• Phân bố dạng hai đỉnh, ví dụ như trong hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) và bệnh hen suyễn.

MÔ HÌNH BA KHOANG (THE THREE-COMPARTMENT MODEL)

Tiền thân của phương pháp tiếp cận West là mô hình phổi ba khoang do Riley và Cournand đề xuất. Các tính toán về máu tĩnh mạch pha trộn (venous admixture) và chênh lệch áp lực oxy phế nang-động mạch (chênh lệch A-a) đều được xây dựng dựa trên mô hình siêu tối giản này.

Các khoang bao gồm:

• ‘Lý tưởng’ (ideal), nơi thông khí và tưới máu tương xứng với nhau (Vi/Q = 1).
• ‘Máu tĩnh mạch pha trộn’ (venous admixture), nơi có tưới máu nhưng không có thông khí (Vi/Q = 0).
• ‘Khoảng chết’ (dead space), nơi có thông khí nhưng không có tưới máu (Vi/Q = ∞).

Phân áp oxy trong khoang ‘lý tưởng’ (PAO₂) được tính từ phương trình khí phế nang:

PAO₂ = PiO₂ – (1 – FiO₂ × (1 – R)) × PaCO₂ / R (38.2)

Trong đó PaCO₂ là phân áp CO₂ động mạch. PiO₂ được tính theo Phương trình (38.1). R là thương số hô hấp (respiratory exchange ratio), thường được giả định là 0,8. Một công thức gần đúng phổ biến trên lâm sàng là: