Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 40. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ SIÊU ÂM LỒNG NGỰC TRONG ICU

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 40. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ SIÊU ÂM LỒNG NGỰC TRONG ICU

Chest imaging and ultrasound in the ICU
Bhavin Rawal; Ubbo F. Wiersema
Oh’s Intensive Care Manual, 40, 483-501

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH LỒNG NGỰC

Chụp X-quang lồng ngực (chest radiography) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chủ đạo để khảo sát bệnh nhân tại khoa hồi sức tích cực. Siêu âm phổi (lung ultrasound) đóng vai trò bổ trợ cho phim X-quang ở một số nhóm bệnh nhân chọn lọc. Chụp cắt lớp vi tính (computed tomography – CT) được chỉ định trong những tình huống lâm sàng cụ thể nhằm cung cấp thêm thông tin chẩn đoán.

Chụp X-quang Lồng Ngực

Bác sĩ chỉ định chụp X-quang lồng ngực để đánh giá ban đầu ở những bệnh nhân mắc bệnh lý nặng hoặc đa chấn thương, kiểm tra sau khi đặt các thiết bị xâm lấn, hoặc bất cứ khi nào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân diễn tiến xấu đi rõ rệt. Khác với phim X-quang chụp tư thế đứng hướng sau-trước (erect posteroanterior) và phim chụp nghiêng ở những bệnh nhân đi lại được với nhịp hít vào đạt tổng dung lượng phổi (total lung capacity), phim chụp X-quang tại giường trong khu điều trị tích cực có một số nhược điểm:

• Biến dạng giải phẫu tương đối do hướng chiếu tia từ trước ra sau (anteroposterior projection)
• Hiện tượng phóng đại hình ảnh do khoảng cách từ tiêu điểm phát tia đến phim ngắn hơn
• Hình ảnh mờ do nhòe chuyển động vì thời gian phơi sáng kéo dài (do công suất phát tia X hạn chế)
• Bệnh nhân không có khả năng tự đứng thẳng
• Bệnh nhân không có khả năng hít vào đạt tổng dung lượng phổi (bất kể đang tự thở hay thở máy)

Giải Phẫu X-quang Bình Thường

Trung Thất, Các Cấu Trúc Rốn Phổi Và Đường Thở Trung Tâm

Do các cấu trúc khác nhau của trung thất (mediastinum) nằm chồng lên nhau, ta không thể nhận diện riêng biệt từng cấu trúc trên phim. Các điểm mốc giải phẫu chính bao gồm:

• Khảo sát trên phim X-quang lồng ngực bình thường, bác sĩ chỉ có thể quan sát rõ đường viền của trung thất, khí quản và các phế quản chứa khí (đôi khi có thể thấy thực quản).
• Tĩnh mạch tay đầu phải (right brachiocephalic vein) và tĩnh mạch chủ trên (superior vena cava – SVC) tạo nên bờ trung thất trên bên phải, và ranh giới này trở nên kém rõ ràng hơn khi tiến đến lỗ trên lồng ngực (thoracic inlet). Phần bên phải của trung thất trên có thể biểu hiện giãn rộng đáng kể ở những bệnh nhân có lớp mỡ trung thất dày.
• Hình ảnh xếp chồng của động mạch cảnh và động mạch dưới đòn trái, cùng với tĩnh mạch tay đầu và tĩnh mạch cảnh trái tạo nên bờ trung thất bên trái nằm phía trên cung động mạch chủ.
• Khí quản và các phế quản gốc hiện rõ qua vùng trung thất trên và giữa, trong đó khí quản nằm ở chính giữa trục dọc. Khí quản có thể bị đẩy lệch do cung động mạch chủ giãn rộng.
• Ở khoảng 60% người bình thường, dải cạnh khí quản phải (right paratracheal stripe) hiển thị là một đường mờ có độ dày đồng nhất (chiều rộng dưới 4 mm (milimét)); khi quan sát thấy đường này, bác sĩ có thể loại trừ sự hiện diện của một tổn thương choán chỗ lân cận, chẳng hạn như bệnh lý hạch bạch huyết (lymphadenopathy).
• Góc cựa khí quản (carinal angle) thường nhỏ hơn 80 độ. Hình ảnh cựa khí quản bị loe rộng là một dấu hiệu có độ nhạy thấp chỉ điểm bệnh lý vùng dưới cựa khí quản, do khối hạch bạch huyết dưới cựa khí quản khổng lồ hoặc tình trạng tâm nhĩ trái phì đại rõ rệt.
• Điểm xuất phát của các phế quản thùy thường được nhận diện tại vị trí chúng chiếu lên bóng trung thất, nhưng nhìn chung không thể quan sát thấy các phế quản phân thùy nằm sâu bên trong nhu mô phổi.
• Bờ tim trái bao gồm tiểu nhĩ trái (left atrial appendage), hòa lẫn với ranh giới tâm thất trái ở phía dưới. Bóng tim luôn phải có đường viền sắc nét. Bất kỳ sự mờ nhạt nào của đường viền đều là hậu quả của tình trạng mất đi phần nhu mô phổi chứa khí nằm ngay sát cạnh, thường do xẹp phổi (collapse) hoặc đông đặc (consolidation).
• Mật độ cản quang của bóng tim ở bên trái và bên phải so với cột sống phải đồng nhất, bất kỳ sự chênh lệch nào đều là dấu hiệu chỉ điểm bệnh lý, chẳng hạn như đông đặc thùy dưới hoặc sự hiện diện của khối u.
• Bóng rốn phổi (hilar shadows) bình thường trên phim X-quang lồng ngực đại diện cho hình ảnh xếp chồng của các động mạch và tĩnh mạch phổi.
• Hai rốn phổi có kích thước xấp xỉ nhau; rốn phổi trái bình thường nằm cao hơn rốn phổi phải từ 0,5 cm đến 1,5 cm (centimét). Kích thước và hình dạng của rốn phổi có sự biến thiên lớn ở những người khỏe mạnh, khiến cho việc phát hiện các bất thường tinh tế trở nên khó khăn.

Hình 40.1 X-quang lồng ngực tư thế đứng của một bệnh nhân bị tràn khí ổ bụng (pneumoperitoneum) thể hiện độ dày và vị trí bình thường của hai nửa vòm hoành. Vòm hoành phải nằm cao hơn một chút so với vòm hoành trái.

Hình 40.2 Bệnh nhân trong khoa điều trị tích cực với nhiều ống thông và catheter đang được lưu. Vị trí đầu ống nội khí quản đạt yêu cầu, và có các dây thép cố định xương ức, một bóng đối xung nội động mạch chủ (đầu cản quang nằm ở đoạn gần động mạch chủ xuống) và một van tim nhân tạo. Catheter tĩnh mạch trung tâm được luồn qua tĩnh mạch cảnh trong trái và đi vào tĩnh mạch cảnh trong phải. Catheter động mạch phổi, được luồn qua tĩnh mạch cảnh trong phải, vòng vào tĩnh mạch tay đầu trái, trước khi có một đường đi đạt yêu cầu qua các buồng tim (mũi tên đen).

Các Rãnh Phổi, Mạch Máu Và Phế Quản

• Bốn lớp màng phổi nằm ở phía trước và phía sau trung thất, làm nhiệm vụ ngăn cách hai phổi, có thể hiển thị dưới dạng các dải mờ gần như thẳng đứng.
• Các rãnh liên thùy lớn (rãnh chếch – oblique fissures) không hiển thị trên phim chụp thẳng; tuy nhiên, rãnh liên thùy nhỏ (rãnh ngang – horizontal fissure) của phổi phải lại có thể quan sát thấy trong hơn một nửa số phim X-quang lồng ngực bình thường.
• Tất cả các cấu trúc phân nhánh hiển thị bên trong trường phổi bình thường đều đại diện cho động mạch hoặc tĩnh mạch phổi. Rất khó để phân biệt động mạch và tĩnh mạch ở vùng ngoại vi phổi.
• Ở tư thế đứng, khẩu kính của mạch máu tăng dần từ đỉnh phổi xuống đáy phổi tại các điểm cách đều rốn phổi; tác động phụ thuộc vào trọng lực này sẽ mất đi nếu bệnh nhân nằm ngửa hoặc đang trong tình trạng suy tim.

Cơ Hoành

• Ranh giới phân chia giữa nhu mô phổi chứa khí và cơ hoành rất sắc nét; bất kỳ sự mờ nhạt nào cũng thường là dấu hiệu của bệnh lý màng phổi như dày màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi.
• Điểm cao nhất của vòm cơ hoành mỗi bên thường nằm ở phía trong so với đường trung đòn.
• Vòm hoành phải nằm cao hơn vòm hoành trái tối đa 2 cm (centimét) ở tư thế đứng, ngoại trừ trường hợp vòm hoành trái bị đẩy lên cao do bóng hơi dạ dày (Hình 40.1).

Vị Trí Của Các Ống Và Đường Truyền

Ống Nội Khí Quản

Động tác gập hoặc ngửa cổ có thể làm đầu xa của ống nội khí quản (endotracheal tubes) di chuyển lên hoặc xuống dọc theo khí quản một khoảng cách lên tới 2,5 cm (centimét). Do đó, khi giữ cổ ở tư thế trung gian, đầu ống nội khí quản cần nằm cao hơn cựa khí quản (carina) khoảng 4 đến 5 cm (centimét) (Hình 40.2). Nếu ống được đẩy vào quá sâu trong khí quản, nó thường đi vào phế quản gốc phải, dẫn đến nguy cơ giảm thông khí và xẹp toàn bộ phổi trái.

Ống Mở Khí Quản