Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 45. THUYÊN TẮC PHỔI

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 45. THUYÊN TẮC PHỔI

Pulmonary embolism
Aimee Brame; Brijesh Vipinchandra Patel
Oh’s Intensive Care Manual, 45, 554-563

GIỚI THIỆU

Thuyên tắc phổi (pulmonary embolism) là một bệnh lý thường gặp ở môi trường cấp cứu và hồi sức.

Bệnh có thể khởi phát với các triệu chứng kinh điển như khó thở và đau ngực, nhưng các triệu chứng thường diễn tiến âm thầm, đòi hỏi các bác sĩ lâm sàng phải duy trì mức độ nghi ngờ cao (high index of suspicion) để chẩn đoán chính xác.

Thuyên tắc phổi gây ra khoảng 10% các ca tử vong tại bệnh viện và có đến hai phần ba trường hợp bị bỏ sót chẩn đoán.

Các bác sĩ cần hiểu rõ sinh lý bệnh cũng như xây dựng một chiến lược chẩn đoán và điều trị nhanh chóng, đáng tin cậy. Điều này đặc biệt quan trọng đối với người bệnh tại khoa Hồi sức tích cực (intensive care unit – ICU), nơi việc chẩn đoán thường gặp nhiều khó khăn và thuyên tắc phổi có thể đe dọa trực tiếp đến tính mạng. Mặc dù tỷ lệ nhập viện do thuyên tắc phổi đang gia tăng, kết cục lâm sàng nhìn chung đang được cải thiện. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong ở những người bệnh có huyết động không ổn định vẫn ở mức cao.

Người bệnh thuyên tắc phổi tử vong sớm thường là hậu quả của tình trạng suy thất phải cấp tính (acute right ventricular failure) và sốc tim (cardiogenic shock). Sau vài ngày đầu, tỷ lệ tử vong giảm dần và chủ yếu được quyết định bởi các biến cố thuyên tắc huyết khối tái phát cùng tình trạng bệnh lý nền.

CĂN NGUYÊN

Huyết khối tĩnh mạch sâu (deep venous thrombosis – DVT) và thuyên tắc phổi là các thành phần của cùng một bệnh lý mang tên thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (venous thromboembolism – VTE). Sự bong tróc và di chuyển của huyết khối tĩnh mạch sâu lên các động mạch phổi sẽ dẫn đến thuyên tắc phổi. Tỷ lệ mắc mới (incidence rate) của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong quần thể là khoảng 1-2 trường hợp trên 1000 người mỗi năm và phổ biến hơn ở nam giới cũng như khi tuổi tác tăng cao.

Các yếu tố nguy cơ dẫn đến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bao gồm một hoặc nhiều thành phần thuộc tam chứng Virchow (Virchow triad): (1) ứ trệ tĩnh mạch, (2) tổn thương thành tĩnh mạch và (3) tình trạng tăng đông máu. Ngoài các yếu tố chính như bất động (do bất kỳ nguyên nhân nào), can thiệp ngoại khoa (surgical), chấn thương, u tân sinh (neoplasm) hay bệnh lý ác tính, thai kỳ, các rối loạn dễ tạo huyết khối (thrombophilia) và các bệnh tự miễn cũng làm gia tăng nguy cơ thuyên tắc phổi (xem Hộp 45.1).

Hầu hết thuyên tắc phổi bắt nguồn từ huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới, tĩnh mạch vùng chậu hoặc tĩnh mạch chủ dưới (inferior vena cava), mặc dù huyết khối cũng có thể hình thành trong tâm nhĩ phải, tâm thất phải và chi trên. Lên đến 40% người bệnh bị huyết khối tĩnh mạch sâu tiến triển thành thuyên tắc phổi, mặc dù nếu huyết khối tĩnh mạch sâu chỉ khu trú ở vùng dưới gối, biểu hiện lâm sàng rõ rệt của thuyên tắc phổi rất hiếm gặp.

Đại dịch COVID-19 đã làm gia tăng đáng kể tỷ lệ mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cũng như tình trạng huyết khối tại chỗ (in-situ thrombosis), đặc biệt ở những người bệnh cần thở máy. Một nghiên cứu nhỏ tại Vương quốc Anh cho thấy tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi lần lượt là 59% và 43%, đáng chú ý là 49% các ca thuyên tắc phổi nằm ở vị trí trung tâm. Phản ứng viêm quá mức đối với COVID-19 gây ra phản ứng pha cấp và viêm nội mạc mạch máu (endotheliitis), dẫn đến cả bệnh lý đông máu và tình trạng tiền huyết khối, hình thành các huyết khối vi mạch và đại mạch ở phổi cùng các cơ quan và mạch máu khác.