Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 46. HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH NẶNG

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG, TS.BS. LÊ NHẬT HUY. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 46. HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH NẶNG

Acute severe asthma
David V. Tuxen; Mark Hew; Eve Denton
Oh’s Intensive Care Manual, Chapter 46, 564-577

Hen phế quản cấp tính nặng (acute severe asthma) là một tình trạng cấp cứu y khoa liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong đáng kể. Các bác sĩ thường đánh giá thấp mức độ nặng của bệnh, dẫn đến việc điều trị chậm trễ hoặc không đầy đủ. Điều này gây ra nhiều kết cục bất lợi hoàn toàn có thể phòng ngừa được.

Tỷ lệ hiện mắc hen phế quản trên toàn thế giới có sự khác biệt lớn. Các quốc gia có thu nhập trung bình đến cao ghi nhận tỷ lệ lưu hành bệnh cao hơn, đặc biệt là Vương quốc Anh, New Zealand và Úc (nơi có 11% dân số mắc hen phế quản mạn tính), nhưng tỷ lệ tử vong lại cao hơn ở các quốc gia có thu nhập thấp. Từ năm 1990 đến năm 2019, tổng tỷ lệ hiện mắc hen phế quản trên toàn cầu đã tăng lên nhưng tỷ lệ hiện mắc chuẩn hóa theo độ tuổi lại giảm, điều này cho thấy sự gia tăng chủ yếu bắt nguồn từ sự gia tăng dân số. Các khu vực có sự biến động đáng kể, với xu hướng chung là tăng tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ hiện mắc ở các nước có thu nhập thấp đến trung bình, trong khi tình hình đang ổn định hoặc giảm ở các nước có thu nhập cao.

Vào những năm 1970 và đầu những năm 1980, tỷ lệ nhập viện và tử vong liên quan đến hen phế quản đã tăng lên, đạt đỉnh vào giữa những năm 1980. Kể từ thời điểm đó, xu hướng này bắt đầu giảm xuống, nhưng trong thập kỷ qua, y học không ghi nhận thêm sự cải thiện nào. Tỷ lệ tử vong do hen phế quản giảm xuống nhờ sự phổ biến rộng rãi của các hướng dẫn điều trị, hệ thống quản lý hen phế quản tại cộng đồng tốt hơn, tăng cường sử dụng corticosteroid dạng hít, áp dụng các biện pháp không dùng thuốc như kế hoạch hành động và giáo dục về hen phế quản, cũng như việc sử dụng rộng rãi hơn các thuốc sinh học kháng thể đơn dòng (monoclonal biologics) nhắm vào các con đường viêm cơ bản. Tuy nhiên, vào năm 2015, gần một nửa số bệnh nhân hen phế quản ở Úc vẫn không kiểm soát được bệnh, và những thành tựu từ việc cải thiện quản lý tại cộng đồng dường như đã bị đình trệ. Việc cải thiện phác đồ điều trị hen phế quản tại khoa Hồi sức Tích cực (Intensive Care Unit – ICU) đã làm giảm nhu cầu phải thông khí cơ học (mechanical ventilation) và giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân bắt buộc phải thở máy. Những thay đổi này biến nhóm bệnh nhân hen phế quản cần thông khí cơ học trở thành những ca bệnh nặng hơn và kháng trị hơn. Tỷ lệ tử vong đáng kể và hoàn toàn có thể phòng ngừa được vẫn tiếp tục xảy ra ở những bệnh nhân cần chăm sóc tích cực hoặc thông khí cơ học.

Đồng thời, tỷ lệ tử vong do hen phế quản tại Úc không hề giảm thêm trong mười năm qua, với khoảng 500 ca tử vong mỗi năm do hen phế quản. Một cuộc kiểm toán về các ca tử vong do hen phế quản báo cáo cho nhân viên điều tra nguyên nhân tử vong cho thấy các yếu tố xã hội và hành vi đóng góp vào những ca tử vong này nhiều tương đương với yếu tố sinh học của bệnh hen phế quản nặng. Các cơ sở y tế cần áp dụng những thay đổi hệ thống căn bản vào quá trình chăm sóc hen phế quản để giải quyết các yếu tố từ phía bệnh nhân, từ đó mang lại những cải thiện xa hơn về kiểm soát hen phế quản, giảm nguy cơ đợt cấp nặng và tỷ lệ tử vong.

Hình 46.1 Tỷ lệ bệnh nhân hen phế quản cấp tính nhập viện ICU tính trên tỷ lệ phần trăm của tổng số ca nhập viện hồi sức tích cực tại Úc và New Zealand, được trích xuất từ Cơ sở Dữ liệu Bệnh nhân Người lớn ANZICS trong giai đoạn từ năm 2000 đến tháng 9 năm 2023. (Nguồn: Trung tâm Đánh giá Kết cục và Nguồn lực ANZICS – CORE).

Hình 46.2 Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân hen phế quản cấp tính cần thông khí cơ học. Các công bố quốc tế từ năm 1960 đến 2010 được nhóm theo từng thập kỷ, trong đó tỷ lệ tử vong được thể hiện bằng giá trị trung bình cùng với mức tử vong tối thiểu và tối đa trong chuỗi báo cáo của thập kỷ đó. Dữ liệu tử vong từ tất cả các ca nhập viện hồi sức tích cực tại Úc và New Zealand được trích xuất từ Cơ sở Dữ liệu Bệnh nhân Người lớn ANZICS trong giai đoạn từ năm 2000 đến tháng 9 năm 2023, cũng được nhóm theo thập kỷ. (Nguồn: Trung tâm Đánh giá Kết cục và Nguồn lực ANZICS – CORE).

Định Nghĩa Lâm Sàng

Hen phế quản là một bệnh lý viêm mạn tính của đường thở, được định nghĩa bởi tiền sử có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho. Các triệu chứng này biến đổi theo thời gian và cường độ, đi kèm với sự giới hạn luồng khí thở ra có thể thay đổi. Hiện nay, y học công nhận rằng hen phế quản là một căn bệnh không đồng nhất và các kiểu hình viêm (inflammatory phenotypes) khác biệt đã được mô tả. Các đợt cấp của hen phế quản được đặc trưng bởi sự gia tăng các triệu chứng và giảm luồng khí thở ra. Cơn hen phế quản nguy kịch (status asthmaticus) chưa được định nghĩa thật sự rõ ràng; tuy nhiên, vì mục đích thực hành, thuật ngữ này chỉ bất kỳ bệnh nhân nào không đáp ứng với các liều thuốc giãn phế quản dạng khí dung ban đầu.

Hen phế quản khó điều trị (difficult asthma) (trái ngược với hen phế quản ‘nặng’) là một thuật ngữ khác dùng để chỉ những bệnh nhân có thể biểu hiện các triệu chứng hen ở mức độ nhẹ, trung bình hoặc nặng. Các đặc điểm bao gồm (1) sự không tương xứng giữa các triệu chứng và các dấu ấn khách quan của hen phế quản như chức năng hô hấp hoặc khí máu động mạch, (2) hen phế quản nặng mặc dù đã được điều trị bằng các phương pháp đáng lẽ phải có hiệu quả, (3) sự mất kết nối giữa kỳ vọng của bệnh nhân và kết quả điều trị thực tế. Thông thường, bệnh nhân tuân thủ kém đối với corticosteroid dạng hít, gặp nghịch cảnh về tâm lý xã hội và có lợi ích thứ phát đi kèm với các triệu chứng kéo dài. Tình trạng lo âu đáng kể, hoàn cảnh xã hội và gia đình bất lợi thường xuyên cùng tồn tại. Các chẩn đoán phân biệt bao gồm hội chứng tăng thông khí (hyperventilation syndromes), rối loạn chức năng dây thanh âm (vocal cord dysfunction), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (chronic obstructive pulmonary disease – COPD) hoặc tình trạng không tuân thủ điều trị (ước tính xảy ra ở hai phần ba số bệnh nhân đến khám). Các bác sĩ rất khó điều trị những bệnh nhân này vì họ có thể mắc hen phế quản nặng đe dọa tính mạng do không tuân thủ các loại thuốc thông thường của họ.

Căn Nguyên

Cơ chế sinh bệnh của hen phế quản phản ánh sự tương tác phức tạp giữa các ảnh hưởng của môi trường và di truyền. Ở các quốc gia phát triển, việc giảm tiếp xúc với các bệnh nhiễm trùng thời thơ ấu và những thay đổi trong thói quen ăn uống có thể làm thay đổi thành phần và sự đa dạng của vi khuẩn đường ruột, hô hấp và da (hệ vi sinh vật hay microbiome), từ đó làm tăng nguy cơ phát triển các bệnh dị ứng bao gồm cả hen phế quản. Môi trường có thể điều hòa quá trình này thông qua các tác động lên quá trình sao chép gen viêm của tế bào T, thúc đẩy sự kích hoạt hướng tới kiểu hình tế bào T hỗ trợ 2 (T helper 2 phenotype), thúc đẩy phản ứng viêm dị ứng. Các nhà nghiên cứu đã tìm thấy những thay đổi biểu sinh (epigenetic changes) như vậy ở bệnh nhân hen phế quản, điều này cũng làm giảm khả năng đáp ứng của họ với liệu pháp corticosteroid. Những thay đổi dai dẳng này cũng có thể được di truyền sang các thế hệ tiếp theo, do đó giải thích sự gia tăng liên tục của tỷ lệ mắc bệnh dị ứng.

Các cơ chế phụ thuộc IgE đóng vai trò quan trọng trong việc tạo ra trạng thái đặc trưng của tình trạng viêm đường thở và tính tăng phản ứng phế quản (bronchial hyperreactivity) với các chất gây dị ứng. Các chất gây dị ứng trong môi trường cục bộ quyết định tính đặc hiệu của phản ứng kháng thể. Một kiểu hình hen phế quản bổ sung làm tăng nguy cơ xuất hiện các đợt cấp là hen phế quản tăng bạch cầu ái toan (eosinophilic asthma), được xác định bằng tình trạng tăng bạch cầu ái toan trong máu hoặc đờm, và thường tăng nồng độ nitric oxide thở ra. Các bệnh đồng mắc với hen phế quản như béo phì và viêm mũi xoang mạn tính cũng làm tăng khả năng xảy ra các đợt cấp. Các yếu tố khởi phát (triggers) hen cấp tính có thể là không đặc hiệu (không khí lạnh, tập thể dục và các chất gây ô nhiễm khí quyển), các chất gây dị ứng đặc hiệu (mạt bụi nhà, phấn hoa và lông động vật), các chất điều biến kiểm soát đường thở (aspirin và thuốc chẹn beta) hoặc căng thẳng và cảm xúc. Bác sĩ không thể xác định được yếu tố khởi phát ở hơn 30% bệnh nhân có đợt cấp hen phế quản.

Y học hiện đã công nhận một loạt các yếu tố nguy cơ dẫn đến các đợt hen đe dọa tính mạng hoặc làm phát sinh nhu cầu thông khí cơ học. Đầu tiên là việc đánh giá thấp mức độ nặng, dẫn đến việc điều trị chậm trễ hoặc không đầy đủ bởi các bác sĩ điều trị hoặc bản thân bệnh nhân. Thứ hai, các yếu tố hành vi của bệnh nhân có liên quan đến nhu cầu chăm sóc tích cực và thông khí cơ học là hút thuốc lá (và sử dụng ma túy bất hợp pháp), tuân thủ điều trị kém, điều trị trước đó bằng thuốc chủ vận beta mà không dùng steroid dạng hít. Tình trạng kinh tế xã hội thấp và việc thuộc nhóm dân tộc thiểu số cũng được công nhận là một yếu tố nguy cơ. Thứ ba, tính đa hình di truyền (alen IL4RA*576R) hiện được công nhận là một yếu tố quan trọng liên quan đến các cơn hen phế quản gây tử vong hoặc gần tử vong. Các yếu tố chức năng khác liên quan đến các cơn hen phế quản nặng bao gồm tái cấu trúc đường thở (airway remodelling), giảm điều hòa các thụ thể beta (down-regulation of beta-receptors), và thiếu đáp ứng với steroid. Sự suy giảm nhận thức về tình trạng khó thở ở một số bệnh nhân hen phế quản cấp tính nặng dẫn đến việc can thiệp bị chậm trễ.

Sinh Lý Bệnh

Bệnh học đường thở qua khám nghiệm tử thi của những bệnh nhân chết vì hen phế quản cấp tính bao gồm dày thành phế quản do phù nề và thâm nhiễm tế bào viêm, phì đại và tăng sản cơ trơn phế quản và các tuyến dưới niêm mạc, sự lắng đọng collagen bên dưới màng đáy biểu mô và các chất tiết nổi bật trong lòng ống. Những chất tiết này có thể làm hẹp hoặc tắc nghẽn các đường thở nhỏ. Các nghiên cứu sau tử vong thường báo cáo tình trạng tắc nghẽn đờm dãi diện rộng và xẹp phổi (atelectasis). Khi diễn giải các phát hiện sau cùng này, điều quan trọng cần nhớ là khi còn sống trong tình trạng hen phế quản rất nặng, phổi bị căng phồng quá mức (hyperinflated) đến gần bằng tổng dung lượng phổi (total lung capacity – TLC) do nỗ lực hít vào tối đa và vượt quá TLC trong quá trình thông khí cơ học. Tại thời điểm này, tình trạng xẹp phổi trên hình ảnh X-quang là rất hiếm, cho thấy rằng hầu hết các đường thở vẫn đang lưu thông ở những thể tích phổi lớn này, ngay cả khi đường thở bị thu hẹp đáng kể. Chỉ khi tử vong, tình trạng ngưng thở kéo dài mới cho phép phổi xẹp xuống, đóng đường thở lan rộng và hấp thu khí phế nang để tạo ra hình ảnh tắc nghẽn hoàn toàn diện rộng sau tử vong mà mức độ đó không hề hiện diện khi bệnh nhân còn sống.