Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 49. COVID-19

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG, TS.BS. LÊ NHẬT HUY. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 49. COVID-19

COVID-19
Hugh Montgomery; Simon Stallworthy; Sampath Weerakkody
Oh’s Intensive Care Manual, 49, 605-613

GIỚI THIỆU

Tính đến tháng 7 năm 2023, có 768 triệu người đã được chẩn đoán mắc bệnh COVID-19, và khoảng 7 triệu người đã tử vong. Trong 2 năm tính đến tháng 1 năm 2022, khoảng 16% bệnh nhân nhập viện đã tiến triển thành bệnh lý nguy kịch (critical illness). Tuy nhiên, việc tiêm vaccine hiện nay đã làm giảm đáng kể số lượng bệnh nhân phải nhập viện và mức độ nghiêm trọng của bệnh, đồng thời các phương pháp điều trị cũng giúp hạn chế bệnh tiến triển nặng. Thực tế, cứ 100.000 người ở Anh vào đầu năm 2023, có 10,62 người phải nhập viện nhưng chỉ 0,28 người phải nhập khoa Hồi sức tích cực (intensive care unit – ICU). Chương này tóm tắt các khía cạnh cốt lõi về sinh lý bệnh, chẩn đoán và liệu pháp dược lý của bệnh COVID-19. Dữ liệu chất lượng cao liên quan đến quản lý lâm sàng vẫn còn hạn chế, dẫn đến việc nhiều quyết định chăm sóc tích cực phải dựa trên kinh nghiệm điều trị các bệnh lý tương tự và sự đồng thuận của các chuyên gia.

CĂN NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

Virus SARS-CoV-2 Và Cơ Chế Xâm Nhập

SARS-CoV-2 là một RNA β-coronavirus có màng bọc, lây truyền qua các giọt bắn đường hô hấp. Sự gắn kết của miền liên kết thụ thể (receptor-binding domain – RBD) thuộc protein gai (spike protein – S) của virus vào các thụ thể enzyme chuyển angiotensin 2 (angiotensin-converting enzyme 2 – ACE2) trên bề mặt tế bào (phân bố rộng rãi trên cơ thể nhưng tập trung nhiều nhất ở lớp nội mạc đường hô hấp) đóng vai trò trung gian cho sự xâm nhập vào tế bào, mặc dù vẫn tồn tại các cơ chế xâm nhập thay thế khác. Người bị nhiễm có khả năng lây truyền cao nhất trong khoảng từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 10, thời điểm tải lượng virus ở đường hô hấp trên (upper respiratory tract – URT) đạt mức đỉnh. Quá trình phát tán RNA của virus có thể diễn ra kéo dài, nhưng nhìn chung điều này không được coi là dấu hiệu cho thấy người bệnh vẫn còn khả năng lây nhiễm.

Hình 49.1 Cấu trúc virus SARS-CoV-2 và quá trình xâm nhập tế bào. Nguồn: Từ Naqvi AAT, Fatima K, Mohammad T, et al. Insights into SARS-CoV-2 genome, structure, evolution, pathogenesis and therapies: (Structural) genomics approach. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis. 2020; 1866(10):165878.

Vai Trò Của Phản Ứng Viêm Trong Cơ Chế Bệnh Sinh

Tình trạng nhiễm virus SARS-CoV-2 gây ra bệnh COVID-19, đặc trưng bởi hội chứng tăng viêm/giải phóng cytokine ồ ạt (hyperinflammation/cytokine release) (ví dụ: IL-6 và interferon-alpha). Tổn thương tế bào xảy ra do sự kích hoạt hệ miễn dịch và con đường bổ thể nhánh luân phiên (alternative complement pathway) bởi protein gai, làm trầm trọng thêm tình trạng ly giải tế bào bị nhiễm virus. Tình trạng tăng đông máu đa yếu tố (multifactorial procoagulant state) gây ra các huyết khối vi mạch (và đại mạch), góp phần làm tổn thương sâu sắc các cơ quan.

Các Biến Thể Của SARS-CoV-2

Kể từ khi xuất hiện, các biến thể đáng lo ngại mới (variants of concern – VOCs) của SARS-CoV-2 đã hình thành thông qua quá trình đột biến và chọn lọc tự nhiên. Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organisation – WHO) đặt tên cho các biến thể phổ biến nhất theo bảng chữ cái Hy Lạp. Biến thể Alpha có khả năng lây truyền dưới 75% so với chủng hoang dã ban đầu (wild-type), trong khi biến thể Delta lây lan mạnh hơn rất nhiều và đi kèm nguy cơ mắc bệnh nặng cao hơn. Hiện tại, chiếm ưu thế trên toàn cầu (tính đến tháng 8 năm 2023) là nhiều dòng phụ của biến thể Omicron; chúng thể hiện khả năng trốn tránh miễn dịch (immune evasion) và nguy cơ tái nhiễm cao hơn, nhưng mức độ nghiêm trọng của bệnh lại thấp hơn.

Miễn Dịch

Hầu hết những người bị nhiễm đều sinh ra các kháng thể huyết thanh kháng nucleocapsid (N) và miền liên kết thụ thể (RBD) của protein gai (S) ở mức có thể phát hiện được. Tế bào T CD4 hỗ trợ đáp ứng miễn dịch dịch thể (humoral immune response) này, thúc đẩy tế bào T CD8 tiêu diệt các tế bào bị nhiễm. Cường độ của đáp ứng miễn dịch có thể liên quan mật thiết đến mức độ nghiêm trọng ban đầu của bệnh và nguy cơ mắc hội chứng “COVID kéo dài” (Long Covid). Trước khi biến thể Omicron xuất hiện, việc từng nhiễm bệnh làm giảm nguy cơ tái nhiễm lên đến 80%. Các loại vaccine tạo lớp bảo vệ rất tốt giúp phòng ngừa bệnh diễn biến nặng, mặc dù khả năng bảo vệ chống lại tình trạng nhiễm Omicron có triệu chứng lại kém hơn.

DỊCH TỄ HỌC

Kết Cục Lâm Sàng Qua Các Làn Sóng Dịch

Trên toàn cầu, dưới 20% số người bị nhiễm trong giai đoạn đầu của đại dịch (“làn sóng 1”) cần phải nhập viện, trong đó 25% cần nhập khoa Hồi sức tích cực (critical care unit – CCU) và tỷ lệ tử vong dao động từ 2% đến 20%. Tuy nhiên, sự hạn chế và không đồng đều về mặt địa lý trong khả năng tiếp cận xét nghiệm, nguồn lực lâm sàng và tiêu chuẩn nhập viện/nhập CCU đã gây nhiều khó khăn cho việc diễn giải dữ liệu. Dữ liệu toàn cầu hiện nay, mặc dù chưa hoàn thiện, cho thấy tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ tử vong trên ca bệnh (dưới 0,3%) đã giảm đáng kể (nhờ sự xuất hiện của biến thể mới có độc lực thấp hơn, sai lệch người sống sót (survivor bias), miễn dịch cộng đồng thông qua nhiễm bệnh hoặc tiêm chủng, và việc áp dụng các phác đồ điều trị mới). Vào tháng 7 năm 2023, tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ sử dụng giường CCU liên quan đến COVID-19 ở Liên minh Châu Âu lần lượt là 0,6 và 0,1 trên 100.000 dân, trong khi tỷ lệ lấp đầy giường bệnh viện nói chung ở Hoa Kỳ là 0,94% và giường CCU là 0,86%.

Các Yếu Tố Nguy Cơ Dẫn Đến Bệnh Nặng