Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 51. DINH DƯỠNG QUA ĐƯỜNG TIÊU HOÁ VÀ TĨNH MẠCH

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 51. DINH DƯỠNG QUA ĐƯỜNG TIÊU HOÁ VÀ TĨNH MẠCH

Enteral and parenteral nutrition
Yasmine Ali Abdelhamid; Marianne Chapman; Adam M. Deane
Oh’s Intensive Care Manual, 51, 623-629

Thực hành chuẩn mực trong chăm sóc người bệnh nguy kịch là cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng nhằm bổ sung các dưỡng chất thiết yếu, ngăn ngừa suy dinh dưỡng và giảm thiểu tình trạng teo cơ. Tình trạng teo cơ là hệ quả tất yếu đối với bất kỳ khoảng thời gian nằm bất động tại giường nào, do chính bản thân bệnh lý nguy kịch hoặc do quá trình điều trị. Bệnh lý nguy kịch có đặc trưng là tình trạng dị hóa kháng chất dinh dưỡng (nutrient-resistant catabolism), đề kháng insulin (insulin resistance) và đề kháng đồng hóa đối với protein từ chế độ ăn (anabolic resistance to dietary protein). Mặc dù về mặt trực giác, các bác sĩ có thể cho rằng việc hỗ trợ dinh dưỡng tối ưu hoặc bổ sung dinh dưỡng sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện quá trình hồi phục, nhưng dữ liệu từ một số thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn lại không ủng hộ quan điểm này. Sự hiểu biết trong lĩnh vực này đang thay đổi nhanh chóng, do đó các hướng dẫn thực hành lâm sàng quốc tế có thể không phải lúc nào cũng đại diện cho phương pháp điều trị tốt nhất ở thời điểm hiện tại.

Đánh Giá Dinh Dưỡng

Quá trình đánh giá khách quan tình trạng dinh dưỡng ở người bệnh nguy kịch thường gặp khó khăn vì các cơ chế bệnh sinh làm sai lệch các phương pháp vốn được áp dụng cho quần thể dân số chung. Các chỉ số nhân trắc học (anthropometric measures), chẳng hạn như độ dày nếp gấp da cơ tam đầu (triceps skin-fold thickness) và chu vi vòng giữa cánh tay (mid-arm circumference), thường bị che lấp bởi tình trạng phù nề. Siêu âm đo độ dày cơ vân cũng chịu ảnh hưởng bởi tình trạng phù và sai số chủ quan giữa những người thực hiện siêu âm. Đánh giá sức mạnh cơ bắp, chẳng hạn như đo sức nắm bàn tay chủ động (voluntary hand-grip strength), là không khả thi ở những người bệnh hôn mê hoặc đang dùng thuốc an thần. Các chỉ số xét nghiệm, bao gồm nồng độ transferrin, tiền albumin (pre-albumin) và albumin, số lượng tế bào lympho và phản ứng của thử nghiệm lẩy da (skin-prick test reactivity), đều thay đổi do tình trạng bệnh lý nguy kịch chứ không phản ánh chính xác tình trạng dinh dưỡng của người bệnh.

Kết hợp đánh giá lâm sàng chủ quan (tiền sử ăn uống và khám thực thể) có thể cung cấp nhiều thông tin hữu ích hơn là chỉ phụ thuộc vào một phép đo khách quan duy nhất. Bệnh sử của tình trạng suy dinh dưỡng bao gồm sụt cân, chế độ ăn uống kém, các triệu chứng đường tiêu hóa, suy giảm khả năng vận động và chẩn đoán bệnh lý liên quan đến việc dung nạp thức ăn kém. Các dấu hiệu thực thể bao gồm mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù ngoại vi và cổ trướng (ascites).

Sự thiếu chính xác trong đánh giá dinh dưỡng ở người bệnh nguy kịch đã dẫn đến những nỗ lực nhằm phân loại một nhóm người bệnh có nguy cơ dinh dưỡng cao hơn, đối tượng có thể nhận được lợi ích lớn nhất từ các hỗ trợ dinh dưỡng tối ưu. Các nhà nghiên cứu đã phát triển một số hệ thống điểm số (Bảng 51.1) nhưng chưa có hệ thống nào chứng minh được khả năng nhận diện chính xác nhóm người bệnh có nhu cầu dinh dưỡng khác biệt so với quần thể người bệnh tại Khoa Hồi sức Tích cực (Intensive Care Unit – ICU) nói chung. Hơn nữa, ngay cả khi xác định được người bệnh suy dinh dưỡng, cách thức quản lý và hỗ trợ dinh dưỡng cho họ vẫn còn là một vấn đề tranh cãi. Nhiều chuyên gia lo ngại rằng việc nuôi dưỡng quá tích cực ở người bệnh suy dinh dưỡng có thể làm tăng các biến chứng nguy hại.

Bảng 51.1: Các công cụ sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Chú thích: APACHE, Đánh giá sinh lý cấp tính và sức khỏe mãn tính (Acute physiology and chronic health evaluation); BMI, Chỉ số khối cơ thể (Body mass index); SOFA, Đánh giá suy đa tạng tuần tự (Sequential organ failure assessment).

Lựa Chọn Người Bệnh Và Thời Điểm

Hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều chỉ định hỗ trợ dinh dưỡng cho những người bệnh dự kiến phải nằm ICU hơn 1 đến 2 ngày nhưng không thể ăn uống qua đường tự nhiên. Các phân tích gộp từ một số thử nghiệm lâm sàng nhỏ cho thấy việc cung cấp ít nhất một phần dinh dưỡng qua đường tiêu hoá (enteral nutrition – EN) trong vòng 48 giờ sau khi nhập ICU giúp cải thiện tỷ lệ sống sót và giảm biến chứng nhiễm trùng so với việc trì hoãn cho ăn. Thay vì cho rằng lợi ích này đến từ việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng, các chuyên gia nhận định đây là tác động trực tiếp của các dưỡng chất trong lòng ruột: chúng kích thích lưu lượng máu mạc treo nuôi dạ dày – ruột, làm giảm tính thấm niêm mạc, hạn chế nguy cơ loét do stress (stress ulceration) và xuất huyết tiêu hoá.

Tuy nhiên, việc bắt đầu dinh dưỡng qua đường tiêu hoá khi người bệnh đang có huyết động không ổn định hoặc đang dùng thuốc vận mạch vẫn còn nhiều tranh cãi. Dưỡng chất trong lòng dạ dày – ruột sẽ kích thích tăng lưu lượng máu đến các động mạch mạc treo. Về mặt sinh lý, sự gia tăng lưu lượng máu tạng (splanchnic blood flow) này có thể bị hạn chế trong các tình trạng sốc, dẫn đến nguy cơ giảm tưới máu tạng (splanchnic underperfusion), thiếu máu cục bộ ruột và không dung nạp thức ăn. Hơn nữa, lưu lượng máu có thể bị phân bố lại, chuyển hướng khỏi các cơ quan sinh tồn khác để ưu tiên cho đường tiêu hóa. Một thử nghiệm lâm sàng nhãn mở, đa trung tâm và quy mô lớn đã báo cáo rằng: việc hạn chế cung cấp calo và protein ở những người bệnh thở máy đang dùng thuốc vận mạch trong 7 ngày ở mức dưới hoặc bằng 6 kcal/kg/ngày (tương đương 25 kJ/kg/ngày) và 0.2 đến 0.4 g/kg/ngày protein đã làm giảm thời gian “đạt tiêu chuẩn xuất khoa ICU” đi một ngày so với nhóm nhận được 25 kcal/kg/ngày (tương đương 105 kJ/kg/ngày) và 1.0 đến 1.3 g/kg/ngày protein. Các tác giả không ghi nhận bất kỳ tác dụng bất lợi nào từ chiến lược này. Dựa trên dữ liệu hiện có, một chiến lược điều trị hợp lý cho người bệnh thở máy có kèm theo sốc là bắt đầu nuôi ăn qua đường tiêu hoá ở mức độ thấp, không cần ưu tiên đạt mục tiêu nuôi ăn tối đa trong vòng 7 ngày đầu tiên nếu người bệnh xuất hiện các dấu hiệu không dung nạp đường tiêu hóa.

Đối với những người bệnh trước đó có tình trạng dinh dưỡng tốt nhưng mắc bệnh lý cấp tính không thể hấp thu qua đường tiêu hoá, hoặc những người bệnh không đạt được mục tiêu năng lượng nếu chỉ dùng đường tiêu hoá, các hướng dẫn thực hành lâm sàng quốc tế khuyến cáo không nên bắt đầu dinh dưỡng tĩnh mạch (parenteral nutrition) (dù là bổ sung hay nuôi dưỡng toàn phần) trước ngày thứ 7 tính từ lúc nhập ICU.

Nhu Cầu Dinh Dưỡng Của Người Bệnh Hồi Sức

Năng Lượng

Bác sĩ có thể ước tính mức tiêu hao năng lượng bằng các phương trình dựa trên cân nặng hoặc đo lường trực tiếp bằng nhiệt lượng kế gián tiếp (indirect calorimetry). Các phương trình này có thể là dạng đơn giản với 20 đến 25 kcal/kg/ngày (tương đương 84 đến 105 kJ/kg/ngày), hoặc dạng phức tạp hơn (như phương trình Harris-Benedict, Schofield). Các phương trình phức tạp ra đời với mục đích dự đoán chính xác hơn mức tiêu hao năng lượng thực tế; tuy nhiên, không có phương trình nào dự đoán chuẩn xác ở mọi người bệnh. Việc đo lường trực tiếp mức tiêu hao năng lượng thường tốn nhiều thời gian, thiết bị cồng kềnh với nhiều sai số tiềm ẩn, do đó việc sử dụng thường quy chỉ giới hạn ở các trung tâm hồi sức chuyên sâu. Về mặt trực quan, khái niệm cung cấp năng lượng để bù đắp đúng mức tiêu hao là một hướng đi có cơ sở; tuy nhiên, các nghiên cứu tính đến nay đã thất bại trong việc chứng minh rằng phương pháp này giúp cải thiện các tiêu chí lâm sàng lấy người bệnh làm trung tâm. Do đó, mục tiêu 20 đến 25 kcal/kg/ngày (84 đến 105 kJ/kg/ngày) vẫn là phác đồ thường xuyên được áp dụng. Bên cạnh đó, việc sử dụng mốc cân nặng nào cho các tính toán này vẫn còn là một thách thức. Trọng lượng cơ thể thực tế trong giai đoạn đầu của bệnh lý nguy kịch có thể tăng giả tạo do hồi sức dịch khối lượng lớn. Việc nuôi dưỡng theo trọng lượng cơ thể thực tế có thể là quá mức đối với những người bệnh béo phì, trong khi nuôi dưỡng dựa trên trọng lượng cơ thể lý tưởng lại có thể thiếu hụt.

Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn đã đánh giá tác động của việc cung cấp năng lượng từ 12 đến 25 kcal/kg/ngày (50 đến 105 kJ/kg/ngày) trong giai đoạn đầu của bệnh lý nguy kịch. Dữ liệu chỉ ra rằng việc tích cực tăng lượng calo qua đường tiêu hoá dẫn đến sự gia tăng tình trạng không dung nạp ở đường tiêu hóa trên và tăng glucose máu, nhưng lại không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong hay khả năng phục hồi chức năng. Tính an toàn của việc nhịn ăn kéo dài, hoặc cung cấp dưới 12 kcal/kg/ngày (50 kJ/kg/ngày), cũng như việc cung cấp dư thừa hơn 25 kcal/kg/ngày (105 kJ/kg/ngày) vẫn chưa được nghiên cứu rõ ràng. Tuy nhiên, tình trạng gọi là ‘nuôi ăn quá mức’ (overfeeding) có thể không gây mất an toàn nếu dinh dưỡng được cung cấp hoàn toàn qua đường ruột. Lượng dưỡng chất nạp vào tối ưu rất có thể thay đổi tùy thuộc vào từng cá thể (dựa trên các yếu tố người bệnh chưa được khám phá), và dao động ngay trên cùng một người bệnh tùy thuộc vào từng giai đoạn của diễn tiến bệnh.

Thực tế lâm sàng thường ghi nhận người bệnh chỉ nhận được khoảng 60% lượng dinh dưỡng được chỉ định qua đường tiêu hóa, nguyên nhân chủ yếu do tình trạng kém dung nạp của dạ dày – ruột và thời gian phải nhịn ăn để chuẩn bị cho các thủ thuật. Do đó, một y lệnh 25 kcal/kg/ngày (105 kJ/kg/ngày) với kỳ vọng người bệnh hấp thu được 60% có vẻ là một mức đầy đủ trong giai đoạn đầu nằm viện.

Các hướng dẫn thực hành lâm sàng hiện tại khuyến cáo ưu tiên sử dụng nhiệt lượng kế gián tiếp để xác định nhu cầu năng lượng nếu cơ sở y tế có sẵn thiết bị; nếu không, bác sĩ có thể sử dụng các phương trình dự đoán chuẩn hoặc các công thức đơn giản dựa trên cân nặng. Hướng dẫn khuyến cáo mức nuôi dưỡng dao động từ 12 đến 25 kcal/kg/ngày (50 đến 105 kJ/kg/ngày) trong 7 đến 10 ngày đầu điều trị tại ICU. Hướng dẫn thực hành lâm sàng từ Hiệp hội Dinh dưỡng Tĩnh mạch và Tiêu hoá Châu Âu (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition – ESPEN) khuyến nghị mức calo thấp hơn trong những ngày đầu nhập viện (giai đoạn cấp tính) và tăng dần theo thời gian. Khuyến cáo này vẫn được đưa ra bất chấp việc còn thiếu hụt các dữ liệu lâm sàng hỗ trợ.