Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 54. SUY GAN

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 54. SUY GAN

Hepatic failure
Freya Glover; Rohit Saha; Brian J. Hogan
Oh’s Intensive Care Manual, 54, 648-668

ĐỊNH NGHĨA SUY GAN

Suy gan (liver failure) là một thuật ngữ chung mô tả một nhóm các rối loạn không đồng nhất, với các căn nguyên, chiến lược quản lý và kết cục lâm sàng khác biệt. Phân loại chính xác loại suy gan là rất quan trọng vì nó mang ý nghĩa lớn đối với tiên lượng và quản lý bệnh. Người bệnh mắc suy gan có thể được phân loại thành hai nhóm lớn:

Suy gan cấp (Acute Liver Failure – ALF): một tổn thương gan cấp tính ở người bệnh không có bệnh gan mạn tính (chronic liver disease – CLD) từ trước, dẫn đến cả bệnh lý đông máu (coagulopathy) và bệnh não gan (encephalopathy).

Suy gan cấp trên nền mạn (Acute-on-chronic Liver Failure – ACLF): sự tiến triển của tình trạng suy đa tạng ở người bệnh mắc bệnh gan mạn tính tiến triển (advanced chronic liver disease – ACLD) và có đợt mất bù cấp tính (acute decompensation – AD).

SUY GAN CẤP

Suy gan cấp là một tình trạng hiếm gặp với sự thay đổi toàn cầu về tỷ lệ mắc mới và căn nguyên. Ở các quốc gia thu nhập cao, chẳng hạn như Vương quốc Anh, tỷ lệ mắc mới hàng năm là 5-6 ca trên một triệu dân. Tuy nhiên, ở các quốc gia có thu nhập thấp hoặc trung bình, tỷ lệ mắc mới hàng năm được báo cáo là trên 60 ca trên một triệu người mỗi năm.

Suy gan cấp phát sinh sau một tổn thương nhu mô gan khối lượng lớn và mất tế bào gan, dẫn đến một rối loạn đa hệ thống có kiểu hình tương tự như sốc nhiễm trùng nặng (severe septic shock). Suy gan cấp biểu hiện bằng bệnh lý đông máu và bệnh não gan, xảy ra trong vòng vài ngày hoặc vài tuần sau tổn thương gan. Nhận biết kịp thời, hồi sức và chuyển tuyến đến một trung tâm chuyên khoa là những yếu tố thiết yếu để đạt được kết quả điều trị tốt.

Phân Loại

Có ba kiểu hình lâm sàng riêng biệt của suy gan cấp: tối cấp (hyperacute), cấp tính (acute) và bán cấp (subacute). Những kiểu hình này được O’Grady và cộng sự đặc trưng hóa bằng cách sử dụng khoảng thời gian từ lúc bắt đầu tổn thương gan đến khi phát triển bệnh não gan, được gọi là “thời gian từ vàng da đến bệnh não gan” (jaundice to encephalopathy time) (Bảng 54.1).

Bảng 54.1. Phân loại suy gan cấp theo O’Grady

Suy gan tối cấp tiến triển nhanh chóng – thời gian từ vàng da đến bệnh não gan nhỏ hơn hoặc bằng 7 ngày. Nó liên quan đến tình trạng rối loạn đông máu nặng nề, bệnh não gan mức độ cao, rối loạn chức năng cơ quan nghiêm trọng và tỷ lệ tăng áp lực nội sọ cao nhưng lại mang lại tỷ lệ sống sót tự nhiên cao hơn. Sự khởi phát của bệnh não gan có thể xảy ra trước khi có biểu hiện vàng da trên lâm sàng.

Suy gan cấp tính có diễn tiến trung gian. Các căn nguyên phổ biến bao gồm viêm gan virus và phản ứng đặc dị với thuốc.

Suy gan bán cấp có liên quan đến sự khởi phát muộn hơn của bệnh não gan, và kết cục tồi tệ nhất nếu không được ghép gan (liver transplantation). Căn nguyên thường là huyết thanh âm tính (seronegative) (bệnh sử gợi ý căn nguyên do virus hoặc qua trung gian miễn dịch, nhưng tất cả các xét nghiệm huyết thanh đều âm tính) hoặc liên quan đến thuốc. Tình trạng vàng da rõ rệt nhưng tăng men gan (transaminitis) thường ít được nhấn mạnh hơn so với các bệnh cảnh cấp tính và tối cấp. Người bệnh có thể biểu hiện cả cổ trướng (ascites) và các đặc điểm sớm khác của tăng áp tĩnh mạch cửa (portal hypertension) nên trên lâm sàng có thể khó phân biệt với những người mắc bệnh gan mạn tính tiến triển (ACLD).

Tiên Lượng

Đánh giá tiên lượng đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý suy gan cấp và có liên quan chặt chẽ đến cả kiểu hình lâm sàng lẫn nguyên nhân gây tổn thương gan. Tỷ lệ sống sót đã được cải thiện đáng kể trong những thập kỷ gần đây. Tỷ lệ sống sót không cần ghép gan ở các quốc gia có thu nhập cao, chẳng hạn như Vương quốc Anh hoặc Hoa Kỳ, là 69%-75% đối với căn nguyên do paracetamol và 39%-59% đối với các căn nguyên không do paracetamol khi được đánh giá tại thời điểm xuất viện hoặc tại thời điểm 21 ngày tương ứng. Điều cần thiết là phải xác định những người bệnh khó có khả năng sống sót nếu không được ghép gan để việc đánh giá và đưa vào danh sách chờ khẩn cấp có thể được tiến hành nhanh chóng. Tỷ lệ sống sót một năm sau ghép gan rất xuất sắc ở mức 90%-91% và đây vẫn là một can thiệp cứu mạng đối với những người có tiên lượng xấu. Một thách thức đặc biệt đối với thực hành lâm sàng hiện tại là xác định những người bệnh ở ranh giới, những người mà trước đây có thể đã được đề nghị ghép gan, nhưng với sự hỗ trợ của chuyên khoa hồi sức tích cực hiện đại có thể sống sót mà không cần phẫu thuật.

Các thang điểm tiên lượng suy gan cấp được tóm tắt trong Hộp 54.1. Trong số này, Tiêu chí King’s College sửa đổi (modified King’s College Criteria – KCC) là thang điểm được sử dụng thường xuyên nhất để tiên lượng. Thang điểm Mô hình Bệnh gan Giai đoạn cuối (Model for end-stage liver disease – MELD) có thể hữu ích để tiên lượng trong suy gan cấp không do paracetamol. Thang điểm Đánh giá Suy Tạng Tuần tự (Sequential Organ Failure Assessment – SOFA) và chỉ số của Nhóm Nghiên cứu Suy gan cấp (ALF Study Group index) cũng đã được sử dụng. Điều cốt yếu là các hệ thống tính điểm như vậy phải được áp dụng một cách nghiêm ngặt và trong bối cảnh ngộ độc paracetamol, chúng chỉ được sử dụng ít nhất 24 giờ sau khi uống và sau khi đã được bù dịch hồi sức thích hợp.

Quan trọng là, trong suy gan bán cấp, thể tích gan giảm trên hình ảnh học có liên quan đến tiên lượng xấu, đặc biệt nếu thể tích giảm xuống dưới một lít.