Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.
CHƯƠNG 59. RỐI LOẠN Ý THỨC
Disorders of consciousness
Xiuxian Pham; Toby Jeffcote; Andrew Udy
Oh’s Intensive Care Manual, 59, 715-728
GIỚI THIỆU
Nhiều bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực (Intensive care unit – ICU) gặp phải tình trạng thay đổi mức độ ý thức. Tình trạng này thường bắt nguồn từ việc sử dụng các thuốc an thần, nhưng nhiều dạng bệnh lý thuộc hệ thần kinh trung ương (Central nervous system – CNS) (ví dụ: tổn thương não cấp tính) và các biểu hiện trên hệ thần kinh trung ương của bệnh lý toàn thân (ví dụ: bệnh lý não do nhiễm khuẩn huyết) cũng có thể làm thay đổi chức năng thần kinh. Mức độ biểu hiện dao động từ rối loạn nhận thức nhẹ đến mất hoàn toàn nhận thức và sự thức tỉnh của hệ thần kinh. Quá trình đánh giá và quản lý các rối loạn này tại khoa Hồi sức tích cực thường diễn ra phức tạp, do sự tương tác đan xen giữa các nguyên nhân y sinh (do điều trị) và nguyên nhân thực thể. Điển hình như việc bác sĩ lâm sàng gặp nhiều khó khăn khi đánh giá một bệnh nhân chấn thương sọ não đang cần sử dụng thuốc an thần liều cao để kiểm soát tình trạng tăng áp lực nội sọ (Intracranial pressure – ICP).
Tình trạng thay đổi chức năng não bộ có mối liên hệ mật thiết với các kết cục bất lợi cho người bệnh. Mối tương quan này thể hiện rõ trên toàn bộ phổ chức năng thần kinh cấp tính, bao gồm cả tác động nghiêm trọng của các tổn thương não nặng lẫn những hệ lụy sâu sắc của tình trạng rối loạn chức năng nhận thức sau các đợt sảng (Delirium) tại ICU. Điều quan trọng là các bác sĩ lâm sàng cần nhận thức đầy đủ về nhiều nguyên nhân gây thay đổi ý thức và trang bị một phương pháp tiếp cận toàn diện, có cấu trúc logic để chẩn đoán và điều trị kịp thời.
PHÂN LOẠI CÁC RỐI LOẠN Ý THỨC
Giới chuyên môn khái niệm hóa các rối loạn ý thức thành một chuỗi các trạng thái thần kinh, phân biệt với nhau bằng sự thay đổi trong mức độ thức tỉnh (Arousal) và nhận thức (Awareness). Phổ các trạng thái lâm sàng này được minh họa chi tiết trong Hộp 59.1 và Bảng 59.1. Hôn mê (Coma) là trạng thái mất hoàn toàn sự thức tỉnh và nhận thức mà bác sĩ không thể giải thích được bằng tác dụng của thuốc hay sự suy giảm sinh lý đang diễn ra. Việc chẩn đoán chính xác tình trạng hôn mê và các hội chứng giống hôn mê đòi hỏi kiến thức chuyên sâu, kinh nghiệm lâm sàng dày dặn và thường cần sự phối hợp hội chẩn với các chuyên khoa khác như nội thần kinh hoặc ngoại thần kinh.
| Hộp 59.1 Phân loại các rối loạn ý thức |
|---|
| Ý thức (Consciousness): Một cá nhân tỉnh táo thể hiện khả năng nhận thức đầy đủ về bản thân và môi trường xung quanh.
Lú lẫn (Confusion): Tình trạng mất khả năng tư duy với tốc độ và sự minh mẫn thông thường, đi kèm với sự giảm chú ý, giảm nhận thức và mất định hướng. Sảng (Delirium): Tình trạng lú lẫn đi kèm với biểu hiện kích động và ảo giác. Trạng thái sững sờ (Stupor): Tình trạng không đáp ứng, người khám chỉ có thể đánh thức bệnh nhân bằng các kích thích gây đau sâu và lặp đi lặp lại. Hôn mê (Coma): Tình trạng hoàn toàn không đáp ứng và không thể đánh thức. Hội chứng khóa trong (Locked-in syndrome): Tình trạng liệt hoàn toàn dưới các nhân dây thần kinh sọ số III; nhưng chức năng tâm thần vẫn bình thường hoặc chỉ suy giảm nhẹ. Trạng thái thực vật kéo dài (Persistent vegetative state): Tình trạng hôn mê kéo dài hơn 1 tháng, cơ thể còn bảo tồn một số phản xạ thân não và đáp ứng vận động. Chứng bất động câm (Akinetic mutism): Tình trạng hôn mê kéo dài với biểu hiện bề ngoài có vẻ tỉnh táo nhưng trương lực cơ mềm nhẽo. Trạng thái ý thức tối thiểu (Minimally conscious state): Cơ thể còn duy trì được chu kỳ thức – ngủ, nhận thức và các phản xạ thân não, nhưng khả năng đáp ứng cực kỳ kém. |
Bảng 59.1 Các hội chứng giống hôn mê và các trạng thái liên quan
| HỘI CHỨNG | ĐẶC ĐIỂM | VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG | ĐIỆN NÃO ĐỒ (EEG) | CHUYỂN HÓA NÃO (% BÌNH THƯỜNG) | GHI CHÚ |
|---|---|---|---|---|---|
| Hội chứng khóa trong (Trạng thái mất dẫn truyền vận động ly tâm – De-efferented state) | Bệnh nhân tỉnh táo và nhận thức được, có các cử động nhãn cầu theo chiều dọc và có thể chớp mắt. Liệt tứ chi, liệt các dây thần kinh sọ thấp, không nói được, không có các cử động biểu cảm mặt hoặc vận động hầu họng. | Tổn thương cầu não trước hai bên, cắt ngang tất cả các con đường vận động đi xuống, nhưng bảo tồn các con đường cảm giác đi lên và hệ thống hoạt hóa lưới (Reticular-activating system – RAS). | Bình thường. | 90% – 100% | Bác sĩ có thể quan sát thấy tình trạng tương tự trong bệnh đa dây thần kinh nặng, bệnh nhược cơ và do tác dụng của thuốc chẹn thần kinh cơ. |
| Trạng thái thực vật kéo dài (Hội chứng không vỏ não – Apallic syndrome, chết tân vỏ não – Neocortical death) | Bệnh nhân trước đó hôn mê, hiện tại có vẻ như đã thức tỉnh. Quan sát thấy các cử động chi tự phát, cử động nhãn cầu và ngáp. Tuy nhiên, bệnh nhân không chú ý, không nói chuyện, không có nhận thức về môi trường và hoàn toàn không có khả năng đáp ứng với y lệnh. | Tổn thương lan rộng ở cả hai bán cầu đại não với sự bảo tồn tương đối chức năng của cấu trúc thân não. | Sóng delta đa hình, hoặc sóng theta, đôi khi xuất hiện sóng alpha. | 40% – 60% | Khi trạng thái thực vật kéo dài hơn 4 tuần, y văn gọi đó là trạng thái thực vật kéo dài (Persistent). Trạng thái thực vật kéo dài hơn 2 tuần ngụ ý một tiên lượng rất xấu. |
| Chứng bất động câm (Hôn mê thức tỉnh – Coma vigile) | Bệnh nhân tỉnh táo một phần hoặc hoàn toàn, nhưng cơ thể bất động và im lặng. | Tổn thương ở cả hai thùy trán hoặc tình trạng não úng thủy hoặc khối u ở khu vực não thất ba. | Chậm lan tỏa. | 40% – 80% | Hội chứng mất ý chí (Abulia) là thuật ngữ chuyên môn dùng để chỉ các dạng nhẹ hơn của chứng bất động câm. |
| Chứng căng trương lực (Catatonia) | Bệnh nhân tỉnh táo, đôi khi duy trì một tư thế cố định, không nói chuyện kèm theo sự sụt giảm các hoạt động vận động. | Thường có nguồn gốc từ bệnh lý tâm thần học. | Các kiểu điện não đồ không đặc hiệu liên quan đến các tình trạng y khoa đi kèm. | Thay đổi chuyển hóa tại khu vực vỏ não trước trán. | Dễ bị nhầm lẫn với các bệnh lý thùy trán và do tác dụng phụ của thuốc. |
| Trạng thái ý thức tối thiểu (Minimally conscious state) | Sự suy giảm mức độ đáp ứng toàn bộ, cơ thể có các bằng chứng hạn chế nhưng có thể nhận biết được về nhận thức bản thân và môi trường xung quanh. | Tổn thương tế bào thần kinh lan tỏa. | Sóng theta và alpha. | 40% – 60% | Khác biệt với trạng thái thực vật kéo dài ở chỗ những bệnh nhân này duy trì được một mức độ nhận thức nhất định. |
Chú thích: EEG: Điện não đồ (Electroencephalography); RAS: Hệ thống hoạt hóa lưới (Reticular-activating system).
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT RỐI LOẠN Ý THỨC
Mặc dù căn nguyên của tình trạng rối loạn ý thức luôn xuất phát từ nhiều yếu tố trong môi trường Hồi sức tích cực, bác sĩ có thể chia các chẩn đoán phân biệt thành hai nhóm chính:
ĐĂNG NHẬP THÀNH VIÊN
Tiếp tục với tài khoản của bạn
Chỉ cần đăng nhập để tiếp tục đọc đầy đủ bài viết.
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ