Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 60. BẢO VỆ NÃO

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 60. BẢO VỆ NÃO

Cerebral protection
Colin Andrew Eynon
Oh’s Intensive Care Manual, 60, 729-735

Sinh Lý Và Giải Phẫu Não

Não bộ nhận khoảng 15% cung lượng tim (50 mL/100 g/phút) và tiêu thụ khoảng 3-5 mL O2/phút cho mỗi 100 g mô cùng với 5 mg glucose/phút cho mỗi 100 g mô. Chất xám của não, chủ yếu bao gồm các thân tế bào thần kinh và các khớp thần kinh (synapses), có lưu lượng máu cao hơn so với chất trắng, nơi phần lớn là các dải sợi thần kinh. Lưu lượng máu não tới hạn (critical cerebral blood flow – CBF) là khoảng 20 mL/100 g/phút, lúc này điện não đồ (electroencephalogram – EEG) trở nên đẳng điện ở mức 15 mL/100 g/phút.

Hai động mạch cảnh trong cung cấp máu cho tuần hoàn não trước, sau đó phân chia thành động mạch não trước và động mạch não giữa. Các động mạch này cung cấp khoảng 70% tuần hoàn não, nuôi dưỡng thùy trán, thùy đỉnh, thùy thái dương và phần trước của gian não (hạch nền và vùng dưới đồi). Hai động mạch đốt sống hợp nhất tạo thành động mạch thân nền để cung cấp máu cho tuần hoàn não sau; bao gồm thân não, tiểu não, thùy chẩm và phần sau của gian não (đồi thị). Hai hệ tuần hoàn (trước và sau) kết nối với nhau thông qua các động mạch thông để tạo thành đa giác Willis (circle of Willis) ở nền sọ. Vì đa giác này tạo điều kiện cho dòng máu bàng hệ lưu thông, nên sự tắc nghẽn ở một trong bốn động mạch chính (cảnh trong phải và trái, đốt sống phải và trái) cấp máu cho não có thể không gây ra triệu chứng lâm sàng đáng kể. Tuy nhiên, tổn thương các mạch máu bên trong não bộ thường dẫn đến hậu quả nghiêm trọng do thiếu nguồn dự trữ về mặt giải phẫu. Các nhánh động mạch màng mềm (leptomeningeal arteries) cung cấp máu cho các vùng nằm xen giữa các khu vực do các động mạch não chính chi phối. Đây là những vùng giáp ranh (watershed areas) tiềm tàng, đặc biệt có nguy cơ tổn thương cao trong các tình trạng lưu lượng máu giảm thấp hoặc ngừng chảy, chẳng hạn như ngừng tim, nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sau đa chấn thương nghiêm trọng (Hình 60.1).

Hình 60.1 Hình ảnh cắt ngang của não cho thấy các vùng động mạch chi phối chính. Nhồi máu vùng giáp ranh có thể xảy ra ở ranh giới giữa các vùng động mạch não chính trong tình trạng lưu lượng máu thấp. Đó có thể là (A) nhồi máu vùng giáp ranh vỏ não (nhồi máu vỏ não và chất trắng dưới vỏ lân cận tại ranh giới của động mạch não trước và động mạch não giữa, và/hoặc động mạch não giữa và động mạch não sau), hoặc (B) nhồi máu vùng giáp ranh bên trong của chất trắng sâu (giữa các nhánh động mạch xuyên vân đậu và các nhánh vỏ não sâu của động mạch não giữa, hoặc tại vùng giáp ranh của các nhánh chất trắng sâu thuộc động mạch não giữa và động mạch não trước). ACA, Động mạch não trước; LPA, Động mạch xuyên vân đậu; MCA, Động mạch não giữa; PCA, Động mạch não sau.

Tưới Máu Não

Áp lực tưới máu đi qua não (áp lực tưới máu não (cerebral perfusion pressure – CPP)) kiểm soát một phần quá trình tưới máu não. CPP là sự chênh lệch giữa áp lực động mạch não và áp lực tĩnh mạch não. Vì các áp lực này rất khó đo đạc trực tiếp trên lâm sàng, các bác sĩ sử dụng huyết áp động mạch trung bình (mean arterial pressure – MAP) toàn thân và áp lực nội sọ (intracranial pressure – ICP) như các chỉ số thay thế.

CPP = MAP – ICP

Huyết áp động mạch trung bình (MAP) có thể được ước tính bằng huyết áp tâm trương cộng với 1/3 hiệu áp.

Khi tính toán CPP, bộ chuyển đổi áp lực động mạch dùng để ước tính MAP nên được đặt ngang mức bình tai (tragus). Ở người trưởng thành, ICP lúc nghỉ ngơi bình thường dao động từ 0 đến 10 mm Hg (0 – 1,33 kPa). ICP có thể tăng lên mức 50 mm Hg (6,66 kPa) hoặc cao hơn khi rặn hoặc hắt hơi mà không hề gây suy giảm chức năng não. Do đó, bản thân tình trạng tăng áp lực nội sọ (ICP) đơn thuần không phải là yếu tố quan trọng duy nhất trong các tình trạng bệnh lý. Áp lực tưới máu não (CPP) bình thường vào khoảng 60 mm Hg.

Chuyển Hoá Của Não

Não bộ đòi hỏi nhu cầu năng lượng rất lớn để duy trì tính toàn vẹn của màng tế bào và hỗ trợ nồng độ các ion chênh lệch qua màng, vốn rất cần thiết cho hoạt động điện sinh lý và sự sống còn của tế bào. Tế bào cũng cần năng lượng cho việc tổng hợp, lưu trữ và giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh. Các nơ-ron thần kinh sản xuất adenosine triphosphate gần như hoàn toàn dựa vào quá trình oxy hóa glucose và thể ketone. Hơn 85% lượng glucose mà não sử dụng phải trải qua quá trình chuyển hóa oxy hóa, bởi vì mô não có khả năng chuyển hóa yếm khí cực kỳ hạn chế. Người bệnh sẽ mất ý thức rất nhanh nếu nguồn cung cấp oxy hoặc glucose bị giới hạn. Việc mất ý thức sẽ xảy ra trong vòng chưa đầy 10 giây sau khi giảm áp lực buồng lái đột ngột ở độ cao 50.000 feet (khoảng 15.240 mét), khoảng thời gian trễ này tương ứng với thời gian máu khử oxy di chuyển từ phổi lên tới não. Tương tự, tình trạng hôn mê cũng xuất hiện nhanh chóng sau khi tiêm trực tiếp vào tĩnh mạch một liều cao insulin.

Kiểm Soát Lưu Lượng Máu Não Tại Chỗ

Tự Điều Hòa (Điều Hòa Cơ Nguyên)

Quá trình tự điều hòa (Autoregulation) đảm bảo duy trì lưu lượng máu não (CBF) ổn định khi huyết áp trung bình (MAP) dao động trong khoảng từ 60 đến 160 mm Hg. Yếu tố kích thích quá trình tự điều hòa chính là áp lực tưới máu não (CPP). Giới chuyên môn cho rằng tự điều hòa là một cơ chế cơ nguyên (myogenic mechanism), trong đó có sự co thắt phản xạ của các mạch máu não để đáp ứng với sự gia tăng CPP và sức căng thành mạch, ngược lại, hiện tượng giãn mạch sẽ xảy ra để đáp ứng với sự sụt giảm CPP và giảm sức căng thành mạch. Vượt ra ngoài khoảng giá trị mà quá trình tự điều hòa có hiệu lực, mối quan hệ giữa CBF và MAP trở thành tuyến tính, tức là CBF hoàn toàn phụ thuộc vào huyết áp (Hình 60.2). Phạm vi hoạt động của quá trình tự điều hòa thay đổi tùy theo độ tuổi và trong một số tình trạng bệnh lý nhất định. Phạm vi này chuyển dịch sang trái ở giai đoạn đầu đời và chuyển dịch sang phải ở những người mắc bệnh tăng huyết áp mạn tính. Việc hạ huyết áp quá nhanh ở người bệnh tăng huyết áp mạn tính mang lại rủi ro làm giảm tưới máu tới hạn cho não, tim và/hoặc thận. Tình trạng thiếu oxy, thiếu máu cục bộ, tăng CO2 máu, chấn thương và một số loại thuốc gây mê cũng có thể làm suy yếu quá trình tự điều hòa này.

Hình 60.2 Mối quan hệ giữa huyết áp động mạch trung bình (MAP) và lưu lượng máu não (CBF) trong điều kiện bình thường, minh họa cho phạm vi tự điều hòa của não bộ.