Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 61. TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 61. TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH

Status epilepticus
Lara Prisco; Mario Ganau; Arjune Sen
Oh’s Intensive Care Manual, 61, 736-748

ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ HỌC

Giới y khoa xác định trạng thái động kinh (status epilepticus – SE) là biểu hiện cực đoan nhất của các cơn co giật (seizures) và là một tình trạng cấp cứu thần kinh (neurological emergency). Tình trạng này bao gồm hoạt động co giật kéo dài đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải can thiệp ngay lập tức để ngăn ngừa tổn thương não bộ không thể đảo ngược. Trạng thái động kinh có tỷ lệ mắc mới (incidence rate) hàng năm từ 10 đến 41 ca trên 100.000 dân số, với tỷ lệ cao nhất ở trẻ em dưới 1 tuổi và tỷ lệ tăng thuận chiều với tuổi tác ở người lớn.

Năm 2015, Liên đoàn Chống Động kinh Quốc tế (International League Against Epilepsy – ILAE) định nghĩa lại trạng thái động kinh là tình trạng co giật tiếp diễn kéo dài hơn 5 hoặc 10 phút (thời điểm 1 hoặc t1) tùy thuộc vào loại trạng thái động kinh (tương ứng là trạng thái động kinh co cứng-co giật hoặc trạng thái động kinh cục bộ có suy giảm ý thức). Mốc thời gian này tương ứng với khía cạnh hoạt động đầu tiên của trạng thái động kinh t1, giúp bác sĩ xác định thời điểm cần bắt đầu điều trị. Thời điểm 2 (t2) báo hiệu thời khắc các cơn co giật có thể gây ra các hậu quả lâu dài (ví dụ: tổn thương và hoại tử tế bào thần kinh, suy yếu mạng lưới thần kinh) và kéo dài từ khoảng 30 đến hơn 60 phút tùy thuộc vào loại trạng thái động kinh theo t1.

Trạng thái động kinh kháng trị (refractory SE – RSE) là tình trạng các cơn co giật kéo dài quá 30 đến 60 phút dù người bệnh đã nhận đủ liều lượng thích hợp của hai loại thuốc chống co giật (anti-seizure medications – ASMs) và cần sử dụng các thuốc gây mê toàn thân. Trạng thái động kinh kháng trị tiến triển ở khoảng 20% người bệnh gặp trạng thái động kinh. Sự tiếp diễn hoặc tái phát của trạng thái động kinh kháng trị vượt quá 24 giờ kể từ khi điều trị bằng thuốc gây mê toàn thân được định nghĩa là trạng thái động kinh siêu kháng trị (super RSE – SRSE) (Hình 61.1).

Các chuyên gia phân loại trạng thái động kinh dựa theo triệu chứng học (semiology) của các cơn co giật (Hộp 61.1), căn nguyên, các dấu hiệu tương quan trên điện não đồ (electroencephalography – EEG) và độ tuổi. Các đặc điểm lâm sàng chính bao gồm tiền sử y khoa có các cơn co giật trước đó, sự hiện diện và đặc điểm của các triệu chứng vận động, cùng mức độ suy giảm ý thức. Người bệnh có thể nhập viện vào Đơn vị Hồi sức Tích cực (Intensive Care Unit – ICU) khi trạng thái động kinh đang diễn ra là chẩn đoán chính, hoặc bác sĩ chẩn đoán trạng thái động kinh ở những người bệnh ICU nhập viện vì các bệnh lý khác. Các phân tuýp lâm sàng thường gặp trong Đơn vị Hồi sức Tích cực bao gồm: trạng thái động kinh co giật (convulsive SE – CSE), trạng thái động kinh không co giật (non-convulsive SE – NCSE) kèm theo hôn mê và trạng thái động kinh giật cơ (myoclonic SE – MSE) kèm theo hôn mê.

CĂN NGUYÊN VÀ SINH LÝ BỆNH

Căn nguyên là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất trong trạng thái động kinh. Các nguyên nhân phổ biến nhất gây ra trạng thái động kinh là các tổn thương cấu trúc trong hệ thần kinh trung ương (central nervous system – CNS), tiếp theo là các nguyên nhân chuyển hóa, và các nguyên nhân nhiễm trùng toàn thân hoặc tại chỗ (chiếm khoảng 60% các trường hợp biểu hiện của trạng thái động kinh co giật và trạng thái động kinh không co giật). Các nguyên nhân ít gặp hơn bao gồm các rối loạn miễn dịch, bệnh lý ty thể, rối loạn di truyền và độc tố. Một số căn nguyên có nhiều khả năng xuất hiện ở những độ tuổi nhất định, chẳng hạn như đột quỵ ở nhóm dân số cao tuổi, hay các rối loạn di truyền và ty thể ở người trẻ tuổi. Tùy thuộc vào mối quan hệ thời gian với tổn thương ban đầu, trạng thái động kinh có thể mang tính chất cấp tính, từ xa hoặc tiến triển. Trạng thái động kinh cấp tính và từ xa chỉ các triệu chứng biểu hiện ngay lập tức (trong vòng một tuần) sau một tổn thương gây bệnh (ví dụ: đột quỵ, chấn thương sọ não, bệnh lý não và phẫu thuật não) hoặc sau một yếu tố thúc đẩy trong bối cảnh một rối loạn hệ thần kinh trung ương hiện có (ví dụ: ngừng thuốc chống co giật ở người bệnh động kinh, đột quỵ trước đó và các tổn thương choán chỗ trong não). Quá trình tiến triển của trạng thái động kinh thường xảy ra phổ biến hơn trong các bệnh lý não do di truyền, ty thể và bệnh prion.

Trong các báo cáo y văn, các chuyên gia hiếm khi ghi nhận trạng thái động kinh liên quan đến độc tính của thuốc sau khi người bệnh sử dụng các thuốc chống co giật như lamotrigine, các thuốc kháng sinh như beta-lactam, cephalosporin và quinolone, cũng như các liệu pháp hóa trị/miễn dịch.

Thật không may, ở gần một nửa số người bệnh biểu hiện trạng thái động kinh, bác sĩ không thể tìm thấy nguyên nhân cơ bản nào thông qua hình ảnh học thần kinh giải phẫu và các xét nghiệm cận lâm sàng. Trạng thái động kinh kháng trị khởi phát mới (new-onset refractory status epilepticus – NORSE) mô tả trạng thái động kinh kháng trị mà không có nguyên nhân cơ bản rõ ràng (tức là NORSE vô căn) mặc dù bác sĩ đã khảo sát chuyên sâu, và đây là một trong những loại trạng thái động kinh nghiêm trọng nhất. Bảng 61.1 liệt kê các căn nguyên có thể gây ra trạng thái động kinh.

Trạng thái động kinh và các diễn tiến kháng trị của nó phát sinh từ sự suy yếu của các cơ chế chấm dứt cơn co giật bình thường, hoặc sự khởi động của các cơ chế khiến cơn co giật kéo dài, hoặc do cả hai cơ chế kết hợp.

Trong điều kiện khỏe mạnh, phần lớn sự điều biến ức chế của hệ thần kinh trung ương xảy ra thông qua thụ thể gamma-aminobutyric acid (GABA). Khi hoạt động co giật diễn ra liên tục, các thụ thể GABA trải qua quá trình nội bào hóa (cellular internalisation) và thoái hóa sau đó, dẫn đến một mặt là mất sự ức chế nội sinh và làm cho các cơn co giật tiếp diễn, mặt khác dẫn đến tình trạng kháng thuốc dược lý tiến triển đối với các thuốc chống co giật hệ GABAergic, chẳng hạn như các thuốc nhóm benzodiazepine.

Hình 61.1 Sơ đồ đại diện cho sự tiến triển của trạng thái động kinh và các phát hiện hình ảnh, những thay đổi ở cấp độ tế bào và phân tử, sinh lý bệnh toàn thân và não bộ, các lựa chọn điều trị, và các tiêu chí kết thúc về điện não đồ và lâm sàng.