Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 62. CÁC BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NÃO CẤP TÍNH

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 62. CÁC BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NÃO CẤP TÍNH

Acute cerebrovascular complications
Thearina de Beer
Oh’s Intensive Care Manual, 62, 749-760

Bệnh lý mạch máu não rất phổ biến và biểu hiện cấp tính của bệnh, đột quỵ (stroke), gây ra tỷ lệ bệnh tật và tử vong đáng kể. Đột quỵ được định nghĩa là tình trạng khiếm khuyết thần kinh khu trú cấp tính do bệnh lý mạch máu não, kéo dài trên 24 giờ hoặc gây tử vong trước 24 giờ. Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (transient ischaemic attack – TIA) cũng gây ra các triệu chứng thần kinh khu trú, nhưng tình trạng này sẽ thuyên giảm hoàn toàn trong vòng 24 giờ. Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư tại Vương quốc Anh, đứng thứ hai trên toàn thế giới và là nguyên nhân phổ biến nhất gây khuyết tật thể chất ở người lớn. Đột quỵ có thể được phân loại thành thể thiếu máu cục bộ hoặc thể xuất huyết (Bảng 62.1).

Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm tuổi cao, tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, rung nhĩ (atrial fibrillation), hút thuốc lá, đái tháo đường, béo phì, sử dụng một số loại thuốc tránh thai đường uống, tăng cholesterol hoặc tăng dung tích hồng cầu (hematocrit) và gần đây nhất là nhiễm virus SARS-CoV2.

Tiên Lượng Trong Bệnh Lý Mạch Máu Não Cấp Tính

Tỷ lệ tử vong sau đột quỵ trung bình khoảng 16% đến 23% trong vòng một tháng, trong đó bệnh nhân tử vong do xuất huyết dưới nhện (subarachnoid haemorrhage – SAH) hoặc xuất huyết nhu mô não (intracerebral haemorrhage) cao hơn so với nhồi máu não. Trong tất cả các thể đột quỵ, khoảng 30% số bệnh nhân sống sót phải chịu cảnh khuyết tật đến mức phụ thuộc hoàn toàn vào người khác. Nguy cơ đột quỵ gia tăng theo tuổi tác và tăng gấp đôi mỗi mười năm ở những người trên 55 tuổi. Cần xem đột quỵ là một tình trạng cấp cứu y khoa. Bệnh nhân ban đầu cần được điều trị tại một đơn vị đột quỵ chuyên sâu, bởi các bằng chứng cho thấy rõ việc điều trị tại đây giúp kéo giảm cả tỷ lệ tử vong lẫn mức độ khuyết tật so với những bệnh nhân được điều trị tại buồng bệnh nội khoa thông thường.

Nhồi Máu Não

Tình trạng nhồi máu mô não (đột quỵ thiếu máu cục bộ) xảy ra do sự tưới máu không đầy đủ, bắt nguồn từ tình trạng tắc nghẽn các mạch máu não (mạch lớn hoặc mạch nhỏ) kết hợp với tuần hoàn bàng hệ không đủ khả năng bù trừ. Tình trạng này có thể là hệ quả của huyết khối não (cerebral thrombosis) hoặc thuyên tắc não (cerebral embolism).

Căn Nguyên Và Bệnh Học

Huyết Khối Não

Xơ vữa động mạch gây tắc nghẽn động mạch lớn và thường tạo ra các triệu chứng nếu vị trí tắc nằm tại ngã ba động mạch cảnh hoặc đoạn siphon động mạch cảnh. Quá trình hình thành mảng xơ vữa tiến triển gây hẹp lòng mạch, tạo ra một ổ lưu trú cho tiểu cầu kết tập cũng như hình thành cục máu đông. Sự loét và vỡ mảng xơ vữa làm lộ ra lõi lipid có khả năng sinh huyết khối, kích hoạt dòng thác đông máu. Tăng huyết áp và đái tháo đường là những nguyên nhân phổ biến gây huyết khối ở các động mạch nhỏ hơn. Các nguyên nhân hiếm gặp hơn bao gồm bất kỳ bệnh lý nào dẫn đến viêm mạch (vasculitis), lóc tách động mạch đốt sống hoặc động mạch cảnh (tự phát hoặc sau chấn thương), hoặc tắc nghẽn động mạch cảnh do nghẹt thở hay hạ huyết áp toàn thân sau ngừng tim. Huyết khối tĩnh mạch não (cerebral venous thrombosis), chiếm chưa đến 1% tổng số ca đột quỵ, có thể xuất hiện trong các tình trạng tăng đông máu, chẳng hạn như mất nước, đa hồng cầu (polycythaemia), tăng tiểu cầu (thrombocythaemia), sử dụng một số loại viên uống tránh thai, thiếu hụt protein C hoặc protein S, thiếu hụt antithrombin III, hoặc tắc nghẽn mạch máu do khối u (tumors) hay áp xe. Gần đây, bệnh nhân nhiễm SARS-CoV2 cần nhập khoa Hồi sức tích cực (ICU) có thể bị huyết khối; tỷ lệ xuất hiện dường như nằm trong khoảng từ 2% đến 3.9% và thường gây tổn thương hệ thống mạch máu lớn. Nhồi máu não cũng có thể là hậu quả của tình trạng hạ huyết áp toàn thân kéo dài do bất kỳ nguyên nhân nào, đặc biệt nếu đi kèm với tình trạng giảm oxy máu (hypoxaemia).

Thuyên Tắc Não

Tình trạng thuyên tắc thường xuất phát từ cục máu đông hoặc các khối kết tập tiểu cầu nằm trên các mảng xơ vữa động mạch, nhưng có tới 30% các huyết khối thuyên tắc não có nguồn gốc từ cục máu đông ở tâm nhĩ hoặc tâm thất trái của tim. Tình huống này rất dễ xảy ra khi bệnh nhân có rung nhĩ, bệnh lý van tim bên trái (viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn), nhồi máu cơ tim gần đây, phì đại tâm nhĩ mạn tính hoặc phình vách tâm thất. Sự tồn tại của lỗ bầu dục (patent foramen ovale) hoặc các khiếm khuyết vách ngăn cho phép hiện tượng thuyên tắc nghịch thường xảy ra. Thuyên tắc khí do can thiệp y khoa (iatrogenic air embolism) có thể xuất hiện trong quá trình chạy tuần hoàn ngoài cơ thể (cardiopulmonary bypass), có thể liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm (thường là khi rút catheter), hoặc là biến chứng của thủ thuật đặt catheter tim hay chụp mạch máu não. Tình trạng thuyên tắc cũng có thể xảy ra như một biến chứng của thủ thuật can thiệp nút mạch bằng vòng xoắn kim loại nội mạch (coil embolisation) điều trị các túi phình mạch não hoặc dị dạng động tĩnh mạch (arteriovenous malformations – AVMs) sau xuất huyết dưới nhện.

Bảng 62.1: Phân loại đột quỵ

Biểu Hiện Lâm Sàng

Trong huyết khối não, ban đầu bệnh nhân không bị mất ý thức hay đau đầu, và khiếm khuyết thần kinh khởi phát sẽ tiến triển dần trong vài giờ. Thuyên tắc não có thể đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột và sự tiến triển nhanh chóng của các khiếm khuyết thần kinh hoàn toàn. Không có một dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng đơn lẻ nào có thể phân biệt chắc chắn giữa một biến cố do huyết khối và biến cố do thuyên tắc.

Khi tình trạng nhồi máu xảy ra trong một vùng tưới máu động mạch giới hạn, các dấu hiệu lâm sàng thường mang tính đặc trưng. Nhồi máu vùng động mạch não giữa dẫn đến liệt nửa người đối bên mức độ nặng, liệt mặt đối bên, bán manh đối bên và lệch trục nhãn cầu cùng bên. Tổn thương bán cầu ưu thế bên trái dẫn đến những khó khăn về ngôn ngữ do mất ngôn ngữ (aphasia), rối loạn ngôn ngữ (dysphasia), mất khả năng viết (dysgraphia) và mất khả năng tính toán (dyscalculia). Tổn thương bán cầu không ưu thế bên phải khiến bệnh nhân thờ ơ nửa người bên trái (neglect), và không thể giao tiếp với bất kỳ ai tiếp cận từ phía bên đó. Trong các ca đột quỵ liên quan đến hố sau, kiểu triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào các vùng động mạch bị ảnh hưởng và sự hiện diện hay vắng mặt của tuần hoàn bàng hệ. Các triệu chứng như rối loạn dáng đi, đau đầu, buồn nôn, nôn mửa và mất ý thức có thể khởi phát rất nhanh. Huyết khối tĩnh mạch có thể xảy ra, đặc biệt là ở các tĩnh mạch não, xoang tĩnh mạch màng cứng dọc hoặc xoang ngang, gây đau đầu, co giật, các triệu chứng thần kinh khu trú và mất ý thức. Các ảnh hưởng nhận thức khác của đột quỵ bao gồm suy giảm trí nhớ, lo âu, trầm cảm, cảm xúc lặp đi lặp lại không ổn định, mất ngữ điệu (aprosody) và suy giảm định hướng không gian. Nhồi máu thân não hai bên do huyết khối động mạch thân nền có thể gây hôn mê sâu và liệt tứ chi. Đột quỵ vùng cầu não có thể gây ra hội chứng khóa trong (‘locked-in’ syndrome). Biểu hiện lâm sàng chính xác phụ thuộc vào kích thước của vùng bị nhồi máu và vị trí của vùng đó trong não. Các tổn thương mạch máu, chẳng hạn như lóc tách động mạch cảnh, có thể biểu hiện bằng hội chứng Horner cùng bên kèm theo đau vùng mặt; đau trong hội chứng Horner thường do tổn thương hạch sao lân cận; hoặc nếu có tình trạng thiếu máu cục bộ đáng kể do suy giảm lưu lượng máu hoặc do thuyên tắc, bệnh nhân sẽ có các dấu hiệu đối bên phù hợp với tình trạng nhồi máu.

Cận Lâm Sàng

Việc khai thác bệnh sử đầy đủ và thăm khám kỹ lưỡng sẽ giúp bác sĩ đưa ra các chẩn đoán phân biệt, từ đó chỉ định các xét nghiệm đặc hiệu. Mục tiêu là chẩn đoán xác định, đánh giá bản chất, kích thước và vị trí của tổn thương, để có phương pháp điều trị nhắm đích chính xác, đồng thời ngăn ngừa sự lan rộng của tổn thương hoặc sự xuất hiện của các biến chứng.