Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 63. VIÊM MÀNG NÃO VÀ VIÊM NÃO TỦY

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 63. VIÊM MÀNG NÃO VÀ VIÊM NÃO TỦY

Meningitis and encephalomyelitis
Michel Toledano; Nicholas WS Davies
Oh’s Intensive Care Manual, 63, 761-771

GIỚI THIỆU

Có thể phân loại tình trạng nhiễm trùng các cấu trúc nội sọ (cranial contents) thành nhóm bệnh lý ảnh hưởng đến màng não (meninges) bao gồm viêm màng não (meningitis) và tụ mủ (empyema), cùng nhóm bệnh lý tác động lên nhu mô não (brain parenchyma) bao gồm viêm não (encephalitis) và áp xe (abscess). Khi tổn thương lan đến tủy sống (spinal cord), bệnh lý này được gọi là viêm tủy (myelitis). Các dạng nhiễm trùng mạn tính, tiến triển âm ỉ hoặc hiếm gặp nằm ngoài phạm vi của chương này. Nội dung dưới đây sẽ tập trung vào nguyên nhân cấp tính do vi khuẩn và virus gây viêm màng não, viêm não tủy (encephalomyelitis) cũng như áp xe/tụ mủ ở người trưởng thành.

Câu hỏi chẩn đoán mấu chốt cần đặt ra đối với bất kỳ người bệnh nào mắc nhiễm trùng thần kinh (neurological infection) là xác định tại sao cá thể này, ở địa điểm này, lại mắc căn bệnh này vào thời điểm này.

Tất cả người bệnh có triệu chứng hoặc dấu hiệu lâm sàng gợi ý viêm màng não hoặc viêm não đều cần xét nghiệm ngay lập tức virus gây suy giảm miễn dịch ở người (human immunodeficiency virus – HIV).

CÁC ĐỊNH NGHĨA

• Viêm màng não (Meningitis): là tình trạng viêm màng não và khoang dưới nhện (subarachnoid space), thường do nguyên nhân nhiễm trùng. Tác nhân gây bệnh có thể là virus, vi khuẩn, nấm hoặc động vật nguyên sinh. Phản ứng viêm màng não cũng có thể do xuất huyết dưới nhện (subarachnoid haemorrhage), sau tiêm vaccine hoặc là biểu hiện của các bệnh lý đa cơ quan khác như lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus), bệnh sarcoid (sarcoidosis), u lympho (lymphoma) hay vi di căn màng não (meningeal micrometastases) từ ung thư biểu mô lan tỏa (disseminated carcinoma).
• Viêm màng não vô khuẩn (Aseptic meningitis): là thuật ngữ chung chỉ các trường hợp viêm màng não không thể phân lập được vi khuẩn từ dịch não tủy (cerebrospinal fluid – CSF). Các chẩn đoán phân biệt bao gồm: (1) viêm màng não do virus, (2) viêm màng não do vi khuẩn đã điều trị một phần, (3) viêm màng não do lao (tuberculosis meningitis), (4) viêm màng não do nấm, (5) u lympho, (6) bệnh sarcoid, (7) viêm màng não do thuốc và (8) các bệnh lý mạch máu collagen (collagen vascular diseases) khác. Virus là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm màng não vô khuẩn.
• Viêm não (Encephalitis): là tình trạng viêm nhu mô não do nhiễm trùng hoặc qua trung gian miễn dịch (immune-mediated processes). Người bệnh có thể có tiền sử xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú, bao gồm co giật (seizures) từ trước, kèm theo rối loạn nhận thức hoặc hành vi.
• Viêm màng não do lao (Tuberculous meningitis): gây viêm màng não tăng bạch cầu lympho bán cấp (subacute lymphocytic meningitis). Bệnh thường khởi phát bằng giai đoạn tiền triệu không đặc hiệu với các triệu chứng như đau đầu, nôn mửa và sốt.
• Tụ mủ dưới màng cứng (Subdural empyema): là quá trình sinh mủ trong khoang giữa màng mềm (pia mater) và màng cứng (dura mater).
• Áp xe não (Brain abscess): là ổ tụ mủ hình thành bên trong mô não.

VIÊM MÀNG NÃO DO VI KHUẨN

Viêm màng não do vi khuẩn là phản ứng viêm đối với tình trạng nhiễm trùng tại màng não mềm (leptomeninges) và khoang dưới nhện. Bệnh đặc trưng bởi hội chứng lâm sàng gồm sốt, đau đầu, cứng gáy (neck stiffness) và tăng bạch cầu dịch não tủy (CSF pleocytosis). Mặc dù đã có các biện pháp điều trị bằng kháng sinh, nhiều người bệnh vẫn phải đối mặt với tỷ lệ bệnh tật và tử vong đáng kể.

Vi khuẩn gây bệnh thường không chỉ khu trú tại não và màng não mà thường xuyên gây bệnh toàn thân, ví dụ như nhiễm trùng huyết nặng (severe sepsis), sốc (shock), hội chứng suy hô hấp cấp tính (acute respiratory distress syndrome) và rối loạn đông máu như đông máu nội mạch rải rác (disseminated intravascular coagulation – DIC).

Nhiều mầm bệnh khác cũng có khả năng gây viêm màng não, dẫn đến các biểu hiện lâm sàng rất giống nhau. Bác sĩ cần điều trị khẩn cấp và chính xác tình trạng nhiễm khuẩn để hạn chế tổn thương hệ thần kinh trung ương (central nervous system – CNS) tiến triển. Việc kiểm soát các biến chứng của viêm màng não, chẳng hạn như co giật và tăng áp lực nội sọ (raised intracranial pressure – ICP), cũng đóng vai trò vô cùng quan trọng.

Bất cứ khi nào có thể, bác sĩ cần xét nghiệm dịch não tủy thông qua thủ thuật chọc dò thắt lưng (lumbar puncture) để chẩn đoán xác định và định danh mầm bệnh. Tuy nhiên, chọc dò thắt lưng có thể chống chỉ định nếu người bệnh có các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, bao gồm:

• Phù gai thị (papilloedema)
• Các dấu hiệu thần kinh khu trú (focal neurological signs)
• Co giật (seizures)
• Điểm Thang đo Hôn mê Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS) ≤ 12

Các dấu hiệu này làm tăng nghi ngờ về một tổn thương dạng khối trong não chưa được chẩn đoán (undiagnosed cerebral mass lesion) hoặc phù não ác tính (malignant cerebral oedema), nguy cơ cao dẫn đến tụt kẹt não (cerebral herniation) nếu tiến hành chọc dò dịch não tủy. Bác sĩ cần chỉ định chụp cắt lớp vi tính (computed tomography – CT) sọ não trước khi chọc dò để loại trừ khả năng này và làm giảm, dù không thể loại bỏ hoàn toàn, nguy cơ tụt kẹt não. Ngay cả khi hình ảnh CT sọ não bình thường, áp lực nội sọ vẫn có thể đang tăng cao. Cần cân nhắc kỹ lưỡng giữa sự cần thiết của việc lấy dịch não tủy an toàn với yêu cầu cấp bách phải khởi trị ngay lập tức cho từng người bệnh.

Bệnh Sinh

Cả ba nguyên nhân chính gây viêm màng não do vi khuẩn (sẽ trình bày ở phần sau) đều lây truyền qua giọt bắn hoặc tiếp xúc nước bọt. Viêm màng não do vi khuẩn xảy ra khi mầm bệnh cư trú ở tỵ hầu (nasopharynx) và xâm nhập qua hàng rào máu – não (blood-brain barrier). Tình trạng này cũng có thể là hệ quả của nhiễm trùng tai giữa, xoang hoặc răng, dẫn đến nhiễm trùng màng não thứ phát. Phần lớn vi khuẩn xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương qua đường máu (haematogenous route). Quá trình nhân lên theo cấp số nhân của vi khuẩn giải phóng các sản phẩm từ vách tế bào và lipopolysaccharide, kích hoạt phản ứng viêm tại chỗ và tiếp tục phóng thích thêm các chất trung gian gây viêm. Hệ quả của chuỗi giải phóng cytokine, yếu tố hoại tử khối u (tumour necrosis factor) và các yếu tố khác là một phản ứng viêm bùng phát dữ dội. Hiện tượng viêm mạch (vasculitis) hệ thần kinh trung ương, huyết khối (thrombosis), tổn thương tế bào và chất xuất tiết cùng góp phần gây phù do vận mạch và phù độc tế bào (vasogenic and cytotoxic oedema), làm thay đổi lưu lượng máu và áp lực tưới máu não (cerebral perfusion pressure). Ở giai đoạn muộn, nhồi máu (infarction) và tăng áp lực nội sọ sẽ xảy ra.

Chuỗi sự kiện viêm trong nhiễm trùng được tóm tắt trong Hình 63.1.

Hình 63.1 Dòng thác các sự kiện trong viêm màng não. CPP: Áp lực tưới máu não (Cerebral perfusion pressure); ICP: Áp lực nội sọ (Intracranial pressure); IL: Interleukin; PAF: Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (Platelet-activating factor); TNF: Yếu tố hoại tử khối u (Tumour necrosis factor).

Căn Nguyên