Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 64. THEO DÕI THẦN KINH

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 64. THEO DÕI THẦN KINH

Neuromonitoring
Toby Jeffcote; Xiuxian Pham; Andrew Udy
Oh’s Intensive Care Manual, 64, 772-782

GIỚI THIỆU

Đặc trưng của bệnh lý nguy kịch là những thay đổi động lực học đối với chức năng sinh lý, diễn tiến nhanh chóng và không thể dự đoán trước. Những đặc điểm này khiến việc theo dõi chức năng và rối loạn chức năng của các hệ cơ quan trở thành một phần không thể thiếu trong quy trình quản lý tại đơn vị chăm sóc tích cực (Intensive Care Unit – ICU). Việc các bác sĩ lâm sàng ICU phụ thuộc vào những phương thức theo dõi này đồng nghĩa với việc hiểu biết tường tận về cách thức các tín hiệu được tạo ra và diễn giải là điều thiết yếu để đảm bảo thực hành y khoa an toàn. Quá trình theo dõi đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong hồi sức thần kinh (Neurocritical care) vì nhiều bệnh lý quản lý tại ICU đòi hỏi mức độ an thần cao, điều này trực tiếp làm suy giảm khả năng đánh giá và thăm khám lâm sàng.

Chúng tôi sắp xếp chương này dựa trên các yêu cầu theo dõi thần kinh đối với từng thực thể bệnh lý cụ thể. Phần lớn nội dung tập trung vào hai dạng tổn thương não mắc phải phổ biến nhất thường gặp trong ICU, đó là chấn thương sọ não (Traumatic brain injury – TBI) và xuất huyết dưới nhện (Sub-arachnoid haemorrhage – SAH). Chúng tôi cũng cung cấp thông tin liên quan về các bệnh lý đòi hỏi những hình thức theo dõi thần kinh đặc thù như trạng thái động kinh (Status epilepticus – SE) và bệnh lý não thiếu oxy do thiếu máu cục bộ (Hypoxic ischaemic encephalopathy – HIE).

THEO DÕI TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Chấn thương sọ não (Traumatic brain injury – TBI) là thuật ngữ dùng để mô tả các tổn thương do lực cơ học tác động lên não bộ. TBI bao gồm một nhóm các tổn thương không đồng nhất như dập não (Brain contusion), xuất huyết nội sọ (Intra-cranial haemorrhage), xuất huyết dưới nhện do chấn thương (Traumatic sub-arachnoid haemorrhage) và tổn thương sợi trục lan toả (Diffuse axonal injury), có thể xuất hiện đơn độc hoặc kết hợp với nhau. Mục tiêu chính trong quản lý lâm sàng TBI là cung cấp các điều kiện tối ưu để phục hồi mô và phòng tránh các tổn thương thứ phát liên quan đến diễn tiến sinh lý bệnh của chấn thương ban đầu. Đạt được những mục tiêu này là một thách thức vì các di chứng khác nhau của TBI cấp tính sẽ phá vỡ đáng kể cơ chế cân bằng nội môi của não bộ. Những di chứng này bao gồm, nhưng không giới hạn ở: tăng áp lực nội sọ, rối loạn khả năng tự điều hoà mạch máu não, thiếu oxy mô não, stress chuyển hoá mô, phản ứng viêm và các bất thường về điện sinh lý.

Theo Dõi Áp Lực Nội Sọ

Tình trạng tăng áp lực nội sọ (Intracranial pressure – ICP) thường xuất hiện trong giai đoạn quản lý tại ICU đối với TBI từ mức độ trung bình đến nặng. Đây là hậu quả của sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố bao gồm phù mô, xung huyết, tổn thương hệ thống dẫn lưu dịch não tuỷ (Cerebrospinal fluid – CSF) và sự hiện diện của xuất huyết trong trục cũng như ngoài trục; tất cả đều góp phần làm tăng ICP. Sự dịch chuyển của dịch não tuỷ từ khoang nội sọ vào bể thắt lưng (Lumbar cistern) tạo ra một khả năng đệm áp lực nhất định (minh hoạ qua sự gia tăng áp lực ban đầu một cách từ từ trên đường cong áp lực – thể tích ICP ở Hình 64.1). Một khi khả năng đệm này cạn kiệt, ICP sẽ tăng vọt theo phương thức gần như hàm số mũ trước bất kỳ sự gia tăng nhỏ nào của các thành phần bên trong thể tích nội sọ.

Các Hướng Dẫn Về Theo Dõi ICP

Tổ chức Chấn thương Não bộ (Brain Trauma Foundation – BTF) đã chính thức chấp thuận quy trình theo dõi ICP vào năm 1996. Quyết định này dựa trên bằng chứng cho thấy kết cục của nhóm người bệnh TBI nặng đã cải thiện đáng kể nhờ áp dụng các phác đồ quản lý tích cực nhằm giảm ICP, so với tình trạng tăng áp lực nội sọ không được kiểm soát.

Các hướng dẫn của BTF về quản lý TBI nặng khuyến cáo đặt thiết bị theo dõi ICP ở những người bệnh TBI có Thang điểm Hôn mê Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS) dưới 8 và kèm theo một trong các điều kiện sau:

1. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography – CT) sọ não bất thường.

Hoặc khi có hai trong số các yếu tố sau đây hiện diện:

• Tuổi trên 40 tuổi.
• Gồng cứng vận động một bên hoặc hai bên (Unilateral or bilateral motor posturing).
• Huyết áp tâm thu nhỏ hơn 90 mmHg.

Kết quả từ một hội nghị đồng thuận về quản lý ICP đã mở rộng thêm các khuyến cáo này, bao gồm những trường hợp sau:

• Những người bệnh có kết quả chụp CT ban đầu bình thường hoặc chỉ có những thay đổi nhỏ trên hình ảnh CT nhưng kèm theo các dấu hiệu suy giảm chức năng thần kinh hoặc bệnh tiến triển trên phim chụp lại.
• Có bằng chứng của sưng phù não như các bể đáy (Basal cisterns) bị chèn ép hoặc biến mất.
• Những người bệnh có khối dập não lớn ở hai bên thuỳ trán không phụ thuộc vào tình trạng thần kinh.
• Khi bác sĩ không thể tạm ngưng an thần để kiểm tra chức năng thần kinh một cách an toàn, ví dụ như suy hô hấp do đụng dập phổi và mảng sườn di động.
• Khi việc thăm khám thần kinh không đáng tin cậy, ví dụ như chấn thương hàm mặt hoặc chấn thương tủy sống.
• Thực hiện mở sọ giải áp (Decompressive craniectomy) như phương án cuối cùng cho tình trạng tăng áp lực nội sọ kháng trị với các biện pháp nội khoa (Medical management).
• Sau khi mở sọ để lấy bỏ khối tổn thương choán chỗ ở những người bệnh có nguy cơ cao bị phù não, ví dụ như có tình trạng thiếu oxy máu trước mổ, hạ huyết áp, bất thường về đồng tử và đường giữa bị đẩy lệch hơn 5 mm.

Hình 64.1 Mối quan hệ áp lực – thể tích được mô tả bởi học thuyết Monroe-Kellie. (A) Thể tích nội sọ và áp lực nội sọ ở mức cơ bản. (B) Khả năng đệm áp lực khi thể tích tăng bằng cách đẩy dịch não tuỷ (CSF) vào bể thắt lưng. (C) Sự cạn kiệt khả năng đệm áp lực dẫn đến áp lực tăng nhanh khi thể tích tăng. (D) Sự gia tăng thêm thể tích nội sọ dẫn đến áp lực nội sọ tăng rất nhanh. (Từ Hickey JV, Olson DM, Turner DA. Phân tích dạng sóng áp lực nội sọ trong lúc nghỉ và hút đàm. Biol Res Nurs. 2009; 11 (2): 174-186.)

Lợi Ích Của Việc Theo Dõi ICP

Lợi ích hàng đầu của việc theo dõi ICP trong TBI là khả năng phát hiện các hội chứng thoát vị não (Brain herniation syndromes) sắp xảy ra do khối tổn thương choán chỗ trong sọ đang giãn rộng, ví dụ như máu tụ dưới màng cứng. Ở các mức áp lực nội sọ cực kỳ cao, sự dịch chuyển vị trí khối não có thể diễn ra, dẫn đến tổn thương các cấu trúc có vai trò sống còn trong não. Tuy nhiên, ngay cả sự gia tăng ICP ở mức độ vừa phải cũng gây ra hậu quả bất lợi cho người bệnh vì chúng làm tổn hại đến lưu lượng máu não.

Mối quan hệ giữa ICP và lưu lượng máu não được mô tả một cách tương đồng với định luật Ohm, phát biểu rằng lưu lượng dòng chảy (Q) tỷ lệ thuận với gradient áp lực giữa dòng vào và dòng ra (ΔP) chia cho sức cản của dòng chảy (R) theo công thức: Q = ΔP / R CBF = (MAP – ICP) / R