Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 74. NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 74. NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC

Post-operative thoracic surgical patient
Katrina Bramley; Shabana Anwar; Sofina Begum
Oh’s Intensive Care Manual, 74, 872-878

TỔNG QUAN

Phẫu thuật lồng ngực (thoracic surgery) cung cấp dịch vụ chăm sóc chuyên khoa cho người mắc bệnh lý hoặc chấn thương ở lồng ngực (thorax). Nhiều trường hợp trong số này đòi hỏi can thiệp ngoại khoa vào các cấu trúc như phổi (lung), thành ngực (chest wall), cơ hoành (diaphragm), trung thất (mediastinum), màng phổi (pleura), khí quản (trachea) hoặc thực quản (oesophagus) ở một số quốc gia. Tại Vương quốc Anh, hệ thống y tế ghi nhận hơn 25.000 ca phẫu thuật lồng ngực mỗi năm, trong đó tỷ lệ cao áp dụng các kỹ thuật nội soi lồng ngực xâm lấn tối thiểu (minimally invasive thoracoscopic techniques) cùng với sự gia tăng sử dụng robot. Các phẫu thuật cắt bỏ ung thư phổi (lung cancer resection) chiếm gần một phần ba khối lượng công việc, bao gồm: cắt thùy phổi (lobectomy), cắt phân thùy (segmentectomy), cắt hình chêm (wedge resection) và cắt toàn bộ một bên phổi (pneumonectomy). Tỷ lệ tử vong tổng thể của phẫu thuật lồng ngực ở mức 1,2%, riêng cắt toàn bộ một bên phổi có tỷ lệ tử vong tương đối cao (2,5%) so với cắt thùy phổi (0,9%). Ở người bệnh sau phẫu thuật cắt phổi, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong xuất phát từ suy hô hấp (respiratory failure), nhiễm khuẩn huyết (sepsis) và tiếp đến là các biến chứng tim mạch (cardiovascular).

CÁC BỆNH LÝ ĐỒNG MẮC

Người bệnh phẫu thuật lồng ngực thường thuộc nhóm cao tuổi, mắc kèm nhiều bệnh lý phức tạp (highly co-morbid) làm tăng nguy cơ gặp biến chứng chu phẫu (peri-operative complications). Khi tuổi tác tăng lên, tình trạng ốm yếu (frailty), bệnh mạn tính và các bệnh lý tim mạch đồng mắc có xu hướng trở nên phổ biến hơn. Thói quen hút thuốc lá không chỉ là yếu tố nguy cơ chính hình thành ung thư biểu mô phổi (lung carcinoma), mà còn liên quan chặt chẽ đến các bệnh lý tim mạch và hô hấp đồng mắc nghiêm trọng. Vì những lý do này, bác sĩ lâm sàng luôn đánh giá người bệnh có chỉ định phẫu thuật lồng ngực thuộc nhóm nguy cơ cao, đòi hỏi phương pháp tiếp cận đa chuyên khoa (multidisciplinary approach).

NHẬP VIỆN ĐƠN VỊ HỒI SỨC TÍCH CỰC

Quyết định chuyển người bệnh vào đơn vị hồi sức tích cực (critical care) theo kế hoạch phụ thuộc vào tình trạng người bệnh, loại phẫu thuật, quy định của bệnh viện và hệ thống chăm sóc sức khỏe. Tại Vương quốc Anh, phần lớn người bệnh sau phẫu thuật cắt phổi chuyển đến đơn vị phục hồi tăng cường (enhanced recovery unit) hoặc khu vực chăm sóc phụ thuộc cao (high-dependency area). Chỉ một tỷ lệ rất nhỏ người bệnh mổ phiên có kế hoạch nhập viện hồi sức tích cực (ICU), chủ yếu bao gồm những trường hợp mang nguy cơ rất cao hoặc phải trải qua các quy trình phẫu thuật mở rộng như tái tạo mảng lớn thành ngực, bóc khối u trung thất (mediastinal tumours) xâm lấn và can thiệp đường thở phức tạp. Tỷ lệ chuyển thẳng ICU ngoài kế hoạch sau phẫu thuật cắt phổi là 2,3%, chủ yếu ghi nhận ở nhóm người bệnh trải qua phẫu thuật mở lồng ngực (open thoracotomy). Một nghiên cứu quan sát quy mô lớn tại Anh trên người bệnh cắt phổi báo cáo rằng số ca nhập ICU ngoài kế hoạch đạt đỉnh vào ngày phẫu thuật và ngày thứ 2 đến thứ 3, thời gian nằm ICU trung vị là 13 ngày và tỷ lệ tử vong tại đây chiếm hơn một phần ba. Lý do chính dẫn đến nhập ICU ngoài kế hoạch xuất phát từ tình trạng suy hô hấp. Các nguyên nhân khác bao gồm: chảy máu ồ ạt, ngừng tim (cardiac arrest), tổn thương thận cấp tính (acute kidney injury), nhiễm khuẩn huyết và các biến chứng đường thở.

QUẢN LÝ CHUNG SAU PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC

Trong những năm gần đây, chuyên ngành phẫu thuật lồng ngực đã áp dụng mạnh mẽ chương trình phục hồi tăng cường (enhanced recovery). Các nguyên tắc nền tảng của chương trình này giúp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh, rút ngắn thời gian nằm viện và tối ưu hóa chi phí. Các điểm lưu ý quan trọng đối với hồi sức tích cực bao gồm:

• Dự phòng huyết khối (thromboprophylaxis)
• Giảm đau đa phương thức hạn chế opioid (opioid-sparing multi-modal analgesia)
• Quản lý dịch hướng tới trạng thái đẳng tích (euvolaemic fluid management)
• Rút ống dẫn lưu màng phổi sớm
• Tránh đặt ống thông tiểu
• Vận động sớm
• Dự phòng rung nhĩ (atrial fibrillation)

Giảm Đau Đa Phương Thức

Giảm đau hiệu quả và đa phương thức (multi-modal analgesia) đóng vai trò nền tảng trong quản lý chu phẫu, tạo điều kiện cho người bệnh vận động sớm và giảm thiểu các biến chứng hô hấp. Đau do các thủ thuật lồng ngực, đặc biệt là mở lồng ngực (thoracotomy), thường rất dữ dội. Các hướng dẫn đồng thuận của chuyên gia Châu Âu khuyến cáo mạnh mẽ việc hạn chế tối đa sử dụng nhóm thuốc giảm đau gây nghiện opioid. Thay vào đó, bác sĩ nên kết hợp thuốc paracetamol, thuốc chống viêm không steroid (NSAID) đường uống hoặc tĩnh mạch (TM) với các kỹ thuật gây tê vùng (regional techniques) (như tiêm một lần hoặc đặt ống thông truyền thuốc liên tục), điển hình là gây tê cạnh sống (paravertebral blocks) hoặc gây tê mặt phẳng cơ dựng sống (erector spinae blocks). Thực hành lâm sàng giữa Châu Âu và Hoa Kỳ có sự khác biệt rõ rệt, trong đó Hoa Kỳ sử dụng kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng ngực (thoracic epidurals) với tần suất cao hơn hẳn.

Dự Phòng Huyết Khối Tĩnh Mạch

Bác sĩ đánh giá người bệnh phẫu thuật lồng ngực mang nguy cơ cao phát triển thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (venous thromboembolism) do yếu tố tuổi cao và bản chất nhiều ca phẫu thuật nhằm điều trị bệnh lý ác tính (malignancy). Các hướng dẫn của Vương quốc Anh và Hoa Kỳ khuyến cáo áp dụng các biện pháp dự phòng cơ học từ thời điểm nhập viện cho đến khi xuất viện. Đối với những người bệnh có nguy cơ chảy máu nội tạng thấp, bác sĩ thường quy chỉ định tiêm dưới da (TDD) các thuốc dự phòng huyết khối như heparin trọng lượng phân tử thấp (low molecular weight heparin) hoặc heparin không phân đoạn (unfractionated heparin).

Quản Lý Dịch

Chiến lược quản lý dịch cần hướng tới trạng thái đẳng tích (euvolaemia) bằng cách truyền tĩnh mạch (TM) dung dịch tinh thể cân bằng (balanced crystalloid). Sự tương tác phức tạp giữa bệnh lý phổi có sẵn, các thao tác phẫu thuật lên mô phổi và tổn thương do tái tưới máu (reperfusion injury) khiến người bệnh rất dễ gặp tình trạng phù phổi (lung oedema) và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (acute respiratory distress syndrome – ARDS). Nhân viên y tế luôn khuyến khích người bệnh ăn uống qua đường miệng sớm, đồng thời chủ động tiêm/uống thuốc dự phòng triệu chứng buồn nôn và nôn. Đối với người bệnh đã đạt trạng thái đẳng tích nội mạch nhưng có dấu hiệu giảm tưới máu mô (hypoperfusion), bác sĩ ưu tiên truyền tĩnh mạch liên tục thuốc vận mạch (vasopressors) hơn là bù xả thêm khối lượng lớn dịch truyền tĩnh mạch, trừ khi người bệnh đang chảy máu tiến triển.

Quản Lý Dẫn Lưu Màng Phổi

Bác sĩ phẫu thuật thường đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi (pleural cavity) cho hầu hết các quy trình phẫu thuật lồng ngực. Dù cực kỳ cần thiết trong giai đoạn hậu phẫu, các ống dẫn lưu này lại gây đau đớn, hạn chế khả năng tự vận động và làm suy giảm chức năng hô hấp, do đó bác sĩ cần rút bỏ ống ở thời điểm an toàn sớm nhất có thể. Các cơ sở y tế ngày càng ưa chuộng hệ thống dẫn lưu kỹ thuật số (digital drainage systems) nhờ ưu điểm dễ di chuyển giường bệnh, cung cấp áp lực hút liên tục và đo lường khách quan thể tích dịch cũng như lượng khí thoát ra. Việc nên duy trì áp lực hút hay không hút qua ống dẫn lưu vẫn là chủ đề tranh luận kéo dài; mỗi đơn vị y tế thường xây dựng phác đồ riêng dựa trên sở thích và kinh nghiệm lâm sàng của phẫu thuật viên.

CÁC BIẾN CHỨNG ĐẶC HIỆU CỦA PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC