Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 78. CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 78. CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG

Severe head injuries
Mark Howard Wilson
Oh’s Intensive Care Manual, 78, 908-914

GIỚI THIỆU

Mỗi năm, chấn thương sọ não (traumatic brain injury – TBI) ảnh hưởng đến hơn 50 triệu người trên toàn thế giới. Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất ở những người dưới 45 tuổi, trong đó tổn thương não chiếm phần lớn. Bệnh suất(morbidity) liên quan đến chấn thương sọ não là rất đáng kể, không chỉ ảnh hưởng đến cá nhân người bệnh mà còn tác động đến người thân của họ và toàn xã hội. Tỷ lệ hiện mắc (prevalence) của chấn thương sọ não trong quần thể người vô gia cư là 53% và trong quần thể tù nhân là 65%, chứng tỏ đây là một căn bệnh của những nhóm người dễ bị tổn thương và tiếp tục đẩy họ vào tình cảnh yếu thế hơn. Chuyên ngành Hồi sức cấp cứu (intensive care) đóng vai trò trung tâm trong công tác quản lý chấn thương não nặng; mục tiêu của chúng ta là nỗ lực giúp người bệnh duy trì được tình trạng thể chất và tinh thần gần với “bản ngã” trước khi mắc bệnh nhất có thể. Các bác sĩ có thể đo lường và tối ưu hóa nhiều thông số sinh lý (physiological parameters) nhằm giảm thiểu sự tiến triển của chấn thương não thứ phát (secondary brain injury). Chương sách này sẽ phác thảo những khái niệm và nguyên tắc quản lý cốt lõi đó.

CHẤN THƯƠNG NÃO NGUYÊN PHÁT VÀ THỨ PHÁT

Mặc dù có nhiều định nghĩa khác nhau, chấn thương não nguyên phát (primary brain injury) thường được hiểu là tổn thương xảy ra ngay tại thời điểm va chạm. Việc giảm thiểu tổn thương nguyên phát thuộc về phạm vi của y tế công cộng và các nhà hoạch định chính sách nhằm kéo giảm tần suất cũng như mức độ nghiêm trọng của chấn thương (ví dụ: thông qua việc cải thiện thiết kế an toàn giao thông, bắt buộc đội mũ bảo hiểm và thắt dây an toàn). Chấn thương não thứ phát (secondary brain injury) là những tổn thương tiến triển sau thời điểm va chạm ban đầu. Có rất nhiều dạng tổn thương não thứ phát tiềm tàng, trong đó tình trạng giảm oxy máu (hypoxia), hạ huyết áp (hypotension), khối máu tụ lan rộng/tăng áp lực nội sọ (expanding haematoma/rise in intracranial pressure – ICP) và co giật (seizures) là những tình trạng thường gặp nhất. Các tổn thương thứ phát làm tăng thêm tỷ lệ bệnh tật và khiến kết cục thần kinh tồi tệ hơn. Phần lớn công tác chăm sóc tại Khoa Hồi sức Cấp cứu (ICU) tập trung vào việc ngăn ngừa hoặc làm giảm nhẹ những tổn thương này.

Cơ chế chấn thương não phổ biến nhất có sự khác biệt giữa các khu vực trên thế giới, nhưng tai nạn giao thông đường bộ vẫn là nguyên nhân hàng đầu trên toàn cầu. Tại các nước phương Tây, tai nạn té ngã (đặc biệt ở người cao tuổi) đang gia tăng một cách nhanh chóng. Các vụ hành hung (assaults) chiếm tỷ lệ lớn thứ ba. Mặc dù đây là những cơ chế phổ biến, nhưng chúng không phải là nguyên nhân gốc rễ. Khi dành thời gian làm việc tại một đơn vị chấn thương thần kinh (neurotrauma unit), các bác sĩ lâm sàng sẽ nhanh chóng nhận ra rằng rượu, ma túy, các vấn đề sức khỏe tâm thần và tình trạng nghèo đói tiềm ẩn có mối liên hệ mật thiết với nhiều ca chấn thương này. Với tư cách là thầy thuốc, chúng ta có vai trò nhất định trong việc cố gắng phá vỡ vòng luẩn quẩn của chấn thương não – suy giảm địa vị xã hội – tái chấn thương sọ não, vốn dường như là một vòng xoáy chôn vùi rất nhiều người bệnh thiếu thốn sự hỗ trợ từ gia đình hoặc xã hội.

Ở hầu hết các nơi trên thế giới, chấn thương kín (blunt injury) là loại tổn thương phổ biến nhất; tuy nhiên ở những khu vực bị chiến tranh tàn phá và một số vùng tại Hoa Kỳ, chấn thương xuyên thấu (penetrating injuries) do súng đạn hoặc mảnh đạn lại diễn ra vô cùng phổ biến một cách đáng buồn. Chương này sẽ tập trung vào chấn thương kín, mặc dù các nguyên tắc quản lý nhìn chung là tương tự. Những điểm khác biệt quan trọng về mặt ngoại khoa đối với chấn thương xuyên thấu là quy trình cắt lọc/làm sạch vết thương (debridement/decontamination) và việc xử lý tổn thương mạch máu đi kèm có thể cần đến can thiệp điện quang (interventional radiology).

CÁC LOẠI CHẤN THƯƠNG NÃO KÍN

Hầu hết các bệnh viện đều xây dựng một “phác đồ chấn thương sọ não” chung, xếp tất cả các loại tổn thương não dưới cùng một “chiếc ô” quản lý. Đây là di sản từ thời kỳ trước khi kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (computed tomography – CT) ra đời, nhưng hiện nay, điều sống còn là chúng ta phải cá nhân hóa phương pháp điều trị y khoa cơ bản này để ít nhất có thể nhắm đúng vào quá trình bệnh lý mà chúng ta quan sát được. Liệu tất cả các dạng chấn thương sọ não có thực sự đều được hưởng lợi từ cùng một mức áp lực tưới máu não hay không? Hình 78.1 mô tả các dạng “chấn thương não” phổ biến, nhưng xin hãy cân nhắc cẩn thận xem liệu bản thân nhu mô não có thực sự bị tổn thương hay không. Ngoài ra, cần nhớ rằng nhiều tổn thương trong số này có thể xuất hiện đồng thời trên cùng một người bệnh. Cũng cần lưu ý thêm, hầu hết các chấn thương này là dạng chấn thương do lực xé rách/lực trượt (shearing injuries) xảy ra do sự giảm tốc đột ngột của hộp sọ (ví dụ: đầu đập vào kính chắn gió) trong khi nhu mô não bên trong vẫn tiếp tục di chuyển theo quán tính. Trường hợp ngoại lệ là tụ máu ngoài màng cứng, tình trạng này thường do một lực đập mạnh vào phần đầu đang đứng yên, gây nứt sọ.

• Tụ máu ngoài màng cứng (extradural haematoma): Tổn thương này sinh ra do một cú đập vào đầu, làm nứt hộp sọ và thường làm vỡ một nhánh của động mạch màng não giữa (middle meningeal artery). Dòng máu chảy từ động mạch này bóc tách màng cứng ra khỏi mặt trong của hộp sọ. Do bị giới hạn bởi các bờ khớp sọ, khối máu tụ tạo thành hình “thấu kính”. Bản thân tình trạng này không phải là một tổn thương nhu mô não. Nếu được phẫu thuật cấp cứu nhanh chóng, người bệnh có thể xuất viện hoàn toàn khỏe mạnh. Tuy nhiên, nếu bỏ sót, sự dịch chuyển của cấu trúc não (brain shift) do khối máu chèn ép có thể gây thiếu máu não cục bộ (brain ischaemia) ở vùng bên dưới và dẫn đến chấn thương não thực sự.
• Tụ máu dưới màng cứng (subdural haematoma): Đây là một chấn thương do lực giảm tốc/lực xoay (deceleration/rotation injury) gây ra khi phần đầu đang di chuyển thì bị dừng lại đột ngột (ví dụ: đập xuống sàn nhà) trong khi nhu mô não vẫn tiếp tục chuyển động. Lực quán tính này làm kéo căng và đứt vỡ các tĩnh mạch liên kết giữa bề mặt não và xoang dọc (sagittal sinus). Máu chảy ra sau đó sẽ tích tụ tràn lan trên bề mặt não, nằm dưới lớp màng cứng. Tình trạng này cũng không phải là một tổn thương nhu mô não nguyên phát. Việc phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng mạn tính có thể đưa người bệnh phục hồi hoàn toàn trạng thái bình thường. Dẫu vậy, tụ máu dưới màng cứng cấp tính thường đi kèm với các chấn thương não nặng nề bởi chúng chứa thành phần lực giảm tốc rất lớn, có thể dẫn đến dập não, chảy máu dưới nhện hoặc tổn thương sợi trục lan tỏa kèm theo.

Hình 78.1 Các loại chấn thương não. (Nguồn: Saatman KE, Duhaime A-C, Bullock R, et al. Classification of traumatic brain injury for targeted therapies. J Neurotraum. 2008;25:719-38.)

• Dập não/Tụ máu trong nhu mô (contusion/haematoma): Đây là một tổn thương nhu mô não thực sự, thường phát sinh do sự giảm tốc đột ngột. Ổ dập não thường xuất hiện ở thùy trán và thùy thái dương, tại những vị trí nhu mô não va đập gồ ghề với mặt nền của hố sọ trước. Giống như bất kỳ vết bầm tím nào khác trên cơ thể, chúng có xu hướng tiến triển và diễn biến tồi tệ hơn, đặc biệt ở những người bệnh đang sử dụng thuốc chống đông máu. Mức độ tổn thương thần kinh trên lâm sàng thường tương quan chặt chẽ với vị trí của ổ dập não.
• Xuất huyết dưới nhện do chấn thương (traumatic subarachnoid haemorrhage): Tình trạng này thường liên quan đến chấn thương lực xé rách làm đứt gãy các mạch máu nhỏ nằm rải rác trên bề mặt não.
• Tổn thương sợi trục lan tỏa (diffuse axonal injury): Đây là một tổn thương do lực xoay, thường kèm theo lực giảm tốc đột ngột, dẫn đến sự đứt đoạn tại các bề mặt ranh giới chất xám – chất trắng và các vi mạch lân cận. Hiện tượng này gây đứt gãy các sợi trục thần kinh và hình thành các vi xuất huyết (microhaemorrhages) có thể quan sát rõ trên phim chụp cộng hưởng từ nhạy cảm từ tính (susceptibility-weighted MRI).
• Tổn thương não do thiếu oxy (hypoxic brain injury): Tổn thương này có thể xảy ra do mất phản xạ bảo vệ đường thở (rất phổ biến khi người bệnh bị suy giảm ý thức), hoặc do hiện tượng ngưng thở ngay lập tức do va đập não (impact brain apnoea).

CÁC BIẾN SỐ SINH LÝ TRONG QUẢN LÝ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Nguyên tắc cốt lõi trong quản lý chấn thương sọ não là duy trì quá trình oxy hóa cho các tế bào thần kinh thông qua việc đảm bảo tưới máu não đầy đủ bằng nguồn máu giàu oxy. Quá trình này đòi hỏi các bác sĩ phải giảm thiểu triệt để tình trạng giảm oxy máu và duy trì được huyết áp ổn định. Bất kỳ một đợt giảm oxy máu hoặc hạ huyết áp nào cũng đều làm tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong ở người bệnh chấn thương sọ não.

Áp Lực Tưới Máu Não

Áp lực tưới máu nội sọ (cerebral perfusion pressure – CPP) được tính bằng huyết áp động mạch trung bình (mean arterial pressure – MAP) trừ đi áp lực nội sọ (intracranial pressure – ICP). Phương trình kinh điển (CPP = MAP – ICP) này được sử dụng làm kim chỉ nam để hướng dẫn việc duy trì và hỗ trợ huyết áp ở người bệnh chấn thương sọ não. Người ta cho rằng cơ chế tự điều hòa mạch máu não (cerebral autoregulation) thường bị mất đi trong chấn thương sọ não nặng, do đó cần phải duy trì một mức CPP cao hơn để đảm bảo lưu lượng máu lên não đầy đủ. Tuy nhiên, hiện tại vẫn thiếu bằng chứng về một mục tiêu CPP cụ thể áp dụng chung cho tất cả các loại chấn thương sọ não. Các kỹ thuật y khoa dùng để nâng CPP (chẳng hạn như truyền dịch hay sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim) cũng mang theo nhiều rủi ro. Các hướng dẫn hiện hành của Tổ chức Chấn thương Não (Brain Trauma Foundation) khuyến cáo duy trì CPP trong khoảng từ 50 đến 70 mm Hg (tương đương 6,67 – 9,33 kPa). Thay vì cố gắng nhắm đến một mức CPP cứng nhắc cho mọi đối tượng, việc áp dụng theo dõi đa mô thức và nhắm mục tiêu cụ thể vào từng thông số sinh lý (ví dụ: sử dụng các chỉ số như dự trữ tự điều hòa mạch máu não) có thể mang lại kết quả khả quan hơn.

Cần đặc biệt lưu ý rằng hầu hết người bệnh chấn thương sọ não đều được duy trì tư thế nằm đầu cao 30 độ. Do đó, việc đo MAP lấy mốc tham chiếu tại tâm nhĩ phải là hoàn toàn sai lệch. Cả giá trị ICP và MAP đều phải được quy chiếu (hiệu chỉnh về mức số 0) ngang bằng với vị trí của não bộ (tương ứng với bình tai / gờ nhĩ – tragus). Ở tư thế đầu cao 30 độ, sự chênh lệch áp lực giữa tâm nhĩ phải và vùng đầu có thể lên tới 11 mm Hg (1,47 kPa).

Áp Lực Nội Sọ

Học thuyết Monroe-Kellie tạo thành nền tảng cốt lõi cho sự hiểu biết của chúng ta về ICP. Tóm lại, có thể coi hộp sọ là một chiếc hộp kín, và nếu xuất hiện một khối choáng chỗ giãn nở bên trong (ví dụ: một khối máu tụ), dịch não tủy (cerebrospinal fluid – CSF) cùng với máu tĩnh mạch có thể bị đẩy bớt ra ngoài để tạo ra một khoảng “đàn hồi” (compliance) giúp áp lực không bị tăng lên. Tuy nhiên, một khi giới hạn bù trừ này cạn kiệt, áp lực nội sọ sẽ gia tăng theo cấp số nhân. Tại thời điểm áp lực vượt ngưỡng, nhu mô não bắt buộc phải thoát vị (herniate), hoặc là chui xuống dưới qua lỗ lớn xương chẩm (tụt kẹt hạnh nhân tiểu não – coning) hoặc là chèn qua dưới liềm đại não (thoát vị qua lều – transtentorial herniation).