Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 85. VẬT CHỦ BỊ SUY GIẢM MIỄN DỊCH

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 85. VẬT CHỦ BỊ SUY GIẢM MIỄN DỊCH

The immunocompromised host 
Alex Padiglione; Steven A. McGloughlin
Oh’s Intensive Care Manual, 85, 975-981

Các cơ chế bảo vệ đa dạng của vật chủ giúp cơ thể chống lại vô số vi sinh vật khác nhau, đồng thời đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa bệnh ung thư. Cơ thể tạo ra một đáp ứng miễn dịch phối hợp chặt chẽ để chống lại tình trạng nhiễm trùng, huy động cả các thành phần tế bào và dịch thể. Hệ thống miễn dịch có thể bị khiếm khuyết theo nhiều cách, dẫn đến việc gia tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng và đôi khi là cả ung thư. Tuy nhiên, đáp ứng miễn dịch cũng cần được kiểm soát chặt chẽ để tránh tình trạng kích hoạt không phù hợp và quá mức, chẳng hạn như sự kích hoạt hệ thống ồ ạt trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết (sepsis) và sốc nhiễm khuẩn (septic shock).

MIỄN DỊCH BẨM SINH

Hệ miễn dịch bẩm sinh (innate immune system) là tuyến phòng thủ đầu tiên chống lại nhiều loại vi sinh vật và tổn thương mô, tạo ra các đáp ứng tức thì nhưng không đặc hiệu mà không cần tiếp xúc trước với kháng nguyên của những vi sinh vật đó. Nhiều loại tế bào đóng góp vào đáp ứng miễn dịch bẩm sinh với các chức năng chuyên biệt cao, bao gồm bạch cầu hạt (granulocytes) và đại thực bào (macrophages) đảm nhiệm quá trình thực bào, tế bào diệt tự nhiên (natural killer cells – NK cells), tế bào tua dạng tương bào (plasmacytoid dendritic cells) và tế bào lympho bẩm sinh (innate lymphoid cells). Sự khác biệt lớn nhất so với đáp ứng miễn dịch thích ứng là các tế bào tham gia vào miễn dịch bẩm sinh không có các thụ thể đặc hiệu với từng kháng nguyên riêng biệt (antigen-specific receptors). Các thụ thể như thụ thể giống Toll (toll-like receptors) kích thích hệ miễn dịch bẩm sinh thông qua việc phát hiện các thành phần phân tử từ mô tổn thương hoặc mầm bệnh. Hệ miễn dịch bẩm sinh cũng đáp ứng với các cytokine hoạt động như những chất trung gian, đồng thời đóng vai trò quan trọng trong việc trình diện kháng nguyên (antigen presentation) để kích thích hệ miễn dịch thích ứng kéo dài hơn. Hiểu biết của chúng ta về hệ thống miễn dịch bẩm sinh, cũng như mọi thành phần khác của hệ miễn dịch, đang phát triển một cách nhanh chóng.

PHẢN ỨNG PHA CẤP

Phản ứng pha cấp (acute-phase reaction) là một đáp ứng của hệ tạo máu (haematopoietic system) và hệ gan mật (hepatic system), huy động nhiều protein huyết tương và các thành phần tế bào máu. Tế bào gan là nơi chủ yếu sản xuất ra hơn 200 protein pha cấp đã được phát hiện, mặc dù trong một số trường hợp, các mô ngoại vi cũng tham gia sản xuất. Phản ứng này xảy ra trong vòng vài giờ sau khi cơ thể trải qua các căng thẳng thể chất cấp tính (acute physical stress) hoặc nhiễm trùng. Hầu hết các protein này đóng vai trò làm chất trung gian gây viêm hoặc chất ức chế protein vận chuyển. Fibrinogen, protein chiếm khối lượng lớn của hệ thống đông máu, là một trong những protein huyết tương tăng cao nhất trong phản ứng pha cấp và là nguyên nhân làm tăng tốc độ máu lắng (erythrocyte sedimentation rate). Bệnh nhân cũng có thể bị giảm nồng độ hemoglobin, sắt huyết thanh và albumin. Tình trạng sụt giảm albumin bắt nguồn từ sự tái phân bố và giảm quá trình tổng hợp, thông thường bác sĩ không cần chỉ định truyền bù. Chức năng tiềm năng của các protein được sản xuất trong phản ứng pha cấp bao gồm việc nhận diện các thành phần vi sinh vật và các tế bào hoặc mô bị tổn thương.

HỆ MIỄN DỊCH THÍCH ỨNG

Trái ngược với hệ miễn dịch bẩm sinh, các đáp ứng miễn dịch thích ứng (adaptive immune responses) thể hiện tính đặc hiệu, trí nhớ miễn dịch, tính khuếch đại và tính đa dạng. Tính đặc hiệu (đáp ứng miễn dịch chống lại một kháng nguyên cụ thể) và trí nhớ (đáp ứng nhanh chóng trong các lần tiếp xúc sau) do các thụ thể kháng nguyên trên bề mặt tế bào lympho đảm nhiệm. Các cytokine do tế bào lympho và các tế bào khác tiết ra sẽ điều hòa sự khuếch đại và tính đa dạng của đáp ứng miễn dịch, thông qua tác động của các phân tử bề mặt tế bào lympho khác nhau, bao gồm các phân tử bám dính (adhesion molecules) và phân tử đồng kích thích (co-stimulatory molecules). Cytokine có nhiều hoạt tính khác nhau, quan trọng nhất trong số đó là hoạt hóa tế bào (ví dụ: interferon gamma [IFN-γ]), điều hòa đáp ứng miễn dịch (ví dụ: interleukin [IL]-10) và gây ra các tác dụng tiền viêm (ví dụ: yếu tố hoại tử khối u [TNF] và độc tố lympho).

TRÌNH DIỆN KHÁNG NGUYÊN VÀ VAI TRÒ CỦA TẾ BÀO LYMPHO T VÀ B

Quá trình xử lý và trình diện các mảnh vỡ của vi sinh vật dưới dạng kháng nguyên cho tế bào lympho sẽ khởi phát đáp ứng miễn dịch thích ứng. Các phân tử thuộc phức hợp hòa hợp tổ chức chính (major histocompatibility complex – MHC) lớp I (kháng nguyên bạch cầu người (human leucocyte antigen – HLA)-A, B, C) và lớp II (HLA-DR, DP, DQ) đóng vai trò là những phân tử trình diện kháng nguyên chủ chốt trên bề mặt tế bào, quyết định bản chất của đáp ứng tiếp theo chống lại kháng nguyên đó.

Các phân tử MHC lớp I hiện diện trên hầu hết các tế bào có nhân, làm nhiệm vụ trình diện các peptide đã được xử lý (chẳng hạn như các mảnh vỡ của virus) cho thụ thể tế bào T (T-cell receptor – TcR) của các tế bào lympho T CD8+ (gây độc tế bào). Tế bào T CD8+ được hoạt hóa sẽ phát huy tác dụng gây độc tế bào lên tế bào trình diện, tiêu diệt tế bào này và ức chế virus nhân lên.

Các phân tử MHC lớp II được tìm thấy trên đại thực bào và bạch cầu đơn nhân (nơi chúng trình diện các mảnh vỡ của vi sinh vật đã bị thực bào cho các thụ thể TcR trên tế bào T CD4+ [tế bào hỗ trợ]) và trên tế bào B (nơi kháng nguyên liên kết với các globulin miễn dịch bề mặt đặc hiệu, tức thụ thể kháng nguyên của tế bào B).

Khi các kháng nguyên ngoại sinh kích hoạt tế bào T CD4+, tế bào sẽ biểu hiện các phân tử bề mặt và tiết ra các cytokine có tác dụng điều hòa miễn dịch. Những phân tử điều hòa miễn dịch này tăng cường chức năng của nhiều tế bào khác, bao gồm tế bào B, tế bào T và đại thực bào (sự hỗ trợ của tế bào T). Quá trình hoạt hóa tế bào T CD4+ cũng có thể kích hoạt đại thực bào (phụ thuộc rất lớn vào việc sản xuất IFN-γ) nhằm hỗ trợ tiêu diệt vi sinh vật.

Tế bào B tăng sinh sẽ biệt hóa thành tương bào (plasma cells) để tiết ra các globulin miễn dịch đóng vai trò kháng thể chống lại kháng nguyên ban đầu, hoặc biệt hóa thành tế bào B nhớ (memory B cells), những tế bào này sống trong thời gian dài và đáp ứng nhanh chóng khi cơ thể tái tiếp xúc với kháng nguyên.

Bảng 85.1 Các isotype của globulin miễn dịch

GLOBULIN MIỄN DỊCH

Globulin miễn dịch (immunoglobulins) là các protein dị nhị phân (heterodimeric proteins) bao gồm hai chuỗi nặng (heavy chains) và hai chuỗi nhẹ (light chains), cấu trúc với hai khu vực chức năng – một vùng biến thiên (variable domain) chuyên liên kết với kháng nguyên và một vùng hằng định (constant domain). Có năm lớp chính của các vùng hằng định C chuỗi nặng – IgM, IgG, IgA, IgD và IgE. IgG có thể được chia thành bốn phân lớp – IgG1, IgG2, IgG3 và IgG4. IgA có thể được chia thành IgA1 và IgA2, tất cả các lớp này đều đảm nhiệm những chức năng khác biệt (xem Bảng 85.1).

CHỨC NĂNG THỨ PHÁT CỦA KHÁNG THỂ