Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 95. SỐC VÀ BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở TRẺ EM

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 95. SỐC VÀ BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở TRẺ EM

Shock and cardiac disease in children
Charles Larson

Oh’s Intensive Care Manual, 95, 1066-1079

SỐC

Sốc (Shock) là tình trạng lâm sàng xảy ra khi lượng oxy cung cấp không đáp ứng đủ nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ thể. Ở trẻ em, sốc phổ biến nhất là do nguyên nhân giảm thể tích máu hoặc do nhiễm trùng, đồng thời đây vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ trên toàn cầu. Tác động ở cấp độ tế bào của tình trạng thiếu oxy mô (tissue hypoxia) trong sốc ở trẻ em và người lớn là tương tự nhau. Tuy nhiên, những thay đổi quan trọng về mặt phát triển giải phẫu, sinh lý và miễn dịch trong suốt thời thơ ấu sẽ ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ mắc, bệnh cảnh lâm sàng và diễn tiến tự nhiên của tình trạng sốc.

Sự Khác Biệt Về Mặt Phát Triển

Khoang Dịch Cơ Thể

Mặc dù tỷ lệ thể tích dịch ngoại bào (extracellular fluid volume) trên trọng lượng cơ thể ở trẻ em cao hơn so với người lớn, nhưng thể tích dịch tuyệt đối lại rất nhỏ. Điều này trở nên cực kỳ quan trọng khi trẻ bị mất máu hoặc dịch gây ra tình trạng sốc; việc mất 100 mL máu có thể không đáng kể đối với một người trưởng thành, nhưng lại tương đương với 1/3 tổng thể tích máu của một trẻ sơ sinh.

Tim Mạch

Có nhiều sự khác biệt lớn giữa trái tim trẻ sơ sinh và trái tim trưởng thành, gây ra những tác động quan trọng đến chức năng tim, đặc biệt là khi cơ thể chịu căng thẳng sinh lý (physiological stress). Trái tim trẻ sơ sinh có khối lượng cơ tâm thất trái tương đối nhỏ nhưng lại phải ngay lập tức đáp ứng những nhu cầu huyết động mới của hệ tuần hoàn hệ thống. Để đáp ứng với sự gia tăng hậu gánh (afterload), cơ tim trẻ sơ sinh tăng khối lượng thông qua cả hai cơ chế phì đại (hypertrophy) và tăng sản (hyperplasia), trong đó khả năng tăng sản sẽ biến mất sau 6 tháng đầu đời. Tế bào cơ tim (myocytes) ở trẻ sơ sinh trông nhỏ và tù, chứa tỷ lệ thành phần không co bóp (non-contractile elements) cao hơn so với tế bào cơ tim trưởng thành. Các sợi cơ tim (myofibrils) ít hơn, sắp xếp lộn xộn và các ty thể thưa thớt, thiếu tổ chức. Khả năng điều hòa canxi kém hiệu quả của màng tế bào cơ tim và lưới nội cơ tương (sarcoplasmic reticulum) khiến tế bào cơ tim trẻ sơ sinh phụ thuộc nhiều hơn vào nồng độ canxi dịch ngoại bào, điều này góp phần làm hạn chế dự trữ tim mạch (cardiac reserve).

Hệ quả sinh lý là thành tâm thất sẽ cứng hơn, kém đàn hồi hơn và khó tạo ra lực co bóp mạnh. Những thay đổi sinh lý ngay lúc sinh làm tăng cả gánh nặng về thể tích và áp lực lên tâm thất trái. Khả năng của tâm thất trong việc tăng cung lượng để đối phó với tình trạng quá tải thể tích hoặc áp lực là rất hạn chế. Trái tim trẻ sơ sinh hoạt động ở trạng thái kích thích thụ thể beta-adrenergic cao, do đó khả năng tăng thêm sức co bóp và nhịp tim bị giới hạn. Sau khi sinh, chỉ số thể tích nhát bóp (stroke volume index) và chỉ số tim (cardiac index) sẽ tăng đều đặn trong 3 năm đầu đời.

Mạch Máu

Lưu lượng máu tuần hoàn phổi (pulmonary blood flow) trước sinh rất thấp (dưới 10% cung lượng tim kết hợp (combined ventricular output)) và chảy qua một hệ tuần hoàn chứa nhiều cơ trơn, có sức cản lớn. Hầu hết lượng máu do tâm thất phải tống ra đều đi qua ống động mạch (ductus arteriosus) để vào tuần hoàn hệ thống. Sức cản mạch máu phổi (pulmonary vascular resistance – PVR) giảm đột ngột ngay lúc sinh, đồng thời lưu lượng máu phổi tăng vọt. Sức cản mạch máu phổi sau đó giảm chậm dần, gần đạt mức của người lớn trong 6 tuần tiếp theo nhờ vào quá trình tái cấu trúc mạch máu phổi. Việc tăng lưu lượng máu phổi ngay sau sinh làm tăng tiền gánh (preload) cho tâm thất trái. Khi dây rốn bị kẹp lại, hệ tuần hoàn nhau thai có sức cản thấp bị loại bỏ hoàn toàn, khiến sức cản mạch máu hệ thống tăng đột ngột và làm tăng huyết áp động mạch. Sau quá trình chuyển tiếp từ tuần hoàn thai nhi sang tuần hoàn sơ sinh, chỉ số sức cản mạch máu hệ thống (systemic vascular resistance index) duy trì tương đối ổn định trong suốt giai đoạn đầu thời thơ ấu.

Vi Tuần Hoàn

Nhiều dữ liệu nghiên cứu trên động vật và người đã củng cố quan điểm về quá trình trưởng thành của hệ vi tuần hoàn (microcirculation). Vi tuần hoàn của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dễ bị rò rỉ hơn ở trạng thái cơ bản và hoạt động với sự luân chuyển dịch cũng như protein cao hơn nhiều so với người lớn. Trạng thái luân chuyển cao này khiến trẻ rất dễ bị hội chứng thoát mạch (capillary leak) khi đáp ứng với các kích thích viêm và chấn thương, từ đó dẫn đến sốc giảm thể tích.

Miễn Dịch Và Đáp Ứng Viêm

Trẻ sơ sinh hầu như chưa từng tiếp xúc với mầm bệnh và khả năng chống lại nhiễm trùng còn rất hạn chế, do đó nhóm đối tượng này có nguy cơ cao mắc bệnh lý nhiễm trùng xâm lấn (invasive infection). Nguy cơ này tiếp tục kéo dài qua thời kỳ sơ sinh, do hệ miễn dịch vẫn còn non nớt trong suốt giai đoạn nhũ nhi và những năm đầu đời, biểu hiện qua sự khiếm khuyết của cả hệ miễn dịch bẩm sinh (innate immunity) và miễn dịch thích ứng (adaptive immunity). Ngoài hàng rào bảo vệ chống nhiễm trùng còn non yếu, trẻ nhũ nhi còn có nồng độ các thành phần bổ thể lưu hành thấp hơn và chức năng của tế bào diệt tự nhiên (natural killer cells) bị suy giảm. Việc sản xuất các cytokine và chemokine sẽ không thể đạt được mức độ trưởng thành như người lớn cho đến những giai đoạn muộn hơn của thời thơ ấu. Các tế bào B có xu hướng sản xuất globulin miễn dịch loại IgM thay vì IgG hay IgA, đi kèm với nhiều khiếm khuyết riêng biệt trong chức năng của tế bào T. Phản ứng viêm đối với tình trạng nhiễm trùng huyết dường như cũng trải qua những thay đổi phát triển phức tạp mà hệ quả của chúng rất khó để xác định rõ. Khía cạnh của phản ứng tiền viêm và kháng viêm có sự khác biệt rõ rệt về chất và lượng ở trẻ em so với người lớn, bao gồm sự gia tăng tương đối của phản ứng kháng viêm.

Giống như người lớn, trẻ em có nguy cơ bị nhiễm trùng khi điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch. Bên cạnh đó, cũng có một số lượng lớn các bệnh lý bẩm sinh đặc trưng bởi tình trạng suy giảm chức năng miễn dịch toàn thể hoặc đặc hiệu.

Nhận Biết Tình Trạng Sốc