Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 96. CẤP CỨU THẦN KINH Ở TRẺ EM 

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 96. CẤP CỨU THẦN KINH Ở TRẺ EM 

Neurological emergencies in children
Nitesh Singhal; Michaela Waak

Oh’s Intensive Care Manual, 96, 1080-1094

GIỚI THIỆU VỀ CẤP CỨU THẦN KINH VÀ NGOẠI THẦN KINH

Các trường hợp cấp cứu thần kinh và ngoại thần kinh kết hợp lại là những tình trạng khẩn cấp đe dọa tính mạng phổ biến nhất ở trẻ em và thường gây ra những di chứng lâu dài đáng kể với nhiều tác động đến người bệnh và gia đình. Ở các môi trường có nguồn lực dồi dào, sau năm đầu đời, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở thời kỳ thơ ấu là chấn thương, đặc biệt là chấn thương sọ não (traumatic brain injury). Có một loạt các tình trạng bệnh lý ảnh hưởng đến não bộ, tủy sống và hệ thần kinh ngoại biên đòi hỏi phải được nhận biết kịp thời, hồi sức và xử trí dứt điểm. Sinh lý bệnh, các đặc điểm lâm sàng, hướng xử trí và kết cục của những trường hợp cấp cứu này bị ảnh hưởng bởi một số khác biệt quan trọng giữa trẻ em (bao gồm cả thanh thiếu niên) và người lớn. Căn nguyên gây bệnh khác nhau cũng như các triệu chứng và biểu hiện của tổn thương não. Một nguyên nhân là sự trưởng thành của hệ thống miễn dịch và các hệ thống cơ quan khác tác động lên tổn thương não nguyên phát và thứ phát, thường bao gồm sự kích hoạt của các dòng thác viêm (inflammatory cascades). Dữ liệu kết cục lâm sàng vững chắc đòi hỏi thời gian theo dõi dài hơn, vì tuổi phát triển và thực tế là một số khiếm khuyết không thể được chẩn đoán cho đến khi đạt được một số cột mốc phát triển nhất định, có nghĩa là trẻ em thường “lớn lên cùng với tổn thương não của chúng” theo thời gian khi các khiếm khuyết trở nên rõ ràng.

SINH LÝ BỆNH CỦA CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Ở TRẺ EM

Tổn thương não thường được gây ra bởi một biến cố nguyên phát (ví dụ: chấn thương, thiếu máu cục bộ, nhiễm trùng hoặc rối loạn chuyển hóa), và thường đi kèm với các tổn thương thứ phát (secondary injuries), bao gồm phù nề, thay đổi cơ chế tự điều hòa mạch máu não (cerebrovascular autoregulation), thiếu oxy mô hoặc các cơ chế gây độc tế bào khác. Liệu pháp điều trị được áp dụng sau biến cố sẽ không ảnh hưởng đến kết cục của tổn thương nguyên phát; tuy nhiên, hồi sức thích hợp, điều trị và tránh các biến chứng do quá trình điều trị (iatrogenic complications) có thể ngăn ngừa hoặc giảm thiểu tác động của các tổn thương thứ phát. Các đặc điểm của tổn thương não đặc trưng ở người bệnh nhi được mô tả dưới đây.

Lưu Lượng Máu Não Và Chuyển Hóa

Ở trẻ em, lưu lượng máu não (Cerebral blood flow – CBF) thay đổi rõ rệt theo độ tuổi và đạt đến giá trị của người trưởng thành ở tuổi 20. Lưu lượng máu não được quyết định bởi áp lực tưới máu não (Cerebral perfusion pressure – CPP) chia cho sức cản mạch máu não (Cerebral vascular resistance – CVR). Các yếu tố ảnh hưởng đến sức cản mạch máu não bao gồm sự liên kết giữa lưu lượng dòng chảy và chuyển hóa (flow-metabolism coupling), phân áp carbon dioxide động mạch, phân áp oxy động mạch và cơ chế tự điều hòa. Việc chủ ý thao tác điều chỉnh các yếu tố này đóng một vai trò then chốt trong xử trí trẻ em bị tổn thương não cấp tính.

Áp lực tưới máu não là chìa khóa để đạt được dòng máu chảy qua não; nó bằng huyết áp động mạch trung bình (Mean arterial pressure – MAP) trừ đi giá trị nào lớn hơn giữa áp lực tĩnh mạch trung tâm hoặc áp lực nội sọ (Intracranial pressure – ICP). Ở trẻ em khỏe mạnh với cơ chế tự điều hòa nguyên vẹn, lưu lượng máu não duy trì ổn định trong một dải rộng của huyết áp động mạch trung bình hoặc áp lực tưới máu não. Tuy nhiên, ở trẻ em bị tổn thương não cấp tính và suy giảm cơ chế tự điều hòa, lưu lượng máu não trở nên phụ thuộc vào áp lực và thay đổi trực tiếp theo những thay đổi của áp lực tưới máu não và các biến số khác. Ở nhóm người bệnh này, một mục tiêu xử trí quan trọng là duy trì áp lực tưới máu não tối ưu bằng cách tăng huyết áp động mạch trung bình và giảm áp lực nội sọ. Áp lực tưới máu não lý tưởng ở thời kỳ thơ ấu vẫn chưa được biết rõ và có thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm độ tuổi và căn nguyên của tổn thương não cũng như giai đoạn của tổn thương não. Mục tiêu áp lực tưới máu não thường được điều chỉnh theo độ tuổi, có cân nhắc đến các giá trị chuẩn của huyết áp tâm thu hoặc huyết áp động mạch trung bình. Ví dụ, đối với một người bệnh thanh thiếu niên, liệu pháp có thể nhắm đến việc duy trì áp lực tưới máu não ở mức 60 mm Hg, trong khi đối với một trẻ 5 tuổi, mục tiêu có thể là duy trì áp lực tưới máu não ở mức 50 mm Hg.

Ở người lớn, cơ chế tự điều hòa thường duy trì lưu lượng máu não ổn định ở mức huyết áp động mạch trung bình từ 50 đến 150 mm Hg; tuy nhiên, giới hạn trên của đường cong tự điều hòa áp lực thấp hơn ở trẻ sơ sinh, mang lại những ý nghĩa lâm sàng quan trọng. Do dải tự điều hòa lưu lượng máu não đối với trẻ nhũ nhi là 40 đến 90 mm Hg, ngay cả việc hạ huyết áp mức độ trung bình ở trẻ nhỏ cũng có thể cản trở nghiêm trọng việc cung cấp oxy cho não, trong khi tăng huyết áp mức độ trung bình có thể dẫn đến sự gia tăng không thể chấp nhận được của lưu lượng máu não và làm tổn thương hàng rào máu não (Blood brain barrier – BBB), từ đó làm trầm trọng thêm tình trạng phù não (cerebral oedema) và tăng áp lực nội sọ. Do đó, việc kiểm soát tỉ mỉ huyết áp động mạch trung bình ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi bị tổn thương não để giảm thiểu nguy cơ thiếu máu cục bộ ở não và xuất huyết thứ phát là điều tối quan trọng.

Não chiếm 12% trọng lượng cơ thể ở thời kỳ nhũ nhi so với 2% đến 3% ở tuổi trưởng thành. Do đó, mức tiêu thụ oxy và glucose của não tỷ lệ thuận lớn hơn ở thời kỳ thơ ấu và các kho dự trữ glycogen rất dễ bị cạn kiệt. Hạ đường huyết (Hypoglycaemia) xảy ra phổ biến trong các bệnh lý nghiêm trọng như nhiễm trùng huyết (sepsis); do đó lượng glucose máu nên được theo dõi tỉ mỉ và đặt ra các mục tiêu phù hợp với lứa tuổi.

Giảm Thể Tích Máu

Trẻ em có thể tích máu nhỏ và thường bị giảm thể tích máu (hypovolaemia) do chảy máu da đầu hoặc xuất huyết nội sọ. Ví dụ, tình trạng giảm thể tích máu sẽ tiến triển ở một trẻ nhũ nhi nặng 5 kg (thể tích máu 400 mL) sau khi mất máu chưa tới 100 mL. Giảm thể tích máu nên được điều trị tích cực bằng các đợt truyền dịch nhanh (fluid boluses) với liều từ 20 mL/kg để đảm bảo tưới máu não đầy đủ.

Sự Phát Triển Tương Đối

Tầm vóc thấp bé của một đứa trẻ và cái đầu to tương đối mang lại một số nguy cơ rủi ro, bao gồm chấn thương sọ não đơn thuần sau tai nạn đi bộ (đầu của trẻ ngang tầm với mặt trước của một chiếc xe cơ giới). Cơ cổ tương đối yếu và điều này khiến não dễ bị chấn thương do giảm tốc độ đột ngột trong các vụ va chạm xe cơ giới và trong các trường hợp bạo lực gia đình. Chấn thương do lắc mạnh một đứa trẻ nhũ nhi ở vai làm đầu giật mạnh tới lui dẫn đến chèn ép mô não và đứt gãy các tĩnh mạch liên kết (bridging veins) mỏng manh.

Sự Phát Triển Của Xương

Các xương sọ trong năm đầu đời mỏng với các đường khớp sọ và thóp (fontanelles) còn mở. Sau 2 tuổi, các đường khớp sọ đóng lại và vòm sọ dày lên. Ở trẻ nhỏ có xu hướng ít được bảo vệ bằng xương khỏi các chấn thương do va chạm mạnh, mặc dù hộp sọ không cứng nhắc có thể giãn nở để giải áp một phần các tổn thương dạng khối đang lan rộng. Do đó, các triệu chứng có thể kéo dài và làm cho việc chẩn đoán sớm cũng như xử trí tình trạng tăng áp lực nội sọ trở nên khó khăn.

XỬ TRÍ BAN ĐẦU