Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 97. CHẤN THƯƠNG Ở TRẺ EM

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 97. CHẤN THƯƠNG Ở TRẺ EM

Paediatric trauma
Kevin McCaffery

Oh’s Intensive Care Manual, 97, 1095-1101

Giới Thiệu

Ở các quốc gia phát triển, chấn thương (trauma) tiếp tục là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em trên 1 tuổi. Tuy nhiên, ngay cả ở những bệnh nhi bị thương nặng, tỷ lệ tử vong vẫn rất thấp (khoảng 5%). Do đó, trong quá trình hành nghề, các bác sĩ chăm sóc tích cực (intensive care physicians) làm việc tại các đơn vị dành cho người lớn rất có thể sẽ cần tham gia ổn định tình trạng cho một bệnh nhi bị chấn thương trước khi chuyển tuyến đến một cơ sở nhi khoa.

Mặc dù nhiều nguyên tắc xử trí chấn thương là điểm chung cho cả bệnh nhân nhi và người lớn, nhưng giữa hai nhóm này vẫn tồn tại những khác biệt then chốt. Chương này chủ yếu nhằm mục đích hỗ trợ các bác sĩ hồi sức tích cực chuyên về người lớn trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc ngay lập tức cho trẻ em bị thương, đồng thời nhấn mạnh vào các điểm khác biệt về giải phẫu, sinh lý hoặc bệnh lý có liên quan.

Chấn thương kín (hay chấn thương đụng dập) (blunt trauma) chiếm phần lớn các trường hợp nhập viện, trong đó tai nạn giao thông (motor vehicle accidents) là cơ chế gây thương tích phổ biến nhất. Tuy nhiên, thập kỷ qua đã chứng kiến sự gia tăng đáng lo ngại về các ca chấn thương hở (hay chấn thương xuyên thấu) (penetrating injury) gây tử vong do hành vi cố ý thực hiện. Điều này được thể hiện rõ qua sự gia tăng các vụ tội phạm sử dụng dao ở Vương quốc Anh và những tác hại liên quan đến súng đạn ở Hợp chủng quốc Hoa Kỳ. Tỷ lệ tử vong liên quan đến súng đạn ở trẻ em tại Hoa Kỳ gần đây đã vượt qua tỷ lệ tử vong do tai nạn giao thông để trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em và thanh thiếu niên.

Trẻ em ở các vùng xung đột trên khắp thế giới lại mang những mô hình chấn thương hoàn toàn khác biệt. Dữ liệu từ Cơ quan Đăng ký Chấn thương thuộc Bộ Quốc phòng Hoa Kỳ cho thấy 22% bệnh nhi nhập viện với vết thương do đạn bắn (gunshot wounds), trong khi 43% bị thương do các vụ nổ (explosions).

Các mô hình chấn thương đã thay đổi theo thời gian, và kết cục lâm sàng của người bệnh cũng vậy. Yếu tố cốt lõi giúp cải thiện kết cục lâm sàng trong nhiều thập kỷ qua chính là sự ra đời của các luật lệ nhằm nâng cao an toàn trên đường bộ, tại nơi làm việc và trong nhà ở (ví dụ: luật thắt dây an toàn, luật cấm uống rượu khi lái xe, luật an toàn sức khỏe lao động và các quy định quản lý rủi ro trong gia đình như bắt buộc lắp đặt hàng rào hồ bơi hay trang bị thiết bị báo khói). Song song đó, những đổi mới đáng kể trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe đã mang lại kết quả tốt hơn cho người bệnh chấn thương trong suốt tiến trình chăm sóc, tính từ thời điểm bị thương trở đi. Những yếu tố này bao gồm:

• Các khóa đào tạo chuẩn hóa về chấn thương (ví dụ: hỗ trợ sự sống chấn thương nâng cao, xử trí sớm chấn thương nghiêm trọng và kỹ năng cầm máu).
• Năng lực lâm sàng chất lượng cao, sẵn sàng phục vụ nhanh chóng trong giai đoạn trước khi đến bệnh viện (pre-hospital).
• Phát triển các mô hình đội ngũ chấn thương (trauma team models) tại cơ sở y tế với tốc độ phản ứng nhanh chóng, kết hợp đa chuyên khoa.
• Xây dựng hệ thống cơ sở dữ liệu và khả năng đối chuẩn hiệu suất đánh giá.
• Các trung tâm chấn thương cấp khu vực được công nhận với các chuẩn năng lực được xác định rõ ràng.
• Tối ưu hóa các hệ thống chuyển tuyến và vận chuyển bệnh nhân.

Chấn Thương Ở Trẻ Em Khác Biệt Như Thế Nào So Với Ở Người Lớn?

Nhiều yếu tố khác nhau sẽ quyết định các mô hình chấn thương. Thực tế cho thấy trong nhóm tuổi nhi khoa, các mô hình chấn thương (patterns of injury) thay đổi liên tục tùy theo độ tuổi và giai đoạn phát triển của trẻ. Ở những phần liên quan, tôi sẽ nhấn mạnh các điểm khác biệt về hệ thống cơ quan đặc thù ở phần sau của chương. Tuy nhiên, các vấn đề cần lưu ý chung bao gồm:

Giai đoạn phát triển (Developmental stage): Trẻ nhũ nhi (infants) ngày càng trở nên linh hoạt và có nhiều khả năng vận động hơn trong năm đầu đời, với các mốc phát triển (milestones) đáng chú ý bao gồm: biết lật từ 3 đến 5 tháng và biết đi trong khoảng 9-12 tháng. Các rủi ro chấn thương ở độ tuổi này thường là té ngã và chấn thương không do tai nạn (non-accidental injury) (hay còn gọi là bạo hành). Trẻ mới biết đi (toddlers) từ 1 đến 3 tuổi di chuyển rất linh hoạt với các kỹ năng leo trèo đang hoàn thiện, nhưng chúng lại hoàn toàn thiếu khả năng nhận thức và đánh giá rủi ro. Khi ra khỏi nhà, đường sá và các khu vực có ao, hồ nước mang đến những mối nguy hiểm chết người, trong khi ở trong nhà thì nhà bếp, cầu thang và phòng tắm là những cái bẫy rủi ro. Trẻ mẫu giáo và trẻ ở độ tuổi tiểu học ngày càng trở nên tháo vát và thích phiêu lưu hơn. Các hoạt động như đạp xe, cưỡi ngựa, trượt xe scooter (bao gồm cả xe điện) và leo trèo trở nên phổ biến, trong khi mức độ giám sát của cha mẹ lại thường giảm xuống khi trẻ lớn lên. Từ độ tuổi trung học trở đi, các hành vi mạo hiểm của thanh thiếu niên bắt đầu gia tăng, đi kèm với đó là hành vi tự làm hại bản thân (self-harm), bị hành hung và nguy cơ gặp các chấn thương liên quan đến môi trường làm việc. Những năm cuối của thời thơ ấu thường mang mô hình chấn thương gần giống với thanh niên trưởng thành.

Cần lưu ý rằng khả năng khai thác bệnh sử (history) hoặc thăm khám lâm sàng (examination) có ý nghĩa ở trẻ em sẽ thay đổi đáng kể tùy theo độ tuổi và giai đoạn phát triển.

Sự khác biệt về giải phẫu (Anatomical differences): Các mô hình chấn thương có thể thay đổi tùy thuộc vào chiều cao của người bệnh. Ví dụ, một người trưởng thành bị ô tô đâm sẽ hứng chịu tổn thương ở chi dưới và khung chậu do tác động trực tiếp. Sau đó, họ có thể gặp thêm chấn thương phần thân trên, mặt hoặc đầu khi cơ thể gập lại đập vào mui xe hoặc bị hất văng đi. Tuy nhiên, nếu một trẻ mới biết đi (toddler) bị chính chiếc xe đó đâm trúng, toàn bộ cơ thể trẻ từ khung chậu lên đến vùng đầu sẽ phải hứng chịu tác động trực tiếp từ vụ va chạm.

Tỷ lệ cơ thể thay đổi theo độ tuổi, trong đó trẻ càng nhỏ thì tỷ lệ giữa diện tích bề mặt cơ thể (body surface area) so với khối lượng cơ thể càng lớn. Điều này làm thay đổi cách tính toán diện tích bề mặt bỏng (burn surface area). Tỷ lệ này cũng khiến trẻ em bị mất nhiệt (heat loss) cực kỳ nhanh chóng, do đó bác sĩ cần phải đặc biệt chú ý thực hiện các biện pháp giảm thiểu sự mất nhiệt.

Sự khác biệt về sinh lý (Physiological differences): So với người lớn, trẻ em có khả năng bù đắp huyết động (haemodynamically) tốt hơn rất nhiều đối với tình trạng mất máu hoặc mất dịch. Các dấu hiệu chuyển nặng sớm có thể rất kín đáo (subtle) và dễ bị bỏ sót. Bác sĩ có thể cải thiện khả năng phát hiện sự suy giảm kín đáo này bằng cách nắm rõ các dấu hiệu sinh tồn (physiological observations) bình thường theo từng độ tuổi và theo dõi sát chuỗi các dấu hiệu sinh tồn này qua thời gian. Hiện có một số bảng theo dõi (observation charts) dành riêng cho từng độ tuổi nhi khoa tích hợp sẵn chức năng này, và thông thường, các cơ sở y tế hoặc bệnh viện tuyến khu vực sẽ có một bộ công cụ chuẩn hóa được họ ưu tiên sử dụng.

Sự Phát Triển Của ‘Đội Ngũ, Trung Tâm Và Dịch Vụ Chấn Thương’

Khái niệm về các nhóm (teams) đa chuyên khoa và các tổ chức y tế có sự quan tâm cũng như chuyên môn sâu trong việc xử trí chấn thương đã bắt đầu nảy nở vào những năm 1950 và 1960. Hiện tại, hầu hết các nước phát triển đều đã xây dựng quy trình kiểm định chất lượng đối với các dịch vụ chấn thương và chỉ định các trung tâm y tế theo từng cấp độ (level) dựa trên năng lực thực tế của họ.

Ngoài các bác sĩ và điều dưỡng thuộc các chuyên khoa cấp tính (acute specialities) như khoa cấp cứu, các phân khoa ngoại thuật, gây mê và chăm sóc tích cực, đội ngũ đa chuyên khoa mở rộng còn thường bao gồm các điều phối viên chấn thương, nhân viên nghiên cứu và các chuyên gia phục hồi chức năng như nhà vật lý trị liệu, chuyên gia tâm lý học và nhân viên công tác xã hội. Tương tự như vậy, phạm vi hoạt động của các đội ngũ, trung tâm và dịch vụ chấn thương đã vươn xa khỏi khuôn khổ chăm sóc bệnh nhân đơn thuần, mà hiện tại đã bao trùm cả công tác thu thập và phân tích dữ liệu, phát triển các chiến lược phòng ngừa thương tích và điều phối dịch vụ chấn thương trong toàn khu vực.