Chẩn đoán phân biệt các triệu chứng thường gặp, ấn bản thứ 7. Chương 1. Đau bụng ở người lớn

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 1. Đau bụng ở người lớn
Abdominal Pain in Adults
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 1, 1-19

Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất tại các khoa cấp cứu ở Hoa Kỳ và là một trong 10 triệu chứng phổ biến nhất tại các phòng khám ngoại trú y học gia đình. Các nguyên nhân gây đau bụng thường gặp nhất sẽ được thảo luận trong chương này, đặc biệt chú trọng đến bụng ngoại khoa cấp và đau bụng tái phát. Thuật ngữ bụng ngoại khoa cấp (acute abdomen) là một thuật ngữ y khoa đề cập đến bất kỳ tình trạng cấp tính nào trong ổ bụng cần được can thiệp nội khoa hoặc ngoại khoa ngay lập tức. Đau bụng cấp có thể có nguồn gốc ngoài ổ bụng và không phải lúc nào cũng cần phẫu thuật. Phần lớn bệnh nhân đến khám vì đau bụng không phải là bụng ngoại khoa cấp, mặc dù triệu chứng chính có thể khởi phát đột ngột. Trong các nghiên cứu phân tích hàng loạt bệnh nhân đến khoa cấp cứu vì đau bụng cấp, đau bụng không đặc hiệu (NSAP – nonspecific abdominal pain) là chẩn đoán thường gặp nhất. Hầu hết các bệnh nhân có triệu chứng này có thể bị viêm dạ dày – ruột.

Các nguyên nhân gây đau bụng thường gặp là viêm dạ dày – ruột, viêm dạ dày, bệnh loét dạ dày – tá tràng, bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (GERD – gastroesophageal reflux disease), hội chứng ruột kích thích (IBS – irritable bowel syndrome), thống kinh, viêm vòi trứng, viêm ruột thừa, viêm túi mật, sỏi mật, tắc ruột, viêm hạch mạc treo, viêm túi thừa, viêm tụy, sỏi niệu quản, thoát vị nghẹt, các hội chứng kẹt hơi, và bệnh lý thiếu máu cục bộ đường ruột (đặc biệt ở người lớn tuổi). Tất cả các tình trạng này có thể biểu hiện dưới dạng đau bụng cấp tính hoặc khởi phát đột ngột, nhiều bệnh có thể gây đau bụng tái phát, và một số ít cần can thiệp phẫu thuật. Thiếu máu cục bộ đường ruột ở người lớn tuổi có thể biểu hiện dưới dạng đau bụng mạn tính và thường khó chẩn đoán. Bất kỳ tình trạng bụng cấp tính nào cũng đòi hỏi bác sĩ phải chẩn đoán sớm và chính xác vì tiên lượng thường phụ thuộc vào việc bắt đầu điều trị kịp thời, đặc biệt là điều trị phẫu thuật. Vấn đề càng nghiêm trọng, nhu cầu chẩn đoán chính xác càng cấp bách.

Bác sĩ có thể chẩn đoán đầy đủ và chính xác nhất bằng cách ghi nhận cẩn thận tuổi, giới tính, và tiền sử bệnh của bệnh nhân; các yếu tố khởi phát; vị trí đau và hướng lan; triệu chứng nôn ói đi kèm; thay đổi thói quen đi tiêu; ớn lạnh và sốt; và các dấu hiệu khi thăm khám thực thể, đặc biệt là khám bụng. Đau bụng đơn thuần mà không có các triệu chứng hoặc dấu hiệu khác hiếm khi là một vấn đề nghiêm trọng. Sự hiện diện của các dấu hiệu cảnh báo (sụt cân, xuất huyết tiêu hóa (GI – gastrointestinal), thiếu máu, sốt, các triệu chứng thường xuyên về đêm, hoặc khởi phát triệu chứng ở bệnh nhân trên 50 tuổi) gợi ý một vấn đề nghiêm trọng.

Bác sĩ phải đặc biệt lưu ý các tình trạng gây đau bụng và thường cần can thiệp phẫu thuật. Theo một nghiên cứu lớn, các tình trạng phổ biến nhất cần can thiệp phẫu thuật là viêm ruột thừa, viêm túi mật, và thủng ổ loét dạ dày – tá tràng. Các tình trạng khác bao gồm tắc ruột cấp, xoắn hoặc thủng tạng, xoắn buồng trứng, các khối u, thai ngoài tử cung, phình động mạch bóc tách hoặc vỡ, tắc mạch mạc treo, thuyên tắc mạch ruột, và nhồi máu ruột.

Một số chuyên gia cảnh báo về việc áp dụng phương pháp đối chiếu khuôn mẫu (pattern matching) trong chẩn đoán các tình trạng bụng ngoại khoa cấp; họ đã phát hiện ra rằng chỉ có 60%–70% bệnh nhân có các dấu hiệu điển hình. Điều này có nghĩa là nếu các bác sĩ cố gắng đối chiếu các vấn đề cấp tính với các khuôn mẫu hoặc hình mẫu bệnh lý, họ sẽ chẩn đoán sai trong 30%–40% trường hợp. Do đó, để cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán, các bác sĩ phải biết các biểu hiện chuẩn và điển hình, đồng thời cũng phải nhận thức được những điểm tinh tế trong chẩn đoán phân biệt. Phương pháp xét nghiệm tốt nhất (best-test method) chính xác hơn phương pháp đối chiếu khuôn mẫu trong việc xác định chẩn đoán.

Phương pháp xét nghiệm tốt nhất bao gồm việc khai thác thông tin cụ thể có tương quan cao với chẩn đoán đúng. Phương pháp này cho thấy rằng khi một triệu chứng hoặc dấu hiệu thực thể cụ thể được ghi nhận, sự hiện diện của nó rất hữu ích trong việc xác định chẩn đoán đúng. Ví dụ, dấu hiệu đau ở góc phần tư trên phải (RUQ – right upper quadrant) thường gợi ý nhất đến viêm túi mật. Tương tự, nếu cơn đau tăng lên khi cử động, nó thường chỉ ra viêm ruột thừa nhưng cũng gợi ý thủng ổ loét dạ dày – tá tràng ở mức độ thấp hơn. Một câu hỏi sàng lọc tốt nhất được sử dụng để phân biệt các nguyên nhân đau bụng phổ biến nhất—NSAP và viêm ruột thừa—là liệu cơn đau có tăng lên khi ho hoặc cử động hay không. Cơn đau của viêm ruột thừa tăng lên khi cử động hoặc ho, trong khi cơn đau của NSAP thì không. Đau bụng tăng lên khi cử động hoặc ho có thể là do viêm phúc mạc. Các dấu hiệu sàng lọc tốt nhất hữu ích trong chẩn đoán phân biệt bao gồm sự hiện diện của một khối sờ thấy được trong bệnh túi thừa, tăng âm ruột trong tắc ruột non, giảm âm ruột trong thủng tạng, và co cứng thành bụng không tự chủ ở góc phần tư dưới phải (RLQ – right lower quadrant) trong viêm ruột thừa. Tính hợp lệ của các dấu hiệu sàng lọc tốt nhất đã được hỗ trợ bởi các nghiên cứu hồi cứu trong đó chẩn đoán đã được biết trước.

Cơ địa Bệnh nhân

Bác sĩ thường gặp khó khăn khi khai thác mô tả chính xác về tính chất cơn đau ở bệnh nhân lớn tuổi. Họ có thể không phân biệt được các triệu chứng mới với các triệu chứng đã có từ trước và các bệnh đi kèm. Nhiều bệnh nhân lớn tuổi đến khám muộn, thường là sau khi đã tự điều trị chứng khó tiêu hoặc táo bón. Trái ngược với tần suất cao của viêm ruột thừa, viêm túi mật và thủng ổ loét trong hầu hết các loạt ca phẫu thuật tổng quát, các nguyên nhân phổ biến nhất của bụng ngoại khoa cấp ở bệnh nhân trên 70 tuổi là thoát vị nghẹt (45%) và các dạng tắc ruột khác (25%).

Trong một số nghiên cứu, cả chẩn đoán ban đầu và chẩn đoán lúc xuất viện ở bệnh nhân lớn tuổi bị đau bụng cấp đều kém tin cậy hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi. Bệnh nhân lớn tuổi thường được phát hiện có bệnh lý thực thể nhiều hơn bệnh nhân trẻ, điều này có thể biện minh cho việc sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh một cách rộng rãi hơn ở nhóm dân số lớn tuổi.

Bác sĩ phải nhớ rằng ung thư là một nguyên nhân phổ biến gây đau bụng ở người lớn tuổi. Trong một nghiên cứu về bệnh nhân trên 50 tuổi bị NSAP, 10% bị ung thư, phần lớn trong số đó là ung thư đại tràng. Ung thư đại tràng gần như phổ biến bằng thủng ổ loét dạ dày – tá tràng, viêm tụy, và cơn đau quặn thận ở bệnh nhân trên 50 tuổi. Ung thư nên được nghi ngờ cao nếu bệnh nhân trên 50 tuổi và đã có những đợt đau bụng không giải thích được trước đó, nếu cơn đau bụng hiện tại đã kéo dài ít nhất 4 ngày, và nếu có táo bón. Ở những bệnh nhân trên 50 tuổi bị đau bụng cấp không đặc hiệu tái phát, nên thực hiện xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân và nội soi đại tràng để kiểm tra ung thư.

Bệnh nhân lớn tuổi cũng có tần suất cao hơn các nguyên nhân ít gặp của bụng ngoại khoa, bao gồm vỡ phình động mạch chủ, nhồi máu mạc treo cấp, và bệnh viêm túi thừa.

Tuổi của người bệnh cũng cung cấp manh mối để chẩn đoán ở các nhóm bệnh nhân khác. Viêm ruột thừa có tỷ lệ mắc cao nhất ở thập niên thứ hai, mặc dù nó có thể xảy ra ở bệnh nhân trên 60 tuổi và ở trẻ sơ sinh. Tỷ lệ mắc viêm túi mật tăng theo tuổi và là nguyên nhân thường gặp nhất gây đau bụng cấp ở bệnh nhân trên 50 tuổi.

Viêm túi mật phổ biến hơn ở người da trắng so với người da đen, phổ biến hơn ở nữ giới so với nam giới, và phổ biến hơn ở phụ nữ dùng thuốc tránh thai đường uống hoặc estrogen so với những người không dùng. Các loại thuốc làm tăng bão hòa cholesterol cũng làm tăng tỷ lệ mắc sỏi mật. Chúng bao gồm gemfibrozil, fenofibrate-conjugated estrogens, và các phối hợp estrogen-progestin.

NSAP là một chẩn đoán không chính xác, nhưng lại là chẩn đoán phổ biến nhất được đưa ra cho các bệnh nhân đến khoa cấp cứu với triệu chứng chính là đau bụng. Chẩn đoán này phổ biến nhất ở bệnh nhân dưới 40 tuổi.

Hội chứng ruột kích thích (IBS) dường như phổ biến nhất ở phụ nữ trẻ, đặc biệt là những người có con nhỏ. Tần suất này được cho là do những áp lực cuộc sống mà những người phụ nữ này phải đối mặt. Các triệu chứng của ruột kích thích cũng thường xuyên hơn ở những người bị căng thẳng, bao gồm cả trẻ em. Cơn đau bụng do ruột kích thích có thể là một cảm giác khó chịu mơ hồ hoặc đau ở góc phần tư dưới trái (LLQ – left lower quadrant), RLQ, hoặc giữa bụng. Đôi khi nó lan ra sau lưng. Cơn đau này có thể giảm sau khi đi tiêu và có thể liên quan đến các triệu chứng được công nhận khác của ruột kích thích: có chất nhầy trong phân, táo bón xen kẽ với tiêu chảy, và phân nhỏ như viên bi.

Đau bụng dưới hoặc đau vùng chậu ở phụ nữ thường khó đánh giá. Thai ngoài tử cung, xoắn buồng trứng, vỡ nang buồng trứng, bệnh viêm vùng chậu, lạc nội mạc tử cung, và đau giữa kỳ kinh (mittelschmerz) phải luôn được ghi nhớ. Có ý kiến cho rằng tất cả phụ nữ trẻ bị đau bụng dưới nên được xét nghiệm Chlamydia. Các cấp cứu ngoại khoa có nguồn gốc phụ khoa phổ biến hơn ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và bao gồm bệnh viêm vùng chậu có áp xe, thai ngoài tử cung, xuất huyết từ nang buồng trứng, và xoắn phần phụ hoặc xoắn buồng trứng.

Đau do loét dạ dày – tá tràng phổ biến nhất ở độ tuổi từ 30 đến 50 nhưng có thể xảy ra ở thanh thiếu niên và hiếm khi ở trẻ nhỏ. Bệnh này phổ biến ở nam giới hơn nhiều so với nữ giới. Tuy nhiên, chẩn đoán này không nên bị bỏ qua hoàn toàn ở phụ nữ vì một tỷ lệ đáng kể thủng ổ loét dạ dày – tá tràng ở phụ nữ có thể là do các bác sĩ không xem xét đến bệnh loét dạ dày – tá tràng trong chẩn đoán. Mặc dù chỉ có 15% bệnh nhân có triệu chứng loét trên 60 tuổi, nhưng 80% trường hợp tử vong do loét xảy ra ở nhóm này, vì bệnh loét ở bệnh nhân lớn tuổi có xu hướng diễn tiến ác tính hơn.

Tắc ruột cấp xảy ra ở mọi lứa tuổi. Ở người lớn tuổi, tắc ruột thường do thoát vị nghẹt hoặc ung thư. Tuy nhiên, ở bất kỳ bệnh nhân nào bị đau bụng dữ dội và có tiền sử phẫu thuật bụng, dính ruột là nguyên nhân tắc ruột có khả năng cao nhất.

Viêm tụy xảy ra thường xuyên nhất ở bệnh nhân nghiện rượu và bệnh nhân bị sỏi mật. Xoắn đại tràng sigma phổ biến hơn ở nam giới, bệnh nhân suy giảm nhận thức, và bệnh nhân mắc bệnh Parkinson; xoắn manh tràng phổ biến hơn ở nữ giới. Tắc ruột do sỏi mật gây tắc ruột non thường xuyên hơn ở người lớn tuổi và ở phụ nữ. Viêm hạch mạc treo phổ biến hơn ở trẻ em. Viêm thực quản do loét phổ biến hơn ở bệnh nhân béo phì. Tỷ lệ mắc viêm túi thừa tăng theo tuổi; rối loạn này phổ biến hơn sau tuổi 60.